80/2022
Revisi ke : I
Berlaku Tgl : 1 Februari 2022
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas mencuci tangan?
2 Apakah petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik (no bact /
exp / vvm) ?
3 Apakah petugas menutup vaksin dengan menggunakan Pinset?
4 Apakah petugas melarutkan dengan cairan pelarut campak yang
sudah ada (5 cc) ?
5 Apakah petugas memastikan umur anak tepat untuk di imunisasi
campak (9 – 12 Bulan) ?
6 Apakah petugas mengambil 0,5 cc vaksin campak yang telah
dilarutkan tadi?
7 Apakah petugas mebersihkan lengan kiri bagian atas anak
dengan kapas yang telah di basahi air bersih?
8 Apakah petugas menyuntikan secara sub (sc) ?
9 Apakah petugas merapikan alat?
10 Apakah petugas mencuci tangan?
JUMLAH
Compliance rate :..............................................................%
Kediri,................................
Auditie Pelaksana/Auditor
(......................................) (........................................)