PENGKAJIAN AWAL KLINIS

:UKP/SOP.40.9/
No. 427.67.22/
Dokumen 2022

SOP No. Revisi :1

Tanggal : 10 Januari
Terbit 2022
Halaman : 1/2
UPT dr.Imannurdin Abdillah
PUSKESMAS 19811021 201001 1 013
GUCIALIT

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah suatu proses sistematis awal

yang dilakukan secara paripurna untuk menilai dan
mengumpulkan data klinis pasien melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemerisaan penunjang, dan kajian sosial
hingga dapat memenuhi kebutuhan/ harapan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pengkajian awal
klinis di pelayanan Puskesmas Gucialit
3. Kebijakan • SK Kepala Puskesmas Gucialit No.
445/2375/427.67.22/2021 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi • Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no.43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
• Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktek
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
5. Alat/ 1. Alat :
Bahan a. Tensi meter
b. Jam
c. Termometer
d. ATK
2. Bahan :
a. Rekam medis
b. Resep
c. Obat
d. Surat Rujukan
e. Kartu berobat
6. Langkah- 1. Petugas mencocokkan identitas pasien.
langkah 2. Petugas menanyakan Keluhan Utama.
3. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang
(RPS).
4. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD).
5. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga
(RPK).
6. Petugas menanyakan riwayat alergi.
7. Petugas melakukan pengkajian sosial.
8. Petugas mencuci tangan.
9. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
10. Petugas mencuci tangan.
11. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan.
12. Petugas melakukan konsultasi ke dokter bila
diperlukan.
13. Dokter menegakkan diagnosis.

2/2
7. Bagan Alir
Petugas mencocokkan identitas pasien

Petugas menanyakan Keluhan Utama

Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga (RPK

Petugas menanyakan riwayat alergi

Petugas melakukan pengkajian sosial

Petugas mencuci tangan

Petugas melakukan pemeriksaan fisik

Petugas mencuci tangan

Petugas melakukan pemeriksaan

penunjang bila diperlukan

Petugas melakukan konsultasi ke

dokter bila diperlukan

Dokter menegakkan diagnosis

8. Hal-hal Pengkajian awal dilakukan untuk semua pasien

yang perlu
di
perhatikan

3/2
9. Unit 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
terkait 2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang KIA-KB dan Imunisasi
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Puskesmas Pembantu
6. Ponkesdes
10. Dokumen • Rekam Medis
terkait • Resep
• Rujukan internal
• Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

4/2
11. Rekaman
Historis No Yang Perubahan Diberlakukan
. diubah Tgl

1 No SOP/UKP/005/2017 10 Januari
jadi
dokumen 2022
UKP/SOP.40.9/427.67.
22/2022
2 No revisi Lama 0 10 Januari
Baru 1
2022

3 Tanggal 6 Juni 2017 jadi 10 10 Januari

terbit Januari 2022 2022

4 Nama dr Ima Rifiyanti jadi dr 10 Januari

kepala Imannurdin Abdillah 2022
puskesmas

5 Kebijakan • SK Kepala Puskesmas 10 Januari

Gucialit No. 2022
445/23/427.55.22/2
017 tentang
Pelayanan Klinis
Jadi
• SK Kepala Puskesmas
Gucialit No.
445/2375/427.67.22
/2021 tentang
Pelayanan Klinis

5/2
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Kode : UKP/DT.40.9/427.67.22/2022
Terbitan :1
Daftar No.Revisi :1
UPT Tilik Tanggal Mulai
: 10 Januari 2022
PUSKESMAS Berlaku
GUCIALIT Halaman : 1/2

Unit : ……………………………………………………………………
NamaPetugas : ……………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan: ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien?
2 Apakah Petugas menanyakan Keluhan Utama?
3 Apakah Petugas menanyakan Riwayat Penyakit
Sekarang (RPS)?
4 Apakah Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu
(RPD)?
5 Apakah Petugas menanyakan Riwayat Penyakit
Keluarga (RPK)?
6 Apakah Petugas menanyakan riwayat alergi?
7 Apakah Petugas melakukan pengkajian social?
8 Apakah Petugas mencuci tangan?
9 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
10 Apakah Petugas mencuci tangan?
11 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang
bila diperlukan?
12 Apakah Petugas melakukan konsultasi ke dokter bila
diperlukan?
13 Apakah Dokter menegakkan diagnosis?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

6/2
 ………………………………..,…………..

Auditee Auditor

-------------------------------------------- -------------------------------------------
NIP……………………………… NIP………………………………

7/2