REKAM MEDIK

NO. DOKUMEN

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR OPERASIONAL

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

NO. REVISI

HALAMAN

0/0

1/2

Ditetapkan
Direktur RSU.FULL BETHESDA

Dr. I Wayan Aryawan, MM

Rekam medik adalah suatu kegiatan yang berurutan
mengenai dokument medik pasien yang menyangkut antara
lain identitas pasien, riwayat penyakit, perjalanan penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnose, terapi
dan sebagainya.
1. Tesedianya catatan medis pasien secara lengkap
2. Tersimpannya rekam medis secara baik, benar dan aman.
1. Rekam medik sebagai dokumen penting pasien, harus
terisi lengkap dan benar.
2. Rekam medik merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari pelayanan medis, oleh karenanya setiap pasien wajib
memiliki Rekam Medik.
3. Rekam medik berisi data keadaan pasien yang harus
dijaga kerahasiaan dan keamanannya.
1. Pasien yang akan mendapatkan pemeriksaan dan
tindakan medis harus dibuatkan rekam mediknya dan
setiap pasien mendapatkan kartu berobat yang
mencantumkan no RM.
2. Rekam medik dibuat dibagian pendaftaran kemudian
dibawa petugas ketempat pelayanan pasien.
3. Data umum seperti identitas, status keluarga dan lainnya
diisi oleh petugas dibagian pendaftaran secara lengkap,
jelas dan benar.
4. Data tentang penyakit diisi oleh dokter yang memeriksa
atau merawat pasien, secara lengkap, benar dan
berkesinambungan.

REKAM MEDIK
NO. DOKUMEN

Prosedur

Unit Terkait

NO. REVISI

HALAMAN

0/0
2/2
5. Data keperawatan, laboraturiun dan Rontgen diisi oleh
perawat yang menangani pasien, secara lengkap, benar
dan berkesinambungan.
6. Resume penyakit diisi oleh dokter yang merawat pasien
paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien pulang.
7. Rekam medik disimpan secara baik, benar dan aman oleh
petugas rekam medik.
1.
2.
3.
4.
5.

Unit. Rawat Inap

Unit. Rawat Jalan
Unit Gawat Darurat
Unit. Rekam Medik
SMF-SMF terkait

FORMULIR KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN

(FKPK)
NO. DOKUMEN

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Tujuan
2.
1.
2.
3.
1.

Prosedur

HALAMAN

0/0

1/2

Ditetapkan
Direktur RSU.FULL BETHESDA

Dr. I Wayan Aryawan, MM

FKPK adalah formulir keterangan penyebab kematian yang
digunakan oleh RSU.FULL BETHESDA untuk mencatat dan
melaporkan kejadian kematian dan penyebab kematian menurut
International Classification of Disease-10 (ICD-10).
1.

Kebijakan

NO. REVISI

Tesedianya catatan medis pasien tentang penyebab kematian

secara benar
Untuk Standarisasi pengelompokan dan pengkodean dalam
sistem pencatatan dan pelaporan.
Formulir Keterangan Penyebab Kematian sebagai dokumen
penting harus terisi lengkap dan benar.
FKPK diisi oleh dokter yang merawat atau dokter jaga yang
menangani pasien tersebut sepengetahuan dokter yang merawat
FKPK harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya.

Apabila ada pasien meninggal maka perawat mengambil form

FKPK di UGD.
2. Dokter mengisi form FKPK untuk lembar pertama yang
berwarna putih :
a. Apabila Death On Arrival (DOA) maka diisi sampai
Keterangan khusus kasus kematian di Rumah atau lainnya
(DOA)
b. Apabila karena penyakit/gangguan maka formulir diisi
lengkap sampai pada penyebab kematian
c. Lembar pertama diserahkan kepada keluarga pasien sesuai
dengan urutan kekerabatanya
3. Untuk lembar kedua adalah copyan lembar pertama dan
menjadi arsip rekam medis.

FORMULIR KETERANGAN PENYEBAB

KEMATIAN(FKPK)
NO. DOKUMEN

Prosedur

Unit Terkait

NO. REVISI

HALAMAN

0/0

2/2

4. Untuk lembar ketiga sampai keempat maka diisi

penyebab kematian berdasarkan ICD-10, dimana untuk
kematian Umur 7 hari ditulis sebagai berikut :
a. Penyebab Langsung adalah penyakit yang secara
langsung menyebabkan kematian.
b.
Penyebab Antara adalah penyakit yang
menyebabkan atau mengakibatkan terjadinya
penyakit yang disebutkan pada 4a.
c. Penyebab Dasar adalah penyakit yang merupakan
awal dimulainya perjalanan penyakit menuju
kematian atau keadaan kecelakaan/kekerasan yang
menyebabkan cedera dan berakhir kematian
d. Contoh : Penyebab kematian langsung adalah
cedera kepala, penyebab antara adalah fraktur femur
, sedang penyebab kematian dasar adalah
kecelakaan lalu lintas.
5. Untuk Kematian umur 0-6 hari,termasuk lahir mati dan
kematian janin umur 22 minggu maka penyebab
kematiannya diisi sebagai berikut : Penyebab Utama
Bayi, Penyebab Lain Bayi, Penyebab Utama Ibu,
Penyebab Lain Ibu.
6. Yang tidak bisa dijadikan sebagai Penyebab Dasar
Kematian adalah: Hipertensi saja, Hipotensi, Gagal
Organ Vital, Henti Organ Vital, Senilitas,
Aterosklerosis, Diabetes Mellitus saja, Asfiksia, BBLR,
Cedera saja.
7. Setelah selesai diisi maka semua form FKPK tersebut
dimasukan kedalam catatan medis pasien
1. SMF-SMF
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rekam Medik
4. Unit Gawat Darurat

PENGISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS

NO. DOKUMEN

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NO. REVISI

HALAMAN

0/0

Ditetapkan
Direktur RSU.FULL BETHESDA

Juni 2015

Pengertian
Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Dr. Antonius Simangunsong, SpD

Pengisian Resume Medis pasien IKS adalah suatu pengisian
form resume medis yang diperlukan oleh pihak
asuransi/instansi pada pasien-pasien kerja sama.
1. Terisinya resume medis yang diperlukan pasien
pasien IKS
2. Terselenggaranya pembayaran/klaim pasien dengan
lancar.
1. Resume medis diisi oleh dokter yang merawat.
2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan
mengisi resume medis, maka bisa dilimpahkan ke
staf dokter di RSU.FULL BETHESDA.
1. Pasien IKS yang memerlukan resume medis awal
atau resume medis akhir, apabila masih rawat inap
disampaikan oleh perawat kepada dokter yang
merawat.
2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan
mengisi resume medis tersebut sedangkan resume
medis harus segera dikirim, maka perawat membawa
form resume medis beserta lesnya ke staf dokter
RSU.FULL BETHESDA untuk diisi.
3. Apabila resume medis sudah terisi maka perawat
menghubungi bagian IKS untuk bisa segera
mengambil dan mengirimkan ke asuransi/instansi
terkait .

PENGISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS

NO. DOKUMEN

Prosedur

Unit Terkait

NO. REVISI

HALAMAN

0/0

2/2

4. Apabila pasien sudah pulang maka form resume

medis dan les disiapkan untuk diisi oleh staf dokter
RSU.FULL BETHESDA
5. Setelah resume medis terisi diambiloleh bagian
IKS/RM.
6. Pengisian resume medis yang sudah dilakukan, dicek
kembali oleh bagian IKS sebelum dikirim ke
asuransi/instansi terkait untuk keperluan klaim biaya
pasien

1. Unit Rekam Medik

2. Keperawatan
3. Staf Dokter

PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS

MEDIS/CATATAN MEDIS
NO. DOKUMEN

NO. REVISI

HALAMAN

0/0

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Ditetapkan
Direktur RSU.FULL BETHESDA

16 Juli 2015
Dr.Antonius Siamngunsong,
Sp.A,MHA,PhD

Pengertian

Tujuan

Pengisian Kelengkapan Berkas Medis/Catatan Medis adalah

suatu pengisian catatan medis pada les pasien oleh dokter
yang merawat untuk kelengkapan berkas medis pasien yang
pernah dirawat di RSU.FULL BETHESDA
1. Terisinya catatan medis secara lengkap dari setiap
pasien yang dirawat
2. Terselenggaranya sistem pencatatan dan pengarsipan
berkas rekam medis yang baik dan lengkap.
1.

Kebijakan

Prosedur

Catatan medis dari les pasien diisi oleh dokter yang

merawat.
2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan
mengisi catatan medis les pasien, maka bisa
dilimpahkan ke staf dokter ruangan di RSU.FULL
BETHESDA
1. Perawat memeriksa kelengkapan catatan medis di les
yang harus diisi oleh dokter yang merawat dari
pasien-pasien yang dirawat di RSU.FULL
BETHESDA Apabila ada catatan medis yang tidak
diisi oleh dokter yang merawat dan pasiennya masih
rawat inap maka perawat menyampaikan kepada
dokter pada saat visite untuk melengkapi catatan
medisnya.
2. Apabila dokter yang merawat tidak berkesempatan
mengisi catatan medis tersebut sedangkan pasien
yang dirawat sudah pulang , maka pada jam kerja
perawat membawa les tersebut ke staf dokter
ruangan RSU.FULL BETHESDA .

PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS

MEDIS/CATATAN MEDIS
NO. DOKUMEN

Prosedur

Unit Terkait

NO. REVISI

HALAMAN

0/0

2/2

1. Apabila Catatan medis les pasien tersebut harus diisi

dan dilengkapi segera diluar jam kerja, maka
pengisian kelengkapan catatan medis dilakukan oleh
dokter jaga.
2. Perawat segera mengembalikan ke Bagian Rekam
Medis les-les pasien yang sudah lengkap.
3. Kelengkapan les pasien dicek kembali oleh bagian
Rekam Medis sebelum dilakukan pengarsipan.
1.
2.
3.

Unit Rekam Medik

Keperawatan
Staf Dokter UGD

NOTULEN RAPAT
PEMBUATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS MEDIS/ CATATAN MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA
Hari / Tanggal
Jam
Tempat
Peserta Rapat

:
:
: Aula DIKLAT RSU.FULL BETHESDA
: 1.Ketua Panitia Rekam Medis
2. Direksi
3. Para dokter Spesialis
4. Ka. Unit Rawat Inap

PEMBAHAS

Dr.Indra Riris
(KetuaPanitia Rekam Medis)

Eva Manurung, Amk

(Ka.Rawat Inap)

URAIAN

Panitia Rekam Medis membuka rapat

Panitia Rekam Medis mengutarakan bahwa selama ini
banyak pasien pulang dengan berkas rekam medis tidak
terisi lengkap, untuk itu mohon masukan
dari temanteman pelaksana.

Selama ini kita sudah sering menyampaikan kepada dokter yang

merawat pasien agar melengkapi catatan medis yang memang
harus diisi oleh dokter, tetapi karena kesibukan dan terburu-buru
seringkali hal tersebut tidak bisa dikerjakan, sehingga kita sering
minta bantuan dokter jaga ruangan untuk mengisi dan
melengkapinya
a. Tidak menutup kemungkinan juga teman teman perawat
lupa atau kelewatan untuk menyampaikan ke dokternya
sehingga sering pasien sudah pulang dan ada catatan
medis yang harus diisi dokter menjadi tidak terisi

Dr.Irfan Sp.A
Dr.David Tambunan Sp.B

Bila dokter DPJP tidak membuat resume medis maka

pengisiannya dilimpahkan ke dokter ruangan dengan
pembagian jasa.

Pengisian resume medis bila melebihi waktu 2 x 24 jam

tetap harus dikembalikan ke rekam medis dengan catatan
saat pasien kontrol dokter DPJP wajib mengisi resume
medis.

Renti Pakpahan (Ketua

Panitia Rekam Medis)

Dari pembicaraan yang sudah dilakukan maka dapat disimpulkan

:
1. Dokter DPJP wajib mengisi resume medis dalam waktu
2x24 jam.
2. Perawat ruangan yang bertugas wajib mengingatkan
dokter untuk melengkapi catatan medis pasien setelah
pasien dinyatakan pulang.
3. Apabila dokter DPJP tdk membuat resume medis sesuai
ketetapan akan dikenakan sanksi berupa penahanan jasa
medis sebesar 50%.

NOTULEN
( Fitri )