PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya,sebanyak apapun harta yang
dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang
sehat, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan
kesehatan salah satunya adalah puskesmas.

Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan

kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan
secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya. Wilayah kerja puskesmas
meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. Dalam wilayah kerjanya puskesmas
tidak hanya berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan tetapi juga sebagai pengerak penyuluh
kesehatan masyarakat. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan
kinerja rekam medis yang baik.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Rekam medis juga merupakan data medis pasien tertulis yang dapat dipergunakan
sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat
dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi pedoman pelayanan rekam medis tentang tata
cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dengan baik serta didukung dengan
sumber daya manusia yaitu tenaga rekam medis yang profesional maka salah satu usaha dengan
memberikan program latihan kerja.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan Umum
Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk memenuhi kebutuhan data dan
informasi asuhan bagi petugas kesehatan dan pengelola sarana dalam rangka untuk kelengkapan
,keamanan dokumen dan keselamatan pasien di Puskesmas ABCD.

Tujuan Khusus
1. Mengetahui pembakuan kode klasifikasi diagnosis
2. Mengetahui akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab

pekerjaan
3. Mengetahui penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
 4. Mengetahui kelengkapan, ketepatan dan kerahasiaan rekam medis
5. Mengetahui masa retensi dan tata cara pemusnahan rekam medis

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas
penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada
rekam medis.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas ABCD ini adalah :
-Distribusi rekam medis
-Pengisian rekam medis
-Penyimpanan rekam medis
-Akses terhadap rekam medis
Pelaksanaan pengelolaan rekam medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana dan
prasarana dan tenaga yang tersedia.

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Pernmenkes RI No.269 Tahun 2008, Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di Puskesmas
ABCD adalah Rekam Medis tertulis melalui tulisan di lebar rekam medis dan Rekam Medis
elektronik yang tersimpan dalam smile dan pcare apabila BPJS.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia:

Petugas pengelola Rekam Medis Puskemas ABCD terdiri dari :

 Satu (1) orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas
(tenaga administrasi )
 Satu (1) orang penanggung jawab Pcare ( bagi pasien BPJS ) di Puskesmas
 Tiga (3) orang tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam
Medis (Tenaga Honorer)
Persyaratan Pendidikan tenaga pengelola Rekam Medis adalah D3 Rekam Medis.

B. Jadwal Kegiatan:

Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Jam buka loket pendaftaran:
-Senin s/d Kamis : Jam 07.30 WIB – 12.00 WIB
-Jumat : Jam 07.30 WIB – 10.00 WIB
-Sabtu : Jam 07.30 WIB – 10.30 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG Gambarkan

Denah ruangan:

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan Kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas ABCD sebagai

berikut :
1. Ruangan penyimpanan Rekam Medis
 Luas minimal 9 m2, sedangkan di Puskesmas ABCD 4 x 6 m2
 Ruang penyimanan rekam medis masih bergabung terpisah dengan unit loket

 pendaftaran .

 Kelengkapan sarana komputer,atk,meja kursi serta rak penyimpanan yang diatur

rapi untuk memudahkan akses dan pencarian Rekam Medis
2. Rekam Medis Puskesmas ABCD adalah berkas yang telah terisi data pasien
meliputi :
 Status pasien
 Lembar informed consent ( persetujuan atau penolakan tindakan medis )
 Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, foto dll )
3. Kelengkapan Rekam Medis
 Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer,
 Kartu kunjungan puskesmas
 Buku register kunjungan
 Lembar Status / Rekam Medis
 Map penyimpanan Rekam Medis sesuai urutan nomer

C. PENYELENGGARAAN

Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk
penataan dan penyimpanan Rekam Medis
Pengisian berkas rekam medis dimulai dari bagian penerimaan pasien unit rekam medik, di lembar
masuk yang berisi identitas penderita dan nomor rekam medis. Hal ini berlaku untuk pasien rawat
jalan, maupun gawat darurat. Kemudian selama pasien dirawat diruang rawat inap, lembaran-
lembaran rekam medis ditambah sesuai dengan kebutuhannya.

Setelah pasien keluar, maka berkas rekam harus diisi lengkap dan dikirim ke unit rekam
medis. Disini berkas rekam medis diolah untuk menjamin kelengkapan isinya. Kemudian diagnosa
penyakit diberi kode, tindakannya dan berkas rekam medis yang lengkap disimpan menurut nomor
untuk sewaktu-waktu berkas rekam medis dapat diambil kembali guna keperluan pasien maupun
penelitian lainnya
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Ketentuan Umum:
 Satu no indek rekam medis dipakai untuk satu pasien
 Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
 Rekam Medis dibuat secara tertulis dan secara elektronik
 Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis
adalah milik pasien
 Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan
sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
 Identifikasi pasien di Puskesmas ABCD menggunakan identitas/tanda pengenal diri berupa :
o kartu kunujungan puskesmas
o KTP/SIM atau identitas
o kartu JKN( askes,jamkesmas,bpjs dan kis)
 Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan
urutan atau sesuai dengan penomeran yang dicatat dalam Kartu
o Kunjungan Puskesmas yang diberikan kepada pasien
 Satu Kartu kunjungan mempunyai satu nomor Rekam Medis, diberi nomer
menggunakan angka misal : 1, 2, 3, dan seterusnya

C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :

1. Penomeran Rekam Medis

Cara penomeran selama ini menggunakan nomor untuk pasien baru penomerannya
melanjutkan nomor urut berikutnya misal 000001 untuk selanjutnya nomor urut penomeran.
Mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran atau Sistem Monitoring Imunisasi Logistik
secara Elektronik (SMILE)
2. Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di Puskesmas ABCD berisi data-data sebagai berikut :
a. Identitas pasien ( Nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat,pekerjaan,lulusan sekolah,agama dan suku ).nomor kartu JKN kalo ada
b. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan umur
pasien, kemudian diketik umurnya dalam SMILE sehingga muncul tanggal
i. lahir.
c. Kajian psikologis,sosial,spiritual dan biologis.
d. Tanggal pemeriksaan
e. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan utama dan riwayat

i. penyakit sekarang ( RPS ), serta riwayat penyakit dahulu (RPD).

f. Hasil pemeriksaan obyektif meliputi(TD,N,S,RR,TB,BB)pemeriksaan fisik sesuai

i. keluhan pasien.
g. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
h. Diagnosis penyakit dan kode ICDX
i. Pengobatan dan / atau tindakan medik.
j. Identitas dan tanda tangan / paraf dari dokter yang menangani.
k. Pelayananan lain yang telah diberikan kepada pasien(KIE dan rujukan internal).
l. Persetujuan / penolakan tindakan medik bila diperlukan.

3. Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalan Rekam Medis UPTD Puskesmas ABCD adalah
berdasarkan Kode Diagnostik ICD – X yang telah disusun dan disesuaikan dengan kemampuan
diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Masing-masing
poli telah memiliki daftar Kode ICD – X. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan
jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar.

4. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut :
 Rekam Medis ditulis dengan jelas
 Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan
koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret
tulisan yang salah kemudian diparaf.
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti ; yg (yang), tdk
(tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya. Penulisan
singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan lampiran pada
pedoman ini.
 5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

a. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan
peayanan yaitu:

1) Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas ,kajian pasien, tanggal kunjungan dan
poli yang dituju

2) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam Medis
segera setelah pelayanan dilaksanakan.

b. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.

c. Bila terjadi kesalahan pencatatan Rekam Medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apa pun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan
dan kemudian diberi paraf petugas yang bersangkutan.

d. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi Rekam Medis,tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi Rekam Medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis

6. Kelengkapan Rekam Medis

Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien antara lain, adalah :
 Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggug jawab pemberi
pelayanan.
 Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum diambil petugas penyimpanan Rekam
Medis yaitu dalam waktu 1 x 24 jam setelah pemberian pelayanan.
 Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)
 Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.
 Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
 Penulisan yang dibuat oleh dokter dan/ atau PPA yang memberikan asuhan
langsung
 Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

7. Akses Terhadap Rekam Medis

a. Rekam Medis hanya boleh disimpam dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis di
Puskesmas ABCD penyimpanan Rekam Medis ditempatkan di rak
khusus penyimpanan Rekam Medis menyatu dengan unit pendaftaran dan sudah ada
sekat dalam gedung yang sudah direnofasi.
b. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat petugas
melaksanakan pelayanan.
 c. Akses terhadap rak penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh
petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan
seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
d. Petugas penanggungjawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan ruang penyimpanan Rekam Medis
e. Akses terhadap Rekam Medis selaiin untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga
kesehatan mauupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data
atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis
harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-peraturan yang berlaku.
f. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebh lanjut dalam
Standar Operasional Prosedur ( SOP )

8. Kerahasiaan Rekam Medis

a. Dokter, dokter Gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas ABCD harus
melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
b. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas perrsetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai
dengan peraturan -perundangan yang berlaku

9. Keamanan Rekam Medis

a. Ruang penyimpanan Rekam Medis Puskesmas ABCD yang menyatu dengan ruang
loket dan pendaftaran dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi
tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis
b. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan
terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya
pencurian, kebakaran, banjir, dll.
10. Pemusnahan Rekam Medis
a. Rekam Medis disimpan di Puskesmas ABCD minimal selama 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
c. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggungjawab dalam pelaksanaan
pemusnahan Rekam Medis
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam
Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala
dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan yaitu:
 Alat pencatatan(kompter,atk) 2.KKP
 Buku register kunjungan/tanda tangan kunjungan pasien
 Lembar rekam medis
 Map famili folder.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan dengan cara melakukan identifikasi

terhadap potensi yang mungkin terjadi insiden keselamatan pasien yaitu :
1) Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
2) Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
3) Adanya kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
4) Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
5) Kemungkinan adanya sistem pentyimpanan yang tidak aman atau terdapat
gangguan
6) Hasil temuan audit internal dan auditor internal

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan diatas
maka dilakukan :
1) Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian identitas pasien
2) Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi
pasien dengan Rekam Medis
3) Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas ABCD

Untuk menjaga dan memonitor kelengkapan isi rekam medis dilakukan audit kelengkapan
rekam medis oleh tim mutu Puskesmas ABCD. Hasil audit kelengkapan rekam medis dilaporkan
kepada kepala Puskesmas diumpan balikkan kepada penanggungjawab UKP, pengelola rekam
medis, dan kepada dokter dan professional pemberi asuhan yang lain untuk dilakukan tindak
lanjut. Hasil audit juga dibahas dalam lokakarya mini, dan pertemuan tinjauan manajemen.

.
 BAB VII
KESELAMATAN
KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan

memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.Lingkungan
kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi, dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang
dimaksud adalah perabot penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.

Keselamatan kerja juga dilakukan dalam penulisan rekam medis dimana diperhatikan ketepatan
penulisan rekam medis untuk mencegah terjadi nya KTD, KTC, KPC dan KNC. Dapat menghindari
kesalahan petugas yang terjadi bisa dilakukan pengamanan dengan penulisan rekam medis yang tepat.
Apabila terjadi kesalahan petugas melaporkan kepada tim PMKP untuk mendapatkan tindak lanjut yang
tepat sehingga pasien dapat mendapat pelayanan yang prima.

Kesalahan yang terjadi di tulis pada buku bantu keselamatan pasien kemudian dilakukan
pelaporan kepada tim PMKP. Tim PMKP yang mendapat laporan melakukan investigasi dan melakukan
gradding pasien sehingga masalah yang terjadi bisa diselesaikan dengan baik serta dengan menjalin
kerjasama yang baik antar unit layanan.

Setiap hari rabu dilakukan penilaian tentang prosedur pendaftaran sesuai dengan checklist yang
ada apakah sudah sesuai atau belum. Dari penilaian itu didapatkan monitoring setiap bulannya sehingga
dapat disimpulkan evaluasi tiap tiga bulannya. Hasil evaluasi itulah dapat dijadikan acuan dalam tolok
ukur kepatuhan petugas dalam melakukan pelayanan sesuai prosedur yang ada.
 BAB VIII
PENGENDALIAN
MUTU

Pengendalian mutu rekam medis digunakan dengan du acara yaitu analisis kelengkapan isi rekam
medis dan ketepatan waktu pengembalian rekam medis yang sudah terisi lengkap.

a. Kelengkapan isi rekam medis.

Rekam medis yang lengkap memuat : (deskripsikan)…..
Kelengkapan isi rekam medis diukur dengan indikator kelengkapan isi rekam medis
(jelaskan numerator dan denominator)

b. Ketepatan waktu pengembalian rekam medis adalah…… (deskripsikan), diukur

dengan indikator (jelaskan numerator dan denomintator)
 BAB IX

PENUTUP

Demikian pedoman pelayanan rekam medis yang kami susun sebagai acuan petugas rekam
medis dalam melakukan kegiatan pelayanan rekam medis di Puskesmas ABCD sehingga dapat
terselenggara dengan baik dan diharapkan didukung oleh sumber daya manusia yang profesional.
Kedepannya diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan utamanya rekam medis di Puskesmas
ABCD.
Kami yakin panduan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang sifatnya
membangun sangat kami harapkan.