BAB I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Gitik meliputi
pelayanan kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem
pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan kebutuhan,
kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen
yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga
diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.

B. Tujuan
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan,
keamanan dokumen dan keselamatan pasien.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas
tentang cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan
akses terhadap rekam medis.

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi
dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan
pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada
rekam medis.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas
Gitik ini adalah:
1. Distribusi rekam medis
2. Pengisian Rekam Medis
3. Penyimpanan rekam medis
4. Akses terhadap rekam medis

Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah

pelayanan di dalam gedung Puskesmas Gitik dan jaringan Puskesmas
 Gitik yang meliputi Pustu, Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan
pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan
sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis
adalah .Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang
digunakan di puskesmas Gitik adalah rekam medis tertulis `

2|Pedoman Rekam Medik

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas Gitik terdiri dari:
1. 1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas
(tenaga administratif PNS, lulusan SMU)
2. 1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS) di Puskesmas
3. 1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran
dan Rekam Medis (Tenaga Honorer, Lulusan S1 Hukum )

B. Distribusi Ketenagaan
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam
Medis. Sehubungan dengan keterbatasan tenaga yang ada puskesmas
Gitik telah mengajukan permintaan tenaga D3 Rekam medis, maupun
Pelatihan bagi tenaga rekam medis.

C. Jadwal Kegiatan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari
sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana,
saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan
penyimpanan Rekam Medis.

3|Pedoman Rekam Medik

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
4m

Lemari RM 1 Lemari RM 1 Lemari RM 1

2m

MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Gitik
sebagai berikut:
1. Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
a. Luas minimal 9 m2, sedangkan di puskesmas Gitik 4x2 m, dan masih
terbuka bergabung dengan loket/unit pendafaran/
b. Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang
penyimpanan Rekam Medis, sedangkan di puskesmas .............tidak ada
sistim pendingin
c. Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk
memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis

2. Rekam Medis Puskesmas Gitik adalah berkas yang telah terisi data pasien
meliputi:
a. Status pasien (status poli umum, poli anak, poli gigi, status KIA, dll)
b. Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
c. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
d. Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis
dan pengobatan pasien

3. Kelengkapan Rekam Medis

a. Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
b. Kartu kunjungan berobat
c. Buku register kunjungan

4|Pedoman Rekam Medik

 d. Lembar Status/ Rekam Medis
e. Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan

C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari
sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam
pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam
Medis.

5|Pedoman Rekam Medik

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan umum :
1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam
Medis yang disimpan dalam satu map
2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
3. Rekam Medis dibuat secara tertulis
4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam
Medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien
5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan
sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
1. Identifikasi pasien di Puskesmas Gitik menggunakan identitas/tanda
pengenal diri berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan
Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam
Medis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang
dicatat dalam Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien
3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen,
pencatatan dan identitas pasien Puskesmas.

C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :
1. Pengkodeaan Penomoran Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan nomor urut / tahun pada
saat pasien berkunjung.
Contoh : A pasien x datang ke puskesmas Gitik sebaagai pasien baru,
maka penomorannya adalah 00001 – 00. Untuk selanjutnya
kedatangan mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran.
2. Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di Puskesmas Gitik berisi data-data sebagai berikut:

6|Pedoman Rekam Medik

 a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat
dan pekerjaan). Ditulis dengan menggunakan huruf besar
sehingga mudah terbaca
b. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir,
maka ditanyakan umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun
kedatangan pasien berobat di puskesmas Gitik dikurangi dengan
perkiraan umur pasien. Sehingga dicantumkan tahun lahir saja
c. Tanggal pemeriksaan
d. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama
dan riwayat penyakit sekarang (RPS).
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
f. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
g. Diagnosis penyakit.
h. Rencana penatalaksanaan.
i. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
j. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
l. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.

3. Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas
Gitik adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun
dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis
penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Tiap tiap masing
masing poli yaitu poli gigi, poli, poli umum, poli anak, poli KIA-KB,
UGD telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik
Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang
belum ada dalam daftar.

4. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Rekam Medis ditulis dengan jelas

7|Pedoman Rekam Medik

 b. Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan
koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara
mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf

Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan

seperti; yg (yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan
seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien
disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.

5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

a. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas
kesehatan yang melakukan pelayanan yaitu:
1) Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan
tanggal kunjungan
2) Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung,
mengisi Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
b. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam
Medis bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi
Rekam Medis.
c. Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan.
d. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis.

6. Kelengkapan Rekam medis

a. Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab
pemberi pelayanan
b. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada
petugas penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan

8|Pedoman Rekam Medik

 pasien observasi UGD harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam
setelah pemberian pelayanan.

7. Akses Terhadap Rekam Medis

a. Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan
Rekam Medis, di puskesmas Gitik.disimpan di dalam lemari
terkunci serta menyatu dengan unit pendaftaran dan belum ada
sekat, dikarenakan terbatasnya luas lahan
b. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya
dilakukan pada saat petugas melaksanakan pelayanan.
c. Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau
petugas lain atas sepengetahuan dan seijin petugas penanggung
jawab Rekam Medis.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab
terhadap keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
e. Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan,
baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang
berkepentingan terhadap data atau memiliki keperluan pengkajian
atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan
memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai
dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
f. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP).

8. Kerahasiaan Rekam Medis

a. Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas
Puskesmas Gitik harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan
Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang
berlaku.
b. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis
hanya dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas
indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan-perundangan
yang berlaku.

9|Pedoman Rekam Medik

 9. Keamanan Rekam Medis
a. Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas Gitik dilengkapi
dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab
petugas penanggung jawab Rekam Medis
b. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab
melakukan pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan
dan kerusakan Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran,
banjir, dll.

10. Pemusnahan Rekam Medis

a. Rekam Medis disimpan di Puskesmas Giitik minimal selama 5
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
b. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis
dimusnahkan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas dan
dimuat dalam berita acara pemusnahan.
c. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab
dalam pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.

10 | P e d o m a n R e k a m M e d i k
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib

memastikan logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan
perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan
segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

11 | P e d o m a n R e k a m M e d i k
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan

dengan cara melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin
terjadi yaitu :
1. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
2. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
3. Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau
pendistribusian Rekam Medis
4. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
5. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau
terdapat gangguan
6. Hasil temuan audit internal oleh auditor internal

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang

telah disebutkan diatas maka dilakukan :
1. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas
pasien
2. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi
pasien dengan Rekam Medis
3. Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Gitik

Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan

audit internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan
ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat
Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada
penanggung jawab Rekam Medis

12 | P e d o m a n R e k a m M e d i k
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis

dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman
dan aman serta fasilitas kerja yang aman. Lingkungan kerja yang
dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan
pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti
rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer
dan listrik.

13 | P e d o m a n R e k a m M e d i k
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan

Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Gitik .Sasaran
mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu
Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi
pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan
manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap
adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim
Mutu Puskesmas Gitik.

14 | P e d o m a n R e k a m M e d i k
 BAB VIII
PENUTUP

Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu

tolok ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu
pelayanan Puskesmas Gitik

15 | P e d o m a n R e k a m M e d i k
 Daftar Pustaka

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun

2008
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006
Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006

16 | P e d o m a n R e k a m M e d i k
LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
HT : Hipertensi
DM : Diabetes Melitus
CC : Common Cold
ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Akut
DA : Dermatitis Alergika
DKI : Dermatitis Kontak Iritant
DKA : Dermatitis Kontak Alergika
Asma : Asthma Bronchiale
Bapil : Batuk pilek
D : Dextra (Kanan)
S : Sinistra (Kiri)
OD : Occuli Dextra
OS : Occuli Sinistra
CKD : Chronic Kidney Diseases
GGK : Gagal Ginjal Kronik
GGA : Gagal Ginjal Akut
COPD : Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis

17 | P e d o m a n R e k a m M e d i k