RSU.

AL – ITTIHAD PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

BLITAR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

081/RM/V/2018 0 1/1

Ditetapkan oleh,
Direktur,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
(SPO) 02 Mei 2018 drg. Devi Faradilla Ainy
NIK. 17.03.2.0061
Pengertian Suatu program pengendalian mutu yang ada di bagian rekam medis.
Tujuan Tercapainya peningkatan mutu pelayanan rekam medis secara efektif dan efisien.
Semua Kegiatan di Unit Rekam Medis (URM) di Rumah Sakit Umum Al – Ittihad
Kebijakan Blitar dilaksanakan sesuai dengan SK Direktur Rumah Sakit Umum Al – Ittihad
Blitar Nomor 124/SK/RSUAI/V/2018 Tentang Kebijakan IRMIK.
1. Pelayanan rekam medis dipantau, dinilai secara terus menerus setiap 3
bulan dilakukan evaluasi dan dilakukan tindak lanjut.
2. Pengendalian mutu dibedakan menjadi 2 : kuantitatif dan kualitatif
3. Evaluasi dilakukan oleh Panitia Rekam Medis dan dilaporkan ke Komite
Medik
4. Komite Medik mengusulkan kepada Direktur dan ditindak lanjuti.
5. Direktur membuat surat persetujuan dan pengesahan / pemberlakuan.
6. Bagian rekam medis melaksanakan sesuai surat keputusan dari direktur.
7. Evaluasi pelayanan rekam medis meliputi :
a. Penyelenggaraan rekam medis
• Sistem pemberian nomor rekam medis sudah benar ?
- Satu pasien 1 (satu) nomor rekam medis
- Tidak ada nomor ganda ? atau 1 ( satu ) pasien mempunyai
2 ( dua ) nomor rekam medis
 Pencatatan rekam medis sudah lengkap, benar dan tepat
wakut ?
- Dalam hal ini yang bertanggungjawab mengisi rekam medis
adalh para tenaga kesehatan
Prosedur • Assembling sudah benar ?
- formulir per/ lembar sudah sesuai kebutuhan ?
 Pengadaan formulir lancar ?
 Penyimpanan sudah benar ?
- Tidak ada dokumen rekam medis yang hilang ?
- Tidak ada salah simpan ?
 Pengembalian dari ruangan sudah tepat waktu ?
 Kerahasian terjamin, tidak dibawa oleh yang tidak berhak ?
 Pelaporan tepat waktu dan benar ?
b. Isi dokumen rekam medis
 Pencatatan data sosial pasien lengkap dan benar ?
 Pencatatan data medis pasien lengkap, jelas, mudah terbaca?
 Mengunakan singkatan dan simbol yang telah disepakati.
 Penulisan diagnosa memakai pedoman ICD-X dan ICD 9CM?
c. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis
 Pengisian dokumen rekam medis sudah lengkap ?
 Pengembalian ke ruang perawatan untuk berkas rekam medis
yang tidak lengkap
1. Unit Rekam Medis
2. Panitia Rekam Medis
Unit Terkait
3. Komite Medis
4. Ruang Perawatan