REVIEW REKAM MEDIS

No. Berkas No. Revisi Halaman

00 1/3
2016

Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
10 Januari 2022 (dr. Nabil A. Samandari, MH.Kes)
Review Berkas rekam medis adalah penilaian berkas rekam medis
yang dikembalikan dari ruang perawatan ke Unit Rekam Medis apakah
PENGERTIAN
sudah terisi dengan lengkap, jelas dan benar oleh dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya.

Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menilai Berkas

TUJUAN rekam medis di Rumah Sakit Keluarga Kita.

SK Direktur RS Keluarga Kita Nomor 039/SK/RSKK/DIR/I/2022 tentang

KEBIJAKAN Pedoman Pelayanan Rekam Medis

PROSEDUR 1. Review Rekam Medis terbagi dua:

a. Open Review
Open Review adalah kajian kualitas isi berkas rekam medis
terhadap pasien yang masih medapatkan pelayanan di Rumah
Sakit Keluarga Kita
b. Close Review
Close Review adalah kajian kualitas isi berkas rekam medis
terhadap pasien yang sudah selesai mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit Keluarga Kita.

2. Petugas Rekam Medis memilih dari Berkas Rekam Medis Rawat

Inap yang sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis dari perawat
rawat inap dan pasien yang masih dirawat di Rumah Sakit Keluarga
Kita selama 1 bulan terakhir maksimum 3 hari sebelum rapat review:
a. Ambil Berkas Rekam Medis dengan DPJP berbeda-beda.
b. Jika DPJP banyak yang merawat, Berkas Rekam Medis yang
diambil adalah DPJP Utama.
c. DPJP yang merawat pasien < 5 per bulan dipilih 1 Berkas Rekam
Medis.
d. DPJP yang merawat pasien 5-10 per bulan dipilih 2 Berkas
Rekam Medis.
e. DPJP yang merawat pasien > 10 per bulan dipilih 3 Berkas
Rekam Medis.
3. Anggota Tim Komite Rekam Medis minimal yang hadir 4 orang dari
semua anggota Tim.

4. Berkas Rekam Medis yang terpilih dilakukan pengamatan

 REVIEW REKAM MEDIS

No. Berkas No. Revisi Halaman

00 2/3
2016

kualitasnya berdasarkan:
a. Kelengkapan Identitas Pasien
Identitas Pasien : Nama Pasien, Nomor Rekam Medis,
Tanggal lahir, Jenis Kelamin.
b. Kelengkapan Pelaporan Penting pada formulir rekam medis
yaitu:
- Formulir Asesmen Awal UGD
- Formulir Asesmen Awal Rawat Jalan
- Formulir Asesmen Awal Medis
- Formulir Asesmen Keperawatan/Kebidanan
- Formulir Asesmen Gizi
- Formulir General Consent
- Permohonan Rawat Inap
- Formulir Checklist Penerimaan Pasien Rawat Inap
- Formulir Checklist Pemulangan Pasien Rawat Inap
- Formulir Transfer
- Formulir Rencana Pelayanan Medis Oleh DPJP
- Formulir Pelaksanaan Keperawatan
- Formulir Daftar Pemberian Obat
- Formulir Pemberian Edukasi Pasien Terintegrasi
- Formulir Edukasi Gizi
- Formulir Informed Consent
- Formulir Laporan Operasi
- Formulir Laporan Anastesi
- Formulir Laporan Pemeriksaan Penunjang
- Resume Medis
c. Kelengkapan Autentifikasi
- Nama Dokter, Perawat/Bidan
- Tanda Tangan Dokter
- Tanggal dan Jam Penulisan Dokter
d. Kelengkapan Catatan yang baik.
- Tidak Ada Coretan
- Tidak ada Type-X
- Tidak ada Bagian yang Kosong
5. Petugas Rekam Medis memeriksa semua formulir Rekam Medis.
6. Semua berkas rekam medis yang kembali dari ruang rawat inap
dilakukan Analisa setiap hari oleh petugas rekam medis.
7. Petugas rekam medis memeriksa pencatatan yang tidak lengkap
dan yang tidak dapat dibaca.
8. Petugas mencatat singkatan yang tidak dibolehkan.
9. Setiap bulan analisa kuantitatif di rekap oleh petugas rekam medis
dan dilaporkan kepada Kepala Unit Rekam Medis.
10. Ka. Unit Rekam Medis kemudian memberikan laporan kepada
Manajer Medis dan Komite Mutu di Rumah Sakit Keluarga Kita.

UNIT TERKAIT 1. Unit Rekam Medis

2. Unit Medis
3. Unit UGD
 REVIEW REKAM MEDIS

No. Berkas No. Revisi Halaman

00 3/3
2016

4. Unit Rawat Jalan

5. Unit Rawat Inap
6. Unit Kebidanan
7. Unit Perinatologi dan NICU
8. Unit Kamar Bedah
9. Unit Penunjang Medis