PETUNJUK

PELAKSANAAN
PENGISIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

JL. SULATAN HASANUDIN NO. 63

TAMBUN SELATAN, BEKASI
TELP : ( 021 )
Fax. : ( 021 )

1
 DAFTAR ISI

Hal
Surat Keputusan Direktur Utama RS. Karya Medika II
Kata Pengantar ………………………………………………………………… 3
Daftar Isi ……………………………………………………………………….. 4
BAB I PENJELASAN UMUM
A. Pendahuluan………………………………………………… 6

2
3
 BAB I
PENJELASAN UMUM

A. PENDAHULUAN

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Mitra Medika Narom, salah satunya adalah
dengan meningkatkan mutu Berkas Rekam Medis melalui pencatatan angka, ketidak lengkapan berkas
rekam medis, karena hal tersebut berkaitan dengan pelayanna Rekam Medis di Rumah Sakit.

Peningkatan mutu pelayanan Rekam Medis dapat dinilai dari mutu berkas rekam medis itu sendiri, yaitu
melalui pengisian yang jelas, benar, lengakap dan tepat watu sesuai dengan pedoman dan peraturan
yang berlaku.

Untuk itu maka perlu dibentuk Tim Monitoring Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis yang akan
melaksanakan verifikasi atau penilaian berkas rekam medis serta Petunjuk Pelaksanaan Verifikasi yang
berisi petunjuk pengisian berkas rekam medis, petunjuk tersebut digunakan oleh petugas yang terkait
dalam menilai berkas rekam medis. Hasil penilaian digunakan sebagai indicator mutu berkas rekam
medis.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Mitra Medika Narom dengan meningkatkan mutu
berkas rekam medis melalui pengisian yang jelas, benar, lengkap dan tepat waktu.

2. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan mutu berkas rekam medis melalui pengisian yang jelas, benar, lengakap dan
tepat waktu sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2) Sebagai petunjuk pengisian berkas rekam medis bagi semua petugas yang terkait
3) Unutuk mencegah kesalahan pengisian dan ketidak mengertian petugas yang terkait.
4) Dengan pengisian berkas rekam medis yang jelas, benar dan tepat akan didapat data yang
akurat dan dapat dipertanggung jawabkan.
C. SASARAN
1. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Mitra Medika Narom
2. Meningkatkan mutu berkas rekam medis pasien.

4
 3. Meningkatakan mutu pelaporan melalui pencatatan data dan pengolahan data yang baik dan akurat
4. Meningkatkan mutu pendokumentasian data – data yang terkait dengan pelaynan kesehatan di
Rumah Sakit Mitra Medika Narom.

D. LANGKAH – LANGKAH
1. Membuat pedoman tetang pencatatan atau pengisian berkas rekam medis
2. Membuat prosedur tetap mengenai pengisian berkas medis baik di unit Rawat Jalan, Rawat Inap
maupun di Unit Gawat Darurat.
3. Membuat prosedur tetap tetap mengenai pengajuan perubahan formulir berkas rekam medis.
4. Perubahan formulir baru dibahas dalam rapat rutin Panitia Rekam Medis
5. Membuat format verifikasi / penilaian terhadap mutu berkas medis
6. Membuat evaluasi dari hasil penilaian mutu berkas rekam berkas rekam medis yang telah
dilaksankan oleh petugas rekam medis.
7. Memberikan laporan hasil evaluasi kepada Ketua Komite Medis melalui Ketua Panitia Rekam Medis.

E. METODOLOGI
1. Formulir Standar Berkas Rekam Medis
1) Masuk Darurat
Adalah formulir yang pasien yang datang langsung melalui Unit Gawat Darurat, khususnya
untuk pasien kecelakaan dan emergency.
2) Catatan Medis Poliklinik
Adalah formulir untuk untuk pasien yang datang berobat di unit rawat jalan sesuai poliklinik
yang di tuju.
3) Ringkasan Masuk dan Keluar
Adalah formulir rekam medis yang berisi identitas pasien serta tanggal masuk perawatan ,
diagnose masuk, diagnose keluar, cara keluar, keadaan keluar dan tanggal keluar dari rawat
inap.
4) Resume Medis
Berisi ringkasan penyakit ketika pasien masuk dan keluar serta obat yang telah diberikan
kepada pasien, diagnose utama, diagnosa sekunder, dan tindakan yang diberikan.
5) Resume Pasien Rawat Jalan
Berisi ringkasan penyakit / diagnosa, obat / tetapi yang telah diberikan serta tidak lanjut yang
kepada pasien rawat jalan.
6) Sebab Kematian
Berisi tetang penyakit yang menyebabkan kematian pada pasien serta komplikasinya
7) Surat Keterangan Kematian
Adalah surat keterangan yang dibuat untuk identitas pasien yang meninggal di ruang
perawatan dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat atau dokter ruangan, serta nomor

5
 dari surat kematian tersebut.
8) Pemeriksaan Awal Pasien Rawat Inap
Adalah formulir yang berisi pemeriksaan yang diberikan pertama kali ketika pasien dirawat
inap dari tanda-tanda vital, rencana tindkana yang akan diberikan, pengkajian fisik, riwayat
kesehatan masalah keperawatan..
9) Catatan Perjalanan Penyakit
Berisi tentang anamnese serta tindakan yang diberikan terhadap pasien selama di rawat inap
10) Lembar Konsultasi
Adalah lembar yang dibuat antar dokter dalam hal perawatan terhadap pasien.
11) Surat Permohonan Pindah
Adalah permohonan pasien untuk pindah dari dokter yang merawat saat ini kepada dokter
yang biasa merawatnya
12) Surat Pengantar Pasien ( rujukan )
Adalah surat yang dibuat jika pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain karena sesuatu hal.
13) Laporan Pembedahan
Adalah formulir yang berisi tentang keterangan perjalanan pembedahan terhadap pasien
14) Catatan Anestasi
Adalah formulir yang berisi tentang obat – obatan serta tindakan anestesi yang telah diberikan
terhadap pasien.
15) Observasi, Therapi dan Asuhan Keperawatan Pasien ICU
Adalah catatan keperawatan berupa tindakan yang diberikan kepada pasien selama di rawat
di ruang ICU / Intermediate.
16) Laporan Persalinan
Berisi tentang jalanya persalinan serta tindakan yang diberikan kepada pasien.
17) Identifikasi Bayi
Berisi tentang identitas bayi dan orangtuanya
18) Resume pasien Pindah Ruang Perawatan
Berisi tentang catatan kondisi pasien ketika akan dipindahkan dari ruang yang satu ke ruang
yang lain
19) Resume Pasien Pulang
Berisi tetang catatan kondisi pasien ketika akan keluar dari perawatan untuk pulang.
20) Rekapitulasi Monitoring
Berupa pembuatan grafik tentang kondisi dan terapi yang diberikan kepada pasien
21) Tambahan Pengkajian Pada Pasien Kebidanan
Berisi tentang tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap pasien ketika pasien masuk
ruang perawatan khusus untuk pasien kebidanan.
22) Tambahan Pengkajian Pada Pasien Anak
Berisi tentang tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien ketika pasien masuk

6
 ruang perawatan khusus untuk pasien anak.
23) Pengkajian Perawatan Perinatal
Berisi tentang catatan kondisi dan perkembangang bayi lahir / sakit selama di rawat di ruang
perinatal
24) Catatan Pre Operasi
Adalah catatan mengenai persiapan yang diberkan kepada pasien sebelum dilakukan operasi
25) Rencana Asuhan Kerawatan
Berisi tentang asuhan keperawatan yang diberikan selama pasien di rawat inap
26) Catatan Kegiatan Perawatan Pasien Dewasa & Anak
Berisi catatan mengenai kegiatan keperawatan yang diberikan kepada pasien dewasa dan
pasien anak
27) Catatan Kegiatan Perawatan & Perkembangan Pasien Dewasa & Anak
Berisi catatan mengenai kegiatan perawatan dan pemantauan terhadap perkembangan
kondisi pasien dewasa dan anak selama dirawat di ruang perawatan.
28) Catatan Kegiatan Perawatan Pasien Bayi
Berisi catatan mengenai kegiatan keperawatan yang di berikan kepada pasien bayi.
29) Keseimbangan Cairan
Berisi catatan tentang cairan yang masuk dan keluar pada pasien
30) Daftar Pembuatan dan Penerimaan Resep
Berupa catatan tentang obat yang diminta kepada bagian apotek dan telah diterima oleh
perawat di ruangan
31) Cattan klinik Umum
Berupa catatan pemakaian obat yang diberikan kepada pasien
32) Pemeriksaan Seri DHF
Adalah hasil pemeriksaan laboratorium demam berdarah dengue yang dilakukan terhadap
pasien
33) Permintaan Rawat Inap
Adalah keterangan yang berisi pernyataan pasien untuk dirawat inap
34) Penolakan Rawat Inap / Pulang Paksa
Adalah keterangan mengenai pernyataan pasien untuk menolak dirawat inap atau pulang
paksa
35) Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis
Adalah pernyataan pasien mengenai setuju atau menolak untuk dilakukan operasi atau
tindakan medis
36) Persetujuan / Penolakan Anestesi
Adalah pernyataan pasien mengenai setuju atau menolak untuk dilakukan anestesi atau
pembiusan

7
 2. Periode Laporan
Laporan hasil penilaian dan evaluasinya dilakukan setiap bulan dan diajukan dalam rapat Panitia
Rekam Medis, yang selanjutnya dilaporkan kepada Ketua Komite Medis Rumah Sakit Mitra Medika
Narom.
3. Distribusi Laporan
Hasil penialian ( Verifikasi ) yang telah disusun berupa data diberikan kepada :
a. Ketua Panitia Rekam Medis
b. Ketua Komite Medis Rumah Sakit Mitra Medika Narom.

F. PELAKSANAAN
Pelaksanaan pengisian dan penilaian berkas rekam medis dilakukan sesuai dengan peraturan yang telah
ditetapkan, yaitu :
1. Pengisian oleh dokter yang merawat dan perawat diisi diruang perawatan selama pasien dirawat di
Rumah Sakit. Diisi secara lengakp, benar dan jelas sesuai dengan pelayanan yang telah diberika
terhadap pasien.
2. Penilaian ( verifikasi ) terhadap pengisian berkas rekam medis dilakukan oleh petugas yang telah
ditetapkan dalam Tim Verifikasi di ruang rekam medis setelah berkas dikembalikan kepada petugas
rekam medis.

G. ANALISA DAN EVALUASI

1. Analisa :
a. Menguraikan secar terperinci hasil pelaksanaan penilaian ( verifikasi ) pada bulan dilakukannya
verifikasi
b. Sebagai pembanding hasil verifikasi pada bulan dilakukannya ferifikasi dengan hasil verifikasi
sebelumnya.
2. Evaluasi
a. Menilai sejauh mana pelaksanaan verifikasi dapat berjalan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
b. Menilai berkas rekam medis yang telah dilakukan verifikasi sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
c. Menilai berkas rekam medis yang tidak terisi dengan lengakp, jelas, benar dan tepat waktu.

H. PEMBIAYAAN
Semua pembiayaan yang berkaitan dengan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan verifikasi
dibebankan anggaran Rumah Sakit Mitra Medika Narom.

8
 BAB II
FORMULIR VERIFIKASI
PENJELASAN
Verifikasi bertujuan untuk menilai kelengkapan berkas rekam medis, baik dalam hal pengisian maupun
kelengkapan formulir yang harus ada dalam suatu berkas rekam medis. Mutu berkas rekam medis dapat
dikatakan baik jika pengisiannya sudah
lengkap, benar dan jelas oleh semua petugas yang terkait. Formulir verifikasi digunakan oleh Tim
Verifikasi sebagai media dalam hal penilaian berkas rekam medis.
Untuk setiap berkas rekam medis yang masuk ke bagian rekam medis harus jelas mulai tanggal
masuknya berkas sampai dengan tanggal berkas itu diperbaiki dan dikembalikan ke bagian rekam medis.
Semua keterangan tentang pasien pada formulir verifikasi seperti : nama pasien,nomor rekam medis,
tanggal rawat, kelas / ruangan, diagnosa dan tindakan yang telah diberikan terhadap pasien harus
tertulis dengan lengkap dan jelas.
Nama dan paraf petugas yang melakukan verifikasi harus dicantumkan dengan jelas dan lengkap. Jenis
formulir yang tercantum dalam formulir verifikasi dapat ditambahkan pada kolom yang kosong jika
terdapat formulir yang belum tercantum
dalam daftar tersebut.

A. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Tulislah tanggal ketika berkas rekam medis diterima oleh petugas rekam medis

2. Tulis tanggal verifikasi yang dilakukan oleh petugas verifikasi.

3. Nama pasien diisi dengan jelas dan lengkap.

4. Nomor rekam medis diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang dimiliki oleh pasien tersebut.
5. Tanggal rawat pasien diisi secara lengkap sejak tanggal masuk sampai dengan tanggal ketika pasien
tersebut pulang.
6. Kelas / ruang rawat diisi dengan kelas dan nama ruangan dimana pasien tersebut dirawat.
7. Isilah diagnosa sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan oleh dokter yang merawat pasien
tersebut.
8. Isilah tindakan sesuai dengan yang telah diberikan terhadap pasien.
9. Kolom ruang diisi oleh petugas yang berada di ruang perawatan. Untuk masing - masing jenis
formulir diberi tanda (V) jika formulir tersebut lengkap atau tidak lengkap. Penilaian bukan pada
pengisian berkas rekam medis tetapi dalam hal kelengkapan formulir.
10. Pada kolom Pengisian, diisi oleh petugas verifikasi yang berada di ruang rekam medis. Untuk masing
- masing formulir diberi tanda (V) jika formulir tersebut lengkap atau tidak lengkap dalam hal
pengisian berkas rekam medis
11. Isilah kolom keterangan dengan hal - hal yang perlu menjadi catatan baik dalam hal
kelengkapan formulir maupun kelengkapan pengisian berkas
rekam medis.
12. Untuk kolom yang kosong dapat dituliskan formulir yang belum tercantum dan tetap dilakukan
penilaian terhadap formulir tersebut.
13. Tulislah tanggal ketika berkas rekam medis tersebut diperbaiki karena kurang
lengkap dan tanggal ketika berkas itu kembali ke rekam medis.
14. Nama dan paraf petugas yang melakukan penilaian ( verifikasi ) harus terisi
9
 dengan jelas dan lengkap, baik petugas di ruang perawatan maupun petugas
dari tim verifikasi.

B. PETUNJUK PENGISIAN KETEPATAN PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Isi tanggal dikembalikannya berkas rekam medis ke ruang rekam medis pada kolom berkas
rekam medis diterima oleh petugas rekam medis.

2. Petugas rekam medis mengisi tanggal pengembalian pada buku catatan verifikasi.

3. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap bulannya.

C. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KEBENARAN PENGISIAN BERKAS REKAM

1. Nama pasien diisi dengan jelas dan benar

2. Tanggal rawat pasien diisi secara lengkap sejak tanggal masuk sampai dengan tanggal ketika
pasien tersebut pulang.
3. Nomor RM diisi dengan nomor rekam medis pasien tersebut.
4. Kelas / ruang rawat diisi dengan kelas dan nama ruangan dimana pasien tersebut
di rawat.
a. Kebenaran Resume Medis
1) Tulislah diagnosa awal sesuai dengan yang tertulis pada resume medis
pasien tersebut.
2) Tulislah diagnosa akhir sesuai dengan yang tertulis pada resume medis
pasien tersebut.
3) Tulislah tindak lanjut yang diberikan oleh dokter yang merawatnya.
4) Tulislah penilaian atas kebenaran / kedekatan antara diagnosa awal
dengan diagnosa akhir.
5) Isilah tanggal pemeriksaan dan cantumkan nama petugas dan tanda tangan.
6)
b. Kebenaran Resume Asuhan Keperawatan

1) ………………………………………………………………………..
2) ……………………………………………………………………….

10
 BAB III
PETUNJUK PENGISIAN

1. FORMULIR MASUK DARURAT ( RSMMN/F.IRM.3/Rev.01)

A. PENGERTIAN
Adalah formulir rekam medis yang digunakan untuk pasien yang datang langsung melalui Unit Gawat
Darurat dengan mengalami kecelakaan maupun . Formulir ini berbeda dengan formulir rekam medis
rawat jalan, karena penulisan identitas pasien lebih terperinci berikut dengan nama keluarga yang
dapat dihubungi serta terdapat gambar yang digunakan untuk mengetahui letak luka.

B. KEGUNAAN

1) Untuk dapat membedakan antara pasien yang datang dengan kecelakaan dan pasien dengan
penyakit biasa.

2) Data pasien dapat di tulis lebih terperinci berikut dengan nama keluarga dan kondisi pasien
ketika datang di Unit Gawat Darurat.

3) Dapat mengetahui letak atau posisi luka pada pasien jika sewaktu - waktu berkas rekam medis dipinjam
untuk keperluan rumah.sakit sesuai dengan ketentuan.

C. CARA PENGISIAN
PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB

1 Nama Diisi berdasarkan nama lengkap pasien dengan Pendaftaran

:
menggunakan huruf cetak
2 Tanggal dan jam : Diisi dengan tanggal dan jam ketika pasien datang di UGD Pendaftaran
masuk

3 Umur/Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika pasien Pendaftaran
tidak mengetahuinya rnaka cukup dengan menuliskan
umurnya.
4 Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien Pendaftaran

5 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien ketika masuk Pendaftaran
UGD saat itu.
6 Tanggal Masuk : Diisi dengan tanggal ketika pasien mengalami kecelakaan Pendaftaran
atau masuk ke UGD.

7 Tanggal & jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam ketika pasien dibawa Pendaftaran
ke RSKM.
8 Keluhan Utama : Diisi dengan keluhan utama & keluhan tambahan yang Dokter
menyebabkan pasien dibawa ke rumah sakit
9 Skala Triase : Diisi dengna kegawatan yang di alami oleh pasien Dokter
10 Pemeriksaan : : Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu Dokter
a. Air Way
b. Breathing
c. Circulation
d. Disability
e. Exposure
11 Asesmen gizi oleh : Diisi dengan melihat kondisi pasien apakah ada penyakit Perawat
perawatan yang menyertai
12 Glasgow Coma Scale : Dokter
(GCS)
11
 a. Eye : Internal 1 – 4 (sesuai dengan GCS)
b. MOtorik : Internal 1 – 6 (sesuai dengan GCS)
c. Verbal : Internal 1 – 5 (sesuai dengan GCS)
d. Pupil : Pilih salah satu isokor / Anisokor
e. Diameter : Tulis besar diameternya

13 KeadaanTiba Tanda : Dokter

Vital :
a. Tensi : Dalam satuan MM HG
b. Nadi : Jumlah denyut nadi permenit
c. Pernapasan : Jumlah pernapasan permenit
d. Suhu kesadaran : Dalam satuan O C
: Pilih salah satu sesuai dengan kesadaran pasien

14 Status Lokasi : Jenis luka, letak kelainan, ukuran luka. Dokter

15 Diagnosa : Tulis diagnosa kerja ketika pasien masik Rumah sakit atau Dokter
problem yang ada pada pasien saat itu
16 Penunjang Medik : Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, EKG, CT Scan dan Dokter
pemeriksa lain
17 pengobatan : Diisi sesuai dengan terapi yang diberikan Dokter

18 Tanda Tangan Dokter : Diisi dengan tanda tangan dokter dan nama jelas dokter Dokter

19 Gambar : Berilah tanda pada gambar luka yang terdapat pada pasien. Dokter

20 Dikonsulkan Kepada : Konsulkan kepada dokter Spesialis yang sesuai dengan Dokter
Dokter rujukan pasien

21 Jam : Tulis jam pada saat konsul Dokter

22 Dengan Intruksi : Tulis degan lengkap dan jelas intruksi dokter konsul. Dokter

23 Dirawat Diruang : Nama ruang perawatan dimana pasien akan dirawat. Dokter

24 Tanggal & Jam Masuk : Cukup jelas Dokter

Ruangan

25 Tanda Tangan Dokter : Tulis nama jelas dibawah tanda tangan dokter yang Dokter
Yg Mengonsul / memeriksa pasien.
Konsulen

12
 2. CATATAN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN (RSMMN/F.IRM.02/Rev.00)

A PENGERTIAN

Adalah formulir rekam medis yang digunakan untuk pasien yang datang ke Unit Rawat Jalan / Poliklinik.
Formulir sesuia keluhan dari pasien, dari pasien baru maupun pasien lama yang ingin control dan berobat kembali.

B KEGUNAAN

1) Sebagai pencatatan data/identitas pasien serta tindakan yang dilakukan di Unit

Rawat Jalan.
2) Untuk mengetahui tindakan maupun pengobatan sebelumnya yang di jalani pasien.
3) Untuk mengetahui kunjungan baru dan kunjungan lama di masing - masing
poliklinik yang dicatat dalam buku registrasi.

C CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

1 No. Rekam Medis : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien Petugas pendaftaran

2 Nama pasien : Diisi nama lengkap pasien dengan huruf cetak status Petugas pendaftaran
pasien ditulis setelah nama, missal :
( Ny . Hj .)

3 Alamat Lengkap : Diisi alamat tinggal pasien secara lengkap; baik RT , RW , Petugas pendaftaran
Rumah Desa & wilayah tempat pasien tinggal

5 Umur / Tanggal Lahir : Diisi dengan umur / tanggal , bulan dan tahun kelahiran Petugas pendaftaran
pasien , jika pasien tidak tahu maka cukup diisi dengan
umur saja.

5 Pekerjaan : Diisi dengan pekerjaan pasien pada saat ini. Petugas pendaftaran

6 Nama Ayah & Nama : Untuk pasien anak, diisi dengan nama ayah atau ibu dari Petugas pendaftaran
Ibu pasien tersebut

7 Tanggal / Jam : Diisi tanggal dan jam setiap kunjungan pasien Petugas pendaftaran

8 Anamnese – : Diisi berdasarkan hasil anamnese, pemeriksaan dan Dokter

Pemeriksaan – diagnose pasien saat itu.
Diagnose

9 Tindakan / Therapi : Diisi dengan tindakan dan therapy yang di Berikan oleh Dokter
dokter dan dibubuhi tanda tangan dokter yang memeriksa

3. RINGKASAN MASUK & KELUAR ( RSMMN/F.IRM.04/Rev.00 )

13
 A. PENGERTIAN
Adalah formulir rekam medis yang dipakai jika pasien akan di rawat inap, merupakan data
dan identitas pasien ketika masuk rawat inap.

B. KEGUNAAN
1. Untuk mengetahui identitas pasien yang akan dirawat inap serta tanggal masuk
dan tanggal keluar.
2. Untuk mengetahui penanggung jawab pasien yang akan dirawat inap, yaitu
perusahaan atau keluarganya., serta cara pembayarannya.
3. Untuk mengetahui kelas yang dipilih atau yang akan ditempati oleh pasien.
4. Untuk mengetahui spesialis yang akan menangani dan merawat pasien.
5. Untuk mengetahui diagnose awal pasien masuk dan diagnose pasien keluar.

C. CARA PENGISIAN
PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien dengan huruf cetak status Petugas Adm UGD
pasien ditulis setelah nama, misalnya :
( Ny . Hj. )

2 Tanggal Lahir : Diisi tanggal , bulan & tahun kelagiran pasien jika pasien Petugas Adm UGD
tidak tahu maka cukup diisi dengan umur saja

3 Pendidikan : Diisi pendidikan terakhir pasien. Petugas UGD

4 Pekerjaan : Diisi dengan pekerjaan pasien saat ini. Petugas UGD

5 Alamat Rumah : Diisi alamat lengkap dimana pasien tinggal. Petugas UGD

6 Alamat Lengkap : Diisi nama & alamat perusahaan tempat pasien bekerja Petugas UGD
Perusahaan saat ini

7 Status Perkawinan : Diisi dengan melingkari salah satu nomor pilihan sesuai Petugas UGD
dengan status perkawinan pasien

8 Nomor Rekam Medis : Diisi nomor rekam medis pasien sesuai dengan kotak yang Petugas UGD
telah disediakan

9 Jenis Kelamin : Diisi dengan melengkapi salah satu pilihan sesuai dengan Petugas UGD
jenis kelamin pasien

10 Agama : Diisi dengan agama yang dianut pasien. Petugas UGD

11 Peserta Asuransi : Diisi dengan nama asuransi yang menanggung pasien Petugas UGD
selama dirawat, jika tidak ada maka kosongkan.

12 Cara Penerimaan : Diisi dengan melingkari salah satu pilihan sesuai dengan Petugas UGD
cara penerimaan pasien.

13 Cara Masuk Dikirim : Diisi dengan melingkari salah satu pilihan sesuai dengan Petugas UGD
Oleh asal rujukan / pengirimnya.

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
14 Cara Pembayaran : Diisi dengan melingkari salah satu pilihan sesuai dengan Petugas UGD
cara pembayaran yang akan dilakukan oleh pasien.
14
15 Nama / Alamat : Diisi dengan alamat keluarga terdekat pasien yang akan Petugas UGD
Keluarga Terdekat dihubungi bila terjadi sesuatu terhadap pasien.

16 Bagian / Spesialis : Diisi dengan spesialis yang akan merawat pasien Petugas UGD

17 Ruang Rawat / Kelas : Diisi berdasarkan kondisi pasien atau ketentuan yang telah Perawat Ruangan
ditetapkan jika pasien peserta asuransi atau ditanggung
oleh perusahaan.

18 Tanggal Masuk : Diisi berdasarkan tanggal pasien datang dan masuk ruang Perawat Ruangan
perawatan sesuai dengan kolom

19 Tanggal Keluar : Diisi berdasarkan tanggal pasien pulang atau keluar rumah Perawat Ruangan
sakit sesuai dengan kolomnya.

20 Diagnosis Masuk : Diisi dengan diagnosa ketika pasien datang dan masuk ke Dokter
ruang perawatan.
21 Lama Dirawat : Diisi dengan jumlah hari selama pasien dirawat di ruang Perawat Ruangan
perawatan.

22 Diagnosa Akhir & : Diisi diagnosis utama selama pasien dirawat Dokter
Kode
-Diagnosis Utama : Diisi berdasarkan diagnosis utama yang di tegakkan oleh
dokter.
-Komplikasi : Diisi dengan komplikasi yang menyertai diagnosis utama
yang ditemukan selama pasien di rawat.
30 Imunisasi yang : Diisi dengan nama imunisasi yang diperoleh pasien selama Perawat Ruangan
Doper Selama Di dirawat.
Rawat
31 Tranfusi Darah : Diisi sesuai dengan jenis darah yang didapat Perawat Ruangan

32 Keadaan Keluar : Diisi sesuai dengan kondisi pasien ketika keluar Dokter
( pulang ) dari rumah sakit.

33 Cara Keluar : Diisi sesuai dengan cara keluar pasien daru rumah sakit. Perawat Ruangan

34 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter yang merawat selama pasien Dokter
dirawat di RS. Karya Medika II.

35 Tanda Tangan : Diisi dengan tanda tangan dokter yang merawat pasien. Dokter

4. RESUME MEDIS ( RM.RSKM.4 )

15
A. PENGERTIAN
Adalah ringkasan mengenai diagnosa penyakit pasien yang ditemukan pada saat masuk dan pada saat pasien
keluar dari rumah sakit, serta tindakan dan obat - obatan (terapi) yang telah diberikan kepada pasien selama di
rawat.

B. KEGUNAAN :
1. Untuk mendapatkan informasi mengenai diagnosa, tindakan, therapy serta
kondisi / keadaan ketika pasien keluar dari rumah sakit.
2. Menjaga kerapian dalam hal pencatatan dan pendokumentasi pada berkas rekam medis.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama pasien : Diisi sesuai nama pasien dengan menggunakan huruf cetak Perawat Ruangan

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan Perawat Ruangan
( jika pasien anak ).

3 Jenis Kelamin : Cukup jelas Perawat Ruangan

4 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien Perawat Ruangan

5 Alamat : Diisi alamat tempat tinggal pasien secara lengkap; baik Perawat Ruangan
RT /RW, Desa serta Wilayah.

6 Dokter yang Merawat : Diisi sesuai dengan nama dokter yang merwat Perawat Ruangan
( Owner) selama pasien dirawat.

7 Tanggal Masuk : Diisi dengan tanggal pasien masuk & dirawat Perawat Ruangan

8 Tanggal Keluar : Diisi dengan tanggal pasien keluar / pulang Perawat Ruangan

9 Diagnosa Waktu : Diisi sesuai dengan diagnosa sewaktu pasien rumah sakit. Dokter
Masuk Dirawat
10 Diagnosa Pasca : Diisi dengan diagnosa akhir pasien Dokter
Rawat

11 OPERASI : Diisi jika dilakukan tindakan / operasi pada pasien serta Dokter
jenis operasinya

12 Ringkasan Riwayat & : Diisi Anamnesa singkat dan hasil pemeriksa yang Dokter
Penemuan Fisik ditemukan, yang mendukung diagnosa, serta diisi juga obat
Penting Dan Obat – – obatan yang telah di ruang perawatan.
obatan yang telah
diberikan

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
13 Hasil – hasil : Diisi berdasarkan hasil laboratorium, Ro” dan hasil Dokter
Laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya yang mendukung
Rontgen & Konsultasi diagnosa. Diisi juga konsultasi penting lain, jika pasien
dikonsulkan

14 Perkembanagan : Diisi sesuai dengan perkembangan pasien selama dirawat, Dokter

Selama Perawatan serta komplikasi jika ada.
dengan komplikasi
( jika ada )
16
15 Keadaan Pasien : Lingkari salah satu pilihan sesuai dengan keadaan pasien Dokter
Waktu Pulang waktu pulang

16 Obat – obatan yang : Diisi sesuai dengan obat – obatan yang diberikan kepada Dokter
Diberikan pada saat pasien pada saat pulang.
pulang

17 Prognosa : Diisi dengan melingkari salah satu pilihan yang sesuai Dokter
dengan keadaan pasien pulang, serta diisi juga
prognosanya.

18 Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal pengisian resume medis ini. Dokter

19 Tanda Tangan Dokter : Diisi dengan tanda tangan dan nama dokter yang merawat Dokter
pasien.

17
 5. RESUME MEDIS PASIEN RAWAT JALAN ( RM. RSKM. 4a )

A. PENGERTIAN
Adalah ringkasan mengenai diagnosa penyakit pasien yang ditemukan pada selama berobat jalan serta
tindakan dan obat - obatan ( terapi ) yang telah diberikan kepada pasien tersebut.

B. KEGUNAAN :
1. Untuk mendapatkan informasi mengenai diagnosa, tindakan, therapy serta kondisi / keadaan
ketika pasien berobat di Rumah Sakit Karya Medika II

2. Menjaga kerapian dalam hal pencatatan dan pendokumentasi pada berkas

18
rekam medis.
C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 No. Rekam Medis : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien Petugas RM

2 Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien Petugas RM

3 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien Petugas RM
4 Jenis kelamin : Pilih salah satu sesuai jenis kelamin pasien Petugas RM
5 Alamat : Diisi secara lengkap alamat pasien Petugas RM
6 No. : Diisi dengan nomor urut sesuai dengan ke kunjungan Petugas RM
pasien

7 Tanggal : Diisi dengan tanggal ketika pasien berobat sesuai dengan Dokter
permintaan resume.

8 Unit Pelayanan : Diisi dengan nama klinik ketika pasien berobat. Dokter

9 Diagnosa : Diisi dengan diagnosa yang ditegakan oleh pada tanggal Dokter
tersebut.

10 Penatalaksanaan : Diisi dengan tindakan dan terapi yang diberikan oleh dokter Dokter
pada saat itu.

11 Tindak lanjut : Diisi dengan tindak lanjut yang disarankan oleh dokter Dokter
kepada pasien tersebut.

12 Dokter : Diisi dengan nama dokter dan tanda tangan Dokter

19
 6. SEBAB KEMATIAN ( RM.RSKM.5 )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang digunakan untuk mencatat penyakit yang menyebabkan kematian pada pasien
atau penyakit yang menjadi lantaran timbulnya penyebab kematian tersebut.

B. KFGUNAAN
1. Untuk mendapatkan informasi mengenai penyakit yang menyebabkan kematian
pada pasien.
2. Sebagai data dasar bagi pengolahan data mengenai penyebab kematian dan
jumlah kasus kematian serupa.

C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

20
1 a. Penyakit atau : Diisi dengan penyakit atau keadaan yang langsung Dokter
keadaan yang langsung mengakibatkan kematian pada mengakibatkan kematian pada
mengakibatkan pasien tersebut serta disebabkan oleh / akibat apa
kematian

2 Lamanya : Diisi dengan lamanya mulai sakit hingga meniggal dari pasien Dokter
(kira – kira) mulai sakit tersebut
hingga meninggal.

3 b. Penyakit : Diisi dengan penyakit yang menjadi timbulnya sebab kematian Dokter
( bila ada ) yang tersebut
menjadi ……

4 c. : Diisi dengan penyakit tersebut dalam ruang disebabkan oleh Dokter

( akibat dari ) apa.

5 Penyakit lain yang : Diisi dengan penyakit lain penyebab kematian tersebut. Dokter
berarti dalam
mempengaruhi pula
kematian itu, tapi
………
6 Mati Karena Ruda : Lingkari salah satu pilhan yang sesuai Dokter
Paksa

7 Kelahiran Mati : Diisi dengan melingkari salah satu plihan yang sesuai dan coret Dokter
salah satu jawaban

8 Persalinan Kehamilan : Diisi dengan melingkari salah satu pilihan yang sesuai dan coret Dokter
salah satu jawaban

9 Operasi : Pilah salah satu jawaban dan jika dilakukan operasi maka tulis Dokter
jenis operasinya.

7. SURAT KETERANGAN MENINGGAL (RM.RSKM.5a)

A. PENGERTIAN
Merupakan surat keterangan untuk pasien yang meninggal di ruang perawatan, berisi nama ruangan,
nomor rekam medis, identitas pasien yang meninggal, tanggal masuk dan meninggal serta jam masuk
dan jam meninggal. Ditanda tangani oleh dokter yang merawat atau dokter ruangan. Surat ini diberikan
kepada keluarga pasien dan sebagai keterangan pengambilan jenasah.

B. KEGUNAAN
1) Sebagai surat keterangan pasien yang meninggal.
2) Sebagai data bagi Rumah Sakit Karya Medika II mengenai pasien yang meningggal
berupa identitas, tanggal, dan jam masuk dan meninggal.
3) Agar tercapai tertib administrasi mengenai pasien meninggal.
21
C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

1 Ruangan : Diisi sesuai dengan nama ruangan dimana pasien tersebut Dokter
meninggal.

2 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien yang meniggal tersebut Dokter

3 Nama : Diisi dengan nama pasien yang meninggal Dokter

4 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien. Dokter

5 Tempat Tanggal Lahir : Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir pasien, disesuaikan Dokter
dengan KTP.

6 Jenis Kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien Dokter

7 Alamat : Diisi alamat pasien sesuai dengan KTP Dokter

8 Tanggal Masuk : Diisi sesuai dengan tanggal ketika pasien tersbut masuk ke ruang Dokter
perawatan

9 Pukul : Diisi sesuai dengan jam masuknya pasien tersebut ke ruang Dokter
perawatan

10 Tanggal Meninggal : Diisi sesuai dengan tanggal ketika pasien tersebut meninggal. Dokter

11 Pukul : Diisi sesuai dengan jam ketka pasien tersebut meninggal. Dokter

12 Tanggal Pembuatan : Diisi sesuai dengan tanggal pembuatan surat kematian ini. Dokter

13 Nama Dokter : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter yang menangani Dokter
pasien ketika meninggal

8. SURAT KETERANGAN KEMATIAN (RM.RSKM.5b)

A. PENGERTIAN
Merupakan surat keterangan bagi pasien yang meninggal di ruang UGD atau pasien yang datang
dengan kondisi telah meninggal, berisi identitas pasien, hari, tanggal, dan jam meninggal. Surat ini di
berikan kepada keluarga pasien dan sebagai keterangan pengambilan jenazah.

B. KEGUNAAN
1) Sebagai surat keterangan bagi keluarga pasien yang meninggal.
2) Sebagai data bagi Rumah Sakit Karya Medika II mengenai pasien yang meningggal
berupa identitas, tanggal, dan jam masuk dan meninggal.
3) Agar tercapai tertib administrasi mengenai pasien meninggal.

22
C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

1 Nama : Diisi dengan nama pasien yang meninggal Dokter

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien ketika meninggal Dokter

3 Tempat tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir pasien, disuaikan Dokter
dengan KTP
4 Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien Dokter

5 Alamat : Diisi alamat pasien sesuai dengan KTP Dokter

6 Hari : Diisi dengan hari meninggalnya pasien Dokter

7 Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal ketika pasien tersebut meninggal Dokter

8 Pukul : Diisi sesuai dengan jam ketika pasien tersebut meninggal Dokter

9 Tanggal pembuatan : Diisi sesuai dengan tanggal pembuatan surat kematian ini Dokter

10 Nama dokter : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter yang bertugas Dokter

9. SURAT KETERANGAN 5UNTIK FORMALIN ( RM.RSKM.5c )

A. PENGERTIAN
Merupakan surat keterangan permohonan dan pelaksanaan suntik formalin bagi jenazah pasien yang meninggal,
berisi identitas keluarga pasien dan pasien yang meninggal, tanggal, hari dan jam pelaksanaan pemberian
formalin. Surat ini diberikan kepada keluarga pasien dan sebagai keterangan bagi keperluan lainnya.

B..KEGUNAAN
1. Sebagai surat keterangan bagi keluarga pasien yang meninggal.
2. Sebagai data bagi Rumah Sakit Karya Medika II mengenai pelaksaanaan kegiatan
pemulasaran jenazah.
3. Agar tercapai tertib administrasi dalam hal pemulasaran jenazah.

C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

1 Nomor Surat : Diisi sesuai dengan nomor urut surat keluar serta bulan dan Perawat
tanggal pemberian formalin

2 Nama Pemohon : Diisi nama keluarga pasien sesuai KTP Perawat

3 Umur / Jenis Kelamin : Diisi dengan umur keluarga pasien tersebut dan jenis kelamin Perawat
yang sesuai.

4 Pekerjaan : Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai dengan kartu identitas / KTP. Perawat

5 Alamat : Diisi alamat keluarga pasien tersebut sesuai dengan kartu Perawat
identitas / KTP.

6 Nama Jenazah : Diisi dengan nama pasien yang meninggal dan yang akan Perawat

23
 dilakukan suntik formalin.

7 Umur / Jenis Kelamin : Diisi dengan umur pasien ketika meniggal dan jenis kelaminnya. Perawat

8 Alamat : Diisi alamat lengkap pasien yang meninggal Perawat

9 Tanggal Permohonan : Diisi dengan tanggal permohonan dilakukan suntik formalin Perawat
terhadap jenazah tersebut

10 Pemohon : Diisi nama jelas pemohon dengan dibubuhi tanda tangan Keluarga pasien

11 Hari : Diisi dengan hari dilakukannya suntik formalin terhadap jenazah Perawat
tersebut.

12 Tanggal : Diisi tanggal dilakukannya suntik formalin Perawat

13 Jam : Diisi jam dilaksanakannya suntik formalin Perawat

14 Pelaksana : Diisi dengan nama jelas petugas yang telah melaksanakan suntik Petugas terkait
formalin dan dibubuhi dengan tanda tangan.

15 Dokter Jaga : Diisi dengan nama jelas dokter jaga UGD yang mengetahui Dokter
adanya kegiatan suntik fomalin terhadap jenazah tersebut.

10. PEMERIKSAAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ( RM.RSKM.6 )

A. PENGERTIAN
Adalah pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien ketika pertamam kali di konsulkan kepada
dokter spesialis yang akan merawatnya ketika pasien masuk ruang rawat inap.

B. KEGUNAAN
1. Pemeriksaan awal terhadap pasien dapat tercatat dengan baik.
2. Hasil pencatatan dapat dijadikan sebagai data dalam pengobatan selanjutnya
terhadap pasien.
3. Menjaga kerapian berkas rekam medis pasien dalam hal pencatatan

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien Perawat
2 Kelas : Diisi sesuai dengan kelas perawatan pasien Perawat
3 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien Perawat
4 No. Rekam Medis : Diisi dengan nonor rekam medis pasien tersebut Perawat
5 Ringkasan : Diisi dengan hasil penemuan pemeriksaan yang dilakukan Dokter
terhadap pasien secara singkat

6 Diagnosa Sementara : Diisi dengan diagnosa sesuai dengan pemeriksaan awal Dokter
pada pasien.

7 Diagnosa deferensial : Diisi dengan diagnosa yang lebih mengarah pada hasil Dokter
pemeriksaan selanjutnya.

8 Pengobatan : Diisi dengan pengobatan dan tindakan yang akan diberikan Dokter
pada pasien.

24
9 Rencana : Diisi dengan rencana pemeriksaan selanjutnya berdasarkan Dikter
Pemeriksaan hasil pemeriksaan awal

10 Tanda Tangan & : Diisi dengan tanda tangan dokter yang merawat serta nama Dokter
Nama Lengkap lengkapnya.

11. CATATAN PERJALANAN PENYAKIT ( RM. RSKM.7 )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir rekam medis yang memuat catatan pemeriksaan, tindakan yang dilakukan, dan terapi
yang diberikan serta perkembangan penyakit yang dialami selama pasien dirawat inap.

B. KEGUNAAN
1. Data hasit pemeriksaan dapat tercatat dengan baik dan berurut mulai pasien
masuk sampai dengan pulang.
2. Agar dokter mengetahui perkembangan penyakit dan dapat memberikan
pengobatan secara tepat.
3. Untuk menjaga kerapian berkas rekam rnedis dalam hal pencatatan.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien yang dirawat Perawat
2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien Perawat
3 Ruang : Diisi dengan tempat dimana pasien dirawat Perawat
4 No. Rekam Medis : Diisi sesuai Nomor Rekam Medis Pasien Perawat
5 Tanggal/Jam : Diisi dengan tanggal dan jam pemeriksaan Dokter
6 Perjalanan Penyakit : Diisi dengan perkembangan penyakit berdasarkan hasil Dokter
pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter

7 Instruksi Dokter & : Diisi dengan rencana tindakan atau terapi yang disarankan Dokter
Rencana Tindakan dokter terhadap pasien

8 Tanda Tangan Dokter : Diisi dengan nama dan tanda tangan dokter Dokter

25
 12. LEMBAR KONSULTASI ( RM.RSKM.7a )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir rekam medis yang digunakan untuk rnelakukan konsultasi antar satu dokter dengan
dokter yang lainnya dalam hal perawatan bersama terhadap seorang pasien.

B. KEGUNAAN
1. Dokter dapat menuliskan pertanyaan lebih terperinci pada dokter yang lain
sesuai dengan hasil pemeriksaan.
2. Hasil jawaban konsul dapat dijadikan acuan bagi dokter yang mengkonsul dalam
rnelakukan tindakan dan pengobatan yang tepat bagi pasien.

3. Menjaga kerapian berkas rekam medis dalam hal pencatatan.

C. CARAPENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Lengkap : Diisi dengan nama lengkap pasien Dokter

2 Umur : Diisi dengan umur pasien Dokter

3 Jenis Kelamin : Diisi dengan jenis kelamin pasien Dokter

4 Ruang/Kelas : Diisi dengan nama ruangan / kelas yang ditempati oleh Dokter
pasien

5 No. Rekam Medis : Diisi dengan Nomor Rekam Medis Pasien Dokter

6 Yth. SJ : Diisi oleh dokter yang merawat di tujukan kepada dokter Dokter
konsulen

7 Tanggal & Jam : Diisi oleh dokter waktu pemberian konsul Dokter

8 Diagnosa Kerja : Diisi diagnosa oleh dokter yang mengkonsul Dokter

Ikhtisar Klinik

9 Konsul Yang Diminta : Diisi oleh dokter mengenai konsulnya Dokter

10 Sifat Konsul : Pilih salah satu cito / tidak Dokter

26
11 Tanda Tangan : Ditanda tangani oleh dokter yang mengonsul Dokter

12 Jawaban Dokter
a. Penemuan : Diisi oleh dokter yang dikonsul mengenai penemuan
penyakit yang diderita pasien.
b. Diagnosa : Diisi oleh dokter yang dikonsul mengenai diagnosa baru
yang diderita pasien
c. Nasehat : Diisi oleh dokter yang dikonsul mengenai Hal – hal apa
saja yang harus dilakukan oleh dikter yang mengonsul.

13 Tanggal & Jam : Diisi oleh dokter waktu pemberian jawaban konsul. Dokter

14 Tanda Tangan : Ditanda tangani oleh dokter yang di konsul Dokter

27
 13. PERMOHONAN PINDAH DOKTER (RM.RSKM.7b )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat permintaan pasien pindah dari dokter
spesialis yang pertama menangani kepada dokter spesialis yang pernah merawat sebelumnya.

B. KEGUNAAN
1. Sebagai bukti bahwa permintaan pindah dokter dilakukan atas permintaan pasien itu sendiri
atau keluarganya

2. Agar fomulir permintaan pindah dokter oleh pasien dapat tercatat dan tersimpan dalam berkas
rekam medis dengan baik dan dapat dijadikan sebagai data jika sewaktu - waktu diperlukan.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama : Diisi dengan nama orangtua, keluarga, istri/suami pasien Perawat
atau pasien itu sendiri

2 Umur / Jenis Kelamin : Diisi umur dan jenis kelamin pemohon Perawat

3 No. KTP : Diisi dengan nomor KTP yang bersangkutan Perawat

4 Alamat : Diisi sesuai dengan alamat lengkap yang bersangkutan. Perawat

5 Pindah dokter Perawat

a. Dari Dokter : Diisi dengan nama dokter yang pertama kali menangani
pasien.
b. Ke Dokter : Diisi dengan nama dokter yang akan menangani pasien
untuk selanjutnya.

6 Dengan Alasan : Diisi dengan alasan pasien pindah ke dokter yang dipilihnya Perawat
tersebut.

7 Terhadap : Pilih salah satu sesuai dengan status pasien Perawat

8 Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien sesuai KTP Perawat

9 Umur / Jenis Kelamin : Diisi dengan umur & jenis kelamin pasien Perawat

10 Alamat : Diisi dengan alamat lengkap pasien sesuai dengan kartu Perawat
identitas / KTP

11 RUANGAN : Diisi dengan nama ruang dimana pasien tersebut dirawat. Perawat

12 Nomor Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien tersebut. Perawat

13 Tanggal Permohonan : Diisi dengan tanggal ketika surat permohonan ini dibuat Perawat

14 Pemohon : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas pemohon Perawat

14. SURAT PENGANTAR PASIEN ( RUJUKAN )

(RM.RSKM.7c)

28
 A. PENGERTIAN
Adalah sebagai surat pengantar bagi seorang pasien ketika akan dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi
atau spesialis yang tidak terdapat di RS. Karya Medika II

B. KEGUNAAN
1. Surat rujukan tersebut dapat dijadikan, acuan oleh rumah sakit yang dituju
dalam hal pemberian pengobatan selanjutnya terhadap pasien tersebut.
2. Menjaga kerapian berkas rekam medis dalam hal pencatatan dan
pendokumentasian.

C. CARA PENGISIAN
PENANGGUNG
No KETERANGAN
JAWAB
1 Sejawat Dokter : Diisi dengan nama spesialis yang akan dituju Dokter

2 Di : Diisi dengan alamat rumah sakit yang dituju Dokter

3 Nama : Diisi dengan nama pasien yang akan di rujuk Dokter

4 Umur : Diisi dengan umur pasien tersebut. Dokter

5 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien Dokter

6 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter spesialis yang merawat pasien Dokter
tersebut.

7 Bagian / Unit : Diisi dengan bagian / unit dimana dokter tersebut praktek Dokter

8 Anamnesis : Diisi dengan hasil anamnesis terhadap pasien tersebut. Dokter

9 Pemeriksaan Fisik : Diisi dengan hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan Dokter
terhadap pasien.

10 Pemeriksaan : Diisi dengan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan Dokter

Penunjang oleh pasien.

11 Diagnosa Kerja : Diisi dengan diagnosa yang ditegakkan pada pemeriksaan Dokter
awal terhadap pasien.

12 Diagnosa Deferensial : Diisi dengan diagnosa yang lebih mengarah pada hasil Dokter
pemeriksaan selanjutnya.

13 Terapi : Diisi dengan terapi / pengobatan yang telah diberikan Dokter

kepada pasien.

14 Tindakan : Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan terhadap Dokter

pasien.

15 Alasan Dirujuk : Diisi dengan alasan mengapa pasien tersebut dirujuk ke Dokter
rumah sakit lain.

16 Tanggal Rujukan : Diisi sesuai dengan tanggal pembuatan surat rujukan ini. Dokter

17 Dokter Pengirim : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter yang Dokter
merujuk pasien tersebut.

15. PENERIMAAN PASIEN TERLANTAR / TANPA IDENTITAS

(RM.RSKM.7d)

29
 A. PENGERTIAN
Adalah formulir berkas rekam medis yang harus diisi ketika menerima pasien terlantar atau tanpa identitas yang
datang melalui Unit Gawat Darurat (UGD), baik yang diantar oleh petugas Kepolisian, warga maupun petugas terkait
laiitnya.

B. KEGUNAAN
1. Agar pasien terlantar / tanpa identitas yang masuk ke RS. Karya Medika II dapat
tercatat melalui pengisian identitas / ciri - ciri pasien tersebut.
2. Untuk mengetahui jumlah pasien terlantar / tanpa identitas yang masuk ke RS. K arya
Medika II
3. Sebagai surat keterangan dari RS. Karya Medika II kepada pihak Kepolisian jika
sewaktu - waktu diperlukan untuk pencarian orang hilang.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama : Diisi sesuai dengan nama pengantar pasien sesuai dengan Petugas UGD
kartu identitas / KTP

2 Umur : Diisi dengan umur pengantar pasien sesuai dengan KTP. Petugas UGD

3 Jenis Kelamin : Pilih sesuai jenis kelamin pengantar pasien Petugas UGD

4 Pekerjaan : Diisi dengan pekerjaan dari pengantar pasien tersebut. Petugas UGD

5 Alamat : Diisi dengan alamat lengkap dari pengantar pasien tersebut Petugas UGD
sesuai dengan KTP.

6 Identitas / : Diisi dengan nama, perkiraan umur pasien, dan jenis Petugas UGD
Ciri –Ciri Pasien kelamin.

7 Ditemukan Pada : Diisi dengan hari, tanggal, jam & tempat ditemukannya Petugas UGD
pasien tersebut.

8 Keadaan Saat : Diisi sesuai dengan keadaan ketika pasien tersebut diantar Petugas UGD
Direrima Di RSKM ke RS. Karya Medika II

9 Tanggal : Diisi dengan tanggal pengisian formulir pasien terlantar Petugas UGD
tersebut.

10 Pengantar Pasien : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dari pengantar Petugas UGD
pasien terlantar tersebut.

11 Penerima Pasien : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas petugas RS. Petugas UGD
Karya Medika II yang menerima pertama kali pasien
telantar tersebut.

12 Dokter Jaga : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter jaga yang Dokter
menerima dan memeriksa pasien tersebut pertama kali.

16. LAPORAN PEMBEDAHAN ( RM.RSKM.8 )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir berkas rekam medis yang digunakan untuk mencatat kegiatan yang dilakukan selama
pembedahan terhadap seorang pasien di RS. Karya Medika II
30
 B. KEGUNAAN
1. Agar kegiatan pembedahan dapat tercatat dengan baik dan tersimpan dalam
berkas rekam medis sebagai suatu dokumen penting
2. Laporan pembedahan tersebut dapat dijadikan data dan dokumen jika sewaktu
- waktu diperlukan.
3. Menjaga kerapian berkas rekam medis dalam hal pencatatan.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Lengkap : Diisi dengan nama lengkap pasien Perawat

2 Ruang / Kelas : Diisi dengan nama ruangan / kelas yang ditempati oleh Perawat
pasien

3 No, Rekam Medis : Diisi dengan Nomor Rekam Medis Pasien Perawat

4 Dokter Ahli Bedah : Diisi nama dokter yang menangani pasien Dokter

5 Dokter Anestesi : Diisi dengan nama dokter anestesi yang menangani pasien. Dokter
6 Asisten : Diisi dengan nama asisten yang membantu kegiatan Dokter
pembedahan.

7 Diagnosa Pra Bedah : Diisi dengan diagnosa sebelum pembedahan Dokter

8 Diagnosa Pasca : Diisi dengan diagnosa setelah pembedahan Dokter

Bedah

9 Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukan pembedahan Dokter

Pembedahan

10 Lama Pembedahan : Diisi dengan lamanya waktu pembedahan Dokter

11 Tindakan : Diisi sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan dalam Dokter
Pembedahan pembedahan

12 Sifat Pembedahan : Pilih salah satu Dokter

13 Uraian Pembedahan : Diisi dengan uraian pejalanan pembedahan yang telah Dokter
dilaksanakan.
14 Jaringan ke Patologi : Pilih salah satu Dokter
Asal jaringan

15 Tanda Tangan Ahli : Diisi dan ditanda tangani oleh dokter ahli bedah Dokter
Bedah

7. FORMULIR CATATAN ANESTESI ( RM.RSKM.8a)

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi catatan tentang data pasien, tindakan yang diberikan kepada pasien serta
hal - hal yang perlu dicatat mulai dari awal operasi sampai dengan selesainya operasi

B. TUJUAN
1. Agar obat yang diberikan saat mulai pembiusan sampai dengan akhir operasi
dapat tercatat dengan baik.
2. Selang waktu antara pemberian obat pertama sampai terakhir dapat
tercatat.

31
3. Sebagai catatan tentang penyakit pasien sehingga perlu dilakukan operasi.
4. Sebagai catatan dan dokumentasi RS. Karya Medika II jika sewaktu - waktu
diperlukan.
5. Menjaga kerapian berkas rekam medis dalam hal pencatatan.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 No. Pasien : Diisi dengan nomor rekam medis pasien tersebut. Perawat

2 No. Registrasi : Diisi dengan nomor registrasi ketika pasien mendaftar di Perawat
UGD
3 Tanggal : Diisi dengan tanggal ketika dilakukan operasi. Perawat
4 Nama Pasien : Diisi dengan nama lengkap pasien Perawat
5 Umur & jenis Kelamin : Diisi sesuai umur pasien serta memberikan tanda check list
pada kolom jenis kelamin yang sesuai dengan jenis kelamin Perawat
pasien.
6 Alamat : Diisi sesuai dengan alamat pasien saat ini. Perawat
7 Ruangan : Diisi dengan nama ruangan dimana pasien dirawat Perawat

8 Spesialis Anestesio logi : Diisi dengan nama dokter yang melakukan anestesi dan Dokter anestesi
nama asistennya.

9 Operator & Asisten : Diisi dengan nama dokter yang melakukan operasi dan
nama asistennya.
10 Jenis Pembedahan : Diisi dengan nama tindakan yang dilakukan oleh operator.

11 Jenis Anestesi : Diisi dengan jenis anestesi yang dipilih saat itu.
12 Diagnosa prabedah : Diisi dengan jenis penyakit sehingga diperlukan tindakan Dokter Anestesi
operasi.
13 Diagnosa pasca bedah : Diisi dengan penyakit yang ditegakkan setelah dilakukan
tindakan operasi.

14 Lama Operasi : Diisi dengan

15 Lama anestesi : Diisi dengan
16 Keadaan pra bedah: : Diisi sesuai dengan hasil pengukuran dan hasil
a.TB (tinggi badan) laboratorium yang dilakukan terhadap pasien sebelum
b. BB (berat badan) tindakan operasi.
c. TD (tekanan drh)
d. N ( nadi )
e. Suhu
f. Hb (hemoglobin)
g. Ht ( hematokri t )
h. Gol. Darah
i. Rh ( rhesus )
j. Medika pra bedah

17 Status Fisik ASA : Artinya penilaian terhadap kondisi fisik atau jenis penyakit
penyerta yang diderita pasien yang akan dioperasi.

18 Teknik Anestesi : Adalah ukuran yang dipakai untuk teknik anestesi,

tergantung jenis operasi atau penyakit komplikasi yang
menyertai kasus operasi.

19 Jumlah Medikasi : Adalah jumlah pemberian obat yang diberikan selama

berlangsungnya operasi hingga selesai

32
20 Jumlah Cairan/Tranfusi : Adalah jumlah cairan / tranfusi yang diberikan kepada
pasien selama dilakukan operasi.

21 Premedikasi : Adalah tindakan untuk menenangkan pasien yang hendak Dokter Anestesi
dilakukan operasi dengan memberikan obat penenang.

22 Medikasi : Diisi dengan urutan pemberian obat kepada pasien yang

akan dilakukan narkose hingga penambahan jumlah obat,
bila diperlukan di tengah – tengah berlangsungnya operasi.

23 R – N – TD : Adalah suatu grafik tentang kondisi pasien selama operasi,

ditandai dengan titik dan dihubungkan hingga terbentuk
suatu garis panjang, seperti: N
( nadi ), R (temperature), TD (tekana darah)

24 Perdarahan : Diukur setelah selesai operasi untuk melihat jumlah

perdarahan selama operasi.

25 Catatan : Diisi bila ada catatan tentang keadaan umum pasien

setelah operasi.

18. FORMULIR OBSERVASI, THERAPI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN ICU (RM.RSKM.9)

A. PENGERTIAN

Adalah formulir yang berisi catatan observasi, therapy dan asuhan keperawatan bagi pasien yang dirawat
di ruang Intensive Care Unit ( ICU ), serta merupakan catatan hasil pemeriksaan dan tindakan yang
telah dilakukan oleh dokter yang merawat pasien tersebut.

B. TUJUAN

1. Agar hasil observasi, therapy dan asuhan keperawatan yang dilakukan terhadap
pasien selama di rawat di ruang ICU dapat tercatat dengan baik.
2. Sebagai catatan hasil dari pemeriksaan dan tindakan dokter serta hasil konsul
dengan dokter yang lain.
33
3. Sebagai catatan dan dokumentasi RS. Karya Medika II jika sewaktu - waktu
diperlukan.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien. Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien tersebut. Perawat

3 Ruangan : Diisi dengan nama ruangan dimana pasien tersebut Perawat

dirawat.
4 No. Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien Perawat

5 Diagnosa Medis : Diisi dengan dignosa pasien sesuai dengan hasil Dokter
pemeriksaan dokter utama yang merawat.
6 Dokter yang merawat : Diisi nama dokter utama yang merawat pasien Dokter

7 Tanggal : Diisi dengan tanggal selama pasien dirawat di Ruang ICU Perawat
( satu formulir untuk satu hari )

8 Tanggal masuk Dari : Diisi dengan tanggal ketika pasien pertama kali masuk ke Perawat
ruang perawatan dan dari ruangan mana ( jika pasien
adalah pasien pindahan dari ruang perawatan ).

9 Tanggal keluar ke : Diisi dengan tanggal ketika pasien keluar dari ruang ICU Perawat
dan kemana tujuannya, apakah pindah ruangan, pulang
paksa, pulang atau meninggal.
10 Intake : Perawat
a. Enteral : Diisi dengan jenis diet pasien sesuai dengan instruksi
dokter, misalnya : makanan cair ( mc ), makanan lunak
( ml ), makanan biasa ( mb ) atau Puasa
Diisi dengan jumlah total cairan / 24 jam
Volume ( vol ) : Diisi dengan jumlah total kalori / 24 jam
Kalori ( kal ) : Diisi dengan jimlah total protein / 24 jam
Protein ( prot ) : Diisi dengan jenis cairan parenteral yang diberikan
b. parenteral : misalnya : cairan koloid, kristoloid dan nutrisi

11 Pola Pernapasan : Diisi dengan pola pernapasan pasien, misalnya : spontan, Perawat
spontan nasal, spontan cup, alat Bantu nafas / ventilator
12 Obat Perawat
a. Enteral : Diisi dengan jenis obat yang diberikan lewat oral atau NGT.
Diisi dengan jenis obat yang diberikan lewat intrvena /
b. Parenteral : infuse.

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
13 Penunjang Medis : Diisi dengan jenis pemeriksaan sesuai instruksi Dokter. Perawat
a. Laboratorium Diisi dengan jenis roentgen sesuai intruksi dokter
:
b. Rontgen

14 Lain – lain : Diisi dengan catatan khusus mengenai pasien atau rencana Perawat
– rencana yang belum dilaksanakan, misal pasien alergi
terhadap suatu obat, rencana EKG, rencana tindakan ganti
verban dan lain – lain.
15 Susunan saraf Pusat
( SSP )
a. Kesadaran : Diisi dengan tingkat kesadaran pasien sesuai hasil
observasi, missal : Compos Mentis (CM), samnolen, sopor ,
sopor coma, coma.
c. Pupil : Diisi dengan symbol + / + bila respon cahaya senter masih
34
 d. Reflek ada, tulis dengan symbol 0 ( bulat ) berapa millimeter
( mm ) lebarnya.
16 Kardiovaskuler Perawat
a. Tekanan darah : Diisi dengan angka hasil observesi tekanan darah terhadap
pasien.
b. Nadi : Diisi dengan angka hasil observasi ndi / menit
c. TVS : Diisi dengan angka hasil observasi tekanan vena sentral
dengan posisi pasien tidur terlentang.
d. EKG : Diisi dengan jenis gambar EKG yang ada dimonitor missal :
sinus tachicardi, sinus ritem, sinus bradi cardi.
17 Cairan masuk (CM)
a. Enteral
: Diisi dengan angka banyaknya cairan yang masuk lewat
: oral atau NGT / pipa lambumg pada jam dan kolom yang
b. Parenteral telah ditentukan.
: Diisi dengan angka banyaknya cairan yang masuk lewat
c. Tranfusi infuse pada jam dan kolom yang ditentukan.
: Diisi dengan angka berapa banyak tranfusi yang diberikan
pada jam dan kolom yang ditentukan
18 Cairan keluar (CK)
a. Urin
: Diisi dengan angka banyaknya urin yang dibuang lewat
b. NGT kateter, kondom atau spontan.
: Diisi dengan angka banyaknya cairan lambung yang
c. lain - lain dibuang / NGT.
: Diisi dengan angka, berapa banyak pasien muntah atau
melena.
19 Repirasi
a. PN (pola nafas) : Diisi dengan pola nafas pasien, spontan atau Abn
( abnormal ).
b. TV : Diisi dengan tidal volume yang diberikan kepada pasien
( Tidal volume ) ( bila memakai alat Bantu nafas )
RR : Ditulis dengan angka berapa jumlah respirasi/menit
d. F 02 : Diisi dengan angka berapa liter 02 yang diberikan.
e. Peep : Diisi dengan angka berapa peep yang digunakan.
20 AGD : Diisi masing – masing kolom sesuai dengan hasil
( Analisa Gas Darah ) pemeriksaan labororatorium

21 S ( suhu ) : Diisi dengan angka hasil observasi suhu dalam

22 TBPT : Diisi dengan angka berapa cc banyaknya udara balon pada
( ETT )
23 Motorik
a. Sup ( superior ) : Tulis dengan symbol (-) bila anggota gerak bagian atas
tidak dapat bergerak.
Tulis dengan symbol (+) bila anggota gerak bagian atas
dapat bergerak.
b. Inf ( inferior ) : Tulis dengan symbol (-) bila anggota gerak bagian bawah
tidak dapat bergerak.
24 Masalah : Tulis masalah – masalah pasien selama dirawat.
25 Intruksi cito : Tulis dengan intruksi cito dokter.
26 PPO ( Pemberian Obat : Diisi dengan obat yang telah diberikan
)
27 Hasil Laboratorium : Diisi dengan hasil pemeriksaan laboratorium.

28 Tindakan & Respon : Diisi dengan tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien
dan bagaimana respon pasien terhadap tindakan tersebut.
29 Paraf : Tulis nama atau tanda tangan perawat yang telah merawat
pasien.
30 Jenis Cairan : Diisi dengan jenis cairan yang diberikan sesuai dengan
intruksi dokter, jumlah cairan masuk pada kolom
disesuaikan dengan penghitungan waktu balance dantulis
symbol bila mengganti cairan baru dengan jenis yang
sama, bila cairan yang berbeda tulis pada nonor
selanjutnya.

35
31 Keseimbangan Cairan
a. masuk
b. keluar : Diisi dengan angka total cairan yang masuk
c. IWL : Diisi dengan angka total cairan yang keluar
: Diisi dengan angka berapa IWL pasien dengan
Rimus : untuk dewasa BB x 15
d. Balance Untuk anak –anak ( 30 – tahun ) x BB
: Diisi dengan angka hasil total cairan yang masuk dikurangi
dengan cairan yang keluar dan IWL
32 Diagnosa keperawatan : Diisi dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Perawat
pasien tersebut sesuai dengan prioritas Masalah
( Rumusan Masalah ) :
a. actual : problem / masalah keperawatan
/ etiologi / penyebab, tanda dan gejala
Yang nyata terjadi
b. Resiko tinggi : problem/masalah
kesehatan, etiologi / penyebab, tanda
& gejala kemungkinan besar akan
Terjadi
Data penunjang : data – data yang
Menunjang diagnosa keperawatan yaitu
Data subyektif dan data obyektif.

Catatan Untuk Membuat Diagnosa Keperawatan:

Terdiri dari masalah dan penyebab yang disertai dengan / ditegaskan dengan tanda dan gejala yang
menyokong diagnosa tersebut atau PES, dimana untuk data yang menyokong dituliskan sesuai dengan data
Subyektif dan Obyektif:

1. Tulis berdasarkan masalah bukan berdasarkan kebutuhan klien.

2. Pakailah kata berhubungan dengan ( b.d ) sebagai penyambung antara masalah dan
penyebab.
3. Jangan menulis diagnosa keperawatan dengan memasukkan penilaian subyektif dari
perawat.
4. Jangan menuliskan diagnosa keperawatan dimana penyebabnya menunjukkan akibat
penanganan yang tidak tepat.
5. Hidarkan kalimat yang terbalik.
6. Hindarkan masuknya tanda dan gejala penyakit ke dalam pernyataan pertama dari
dignosa keperawatan.
7. Jangan menuliskan diagnosa keperawatan dengan istilah medik.
8. Jangan menuliskan diagnosa keperawatan seperti diagnosa medik.
9. Jangan menulis dua masalah dalam satu diagnosa keperawatan.
10. Jangan menulis masalah medik menjadi diagnosa keperawatan.
36
 19. LAPORAN PERSALINAN ( RM.RSKM.10 )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir berkas rekam medis yang berisi mengenai kegiatan yang dilakukan selama proses
persalinan serta data - data keadaan ibu dan bayi pasca persalinan

B. KEGUNAAN
1. Agar proses persalinan serta keadaan ibu dan bayi pasca persalinan dapat
tercatat dengan baik dan lengkap
2. Sebagai bukti proses persalinan yang telah dilakukan di Rs. Karya Medika II
3. Menjaga kerapian berkas rekam medis dalam hal pencatatan.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Lengkap : Diisi dengan nama lengkap pasien Perawat

2 Tgl / Jam : Diisi dengan tanggal dan jam ketika dilakukan proses Perawat
persalinan

3 Ruang / Kelas : Diisi dengan nama ruangan/kelas yang ditempati oleh Perawat
pasien

4 No. Rekam Medis : Diisi dengan Nomor Rekam Medis Pasien Perawat

5 Jalannya Pesalinan : Isi dengan keadaan ketika pesalinan berlangsung Dokter / Bidan

6 Keadaan Ibu Pasca : Diisi dengan kondisi pasien setelah menjalani persalinan. Dokter / Bidan
Persalinan
7 Keadaan Umum : Berilah tanda Chek list pada kotak serta hasilnya pada Dokter / Bidan
kolom sebelah kanan setelah dilakukan pengkajian.

8 Anak : Isilah masing – masing kolom sesuai dengan hasil Dokter / Bidan
pengkajian terhadap bayi baru lahir

9 Nilai Apgar : Diisi pada masing – masing kolom sesuai dengan hasil Dokter / Bidan
pemeriksaan.

37
10 Penolong Persalinan : Diisi dengan nama dan tanda tangan petugas yang Dokter / Bidan
menolong persalinan pasien.

20. IDENTIFIKASI BAYI ( RM. RSKM. 11)

A. PENGERTIAN
Adalah formulir berkas rekam medis yang harus diisi mengenai data - data / identitas bayi dan
orangtuanya setelah bayi masuk ke ruang perinatal. Identitas tersebut diantaranya adalah cap
telapak kaki bayi kanan - kiri dan cap ibu jari tangan kanan dari ibu bayi tersebut.

B. KEGUNAAN
1. Untuk menjaga agar bayi tidak tertukar satu dengan yang lain.
2 Data atau identitas bayi dan ibu dapat tercatat dengan lengkap.
3. Menjaga kerapian berkas rekam medis dalam hal pencatatan & pendokumentasian.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Ibu : Diisi dengan nama lengkap Ibu bayi Perawat

2 Nama Ayah : Diisi dengan nama lengkap Ayah bayi Perawat

3 No. Rekam Medis Ibu : Diisi dengan nomor MR Ibu bayi Perawat
4 Nama Bayi : Diisi dengan nama lengkap Ibu bayi Perawat
5 Tanggal Lahir Bayi : Diisi tanggal kelahiran bayi Perawat
6 Jenis Kelamin : Diisi dengan jenis kelamin bayi Perawat
7 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor MR bayi Perawat
Bayi
8 Warna Kulit : Diisi dengan warna kulit bayi Perawat
9 Berat Badan : Diisi dengan berat badan bayi waktu lahir Perawat
10 Panjang Badan : Diisi dengan panjang badan bayi waktu lahir Perawat

38
11 Dokter /Bidan : Diisi nama Dokter/bidan yang menolong persalinan. Perawat
Penolong
12 No. Peneng : Diisi nomor peneng bayi Perawat

13 Nama Pemberi No. : Diisi nama petugas yang telah memberikan nomor peneng Perawat
Peneng bayi
14 Tanda Tangan : Diisi dengan tanda tangan petugas yang memberikan Perawat
nomor peneng bayi
15 Cap Ibu Jari Tangan : Diisi dengan cap ibu jari tangan kanan ibu Perawat
Kanan Ibu
16 Cap Tapak Kaki Kiri : Diisi dengan cap tapak kaki kiri bayi Perawat
Bayi
17 Cap Tapak Kaki : Diisi dengan cap tapak kaki kanan bayi Perawat
Kanan Bayi
18 Tanda Tangan Orang : Diisi dengan tanda tangan petugas yang menentukan jenis Perawat
Yang Menentukan kelamin bayi
Jenis Kelamin Bayi
19 Dokter/Bidan : Tanda tangan dokter/bidan yang menolong persalinan Dokter / Bidan
Penolong
20 Perawat Ruang : Tanda tangan perawat ruang bersalin Perawat
Bersalin
21 Perawat : Tanda tangan perawat ruang bayi Perawat
22 Pernyataan : Diisi oleh ibu bayi disertai tanda tangan serta tanda tangan Perawat
perawat sebagai saksi
21. RESUME PASIEN PINDAH RUANG PERAWATAN
(RM.RSKM.12a )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi tentang catatan keperawatan selama pasien dirawat di ruangan.

B. KEGUNAAN
Membantu dalam laporan pasien yang dipindahkan ke ruang perawatan lain ( misal, dari ICU ke ruang mawar
atau sebaliknya ).

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien Perawat

2 Umur : Diisi dengan umur pasien Perawat

3 Ruangan Asal : Diisi dengan nama asal ruangan pasien tsb Perawat
4 Tgl / Jam Pindah : Diisi sesuai tanggal dan jam ketika pasien pindah Perawat

5 Pindah ke Ruangan : Diisi dengan nama ruangan yang dituju. Perawat

6 Kelas : Diisi nama kelas yang baru dari pasien tsb. Perawat
7 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien Perawat
8 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter yang merawat pasien. Perawat
9 Keadaan Pasien : Diisi pada masing – masing kolom sesuai hasil pengkajian Perawat
Saat Pindah ketika pasien dipindahkan.
Ruangan
10 Diagnosa : Berilah tanda check list pada masing – masing kolom Perawat
Keperawatan Selama sesuai dengan hasil pengkajian.
Dirawat
11 Tindakan : Diisi dengan tindakan keperawatan yang perlu dilanjutkan Perawat
Keperawatan Yang di ruangan yang baru.
Dilanjutkan
39
12 NAMA PERAWAT : Diisi dengan nama dan tanda tangan perawat Ruangan Perawat
YANG MENERIMA yang menerima psien.
13 Nama Perawatan : Diisi dengan nama dan tanda tangan perawat yang Perawat
Yang Menyerahkan menyerahkan pasien tersebut.

22. RESUME PASIEN PULANG ( RM.RSKM.12b )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi tentang catatan pasien pulang, mulai catatan perawatan pasien dirumah,
therapy ( obat) yang masih digunakan, keadaan pasien saat pulang dan Catatan kontrol ulang.

B. KEGUNAAN
1. Agar pasien mengetahui perawatan yang dilakukan di rumah, therapy ( obat )
yang masih digunakan dan jadwal kontrol ulang.
2. Sebagai catatan dan dokumentasi bagi perawat maupun pasien dalam hal
perawatan selanjutnya.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien

3 Kelas : Diisi dengan nama kelas tempat pasien dirawat

4 Ruangan
5 No. Rekam Medis
6 Diagnosa Medis
7 Dokter Yang
Merawat
8 Tanggal Operasi
9 Dirawat
: Diisi dengan nama ruangan tempat pasien dirawat
: Diisi dengan nomor rekam medis pasien
: Diisi dengan diagnosa yang ditegakkan oleh dokter yang
merawat.
: Diisi dengan nama dokter utama yang merawat pasien
tersebut.
: Diisi dengan jenis operasi yang dilakukan terhadap pasien,
jika pasien dioperasi.
: Diisi dengan tanggal masuk dan tanggal pulangnya pasien.

40
10 Perawatan Pasien : Diisi dengan uraian hal – hal yang perlu dilakukan oleh
Dirumah pasien dalam perawatan selanjutnya di rumah.
11 Diet / Makanan Jam : Diisi dengan jenis diet dan makanan yang harus diberikan
Pemberian kepada pasien serta waktu / jam pemberiannya.
12 Obat – Obatan yang : Diisi dengan jenis, dosis dan jumlah obat yang dibawa Perawat
masih digunakan pulang oleh pasien.
13 Keadaan Pasien : Diisi dengan kondisi pasien ketika akan pulang dari rumah
Saat Pulang sakit.
14 Control ulang : Diisi pada masing – masing kolom sesuai dengan jadwal
kapan pasien harus datang kembali untuk control.
15 Disertakan Waktu : Berilah tanda check list pada kotak sesuai dengan yang
Pulang diberikan kepada pasien
16 Perawat yang : Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan perawat yang
Menyerahkan membuat dan memberikan formulir ini.
17 Tanda Tangan yang : Diisi dengan nama dan tanda tangan pasien / keluarga
Menerima pasien yang menerima formulir ini.

23. RESUME PASIEN MENINGGAL ( RM. RSKM. 12c)

A. PENGERTIAN

Adalah formulir yang berisi catatan keperawatan mengenai ringkasan kematian pasien di ruang
rawat inap

B. KEGUNAAN
1) Sebagai catatan keperawatan mengenai pasien yang meninggal di ruang rawat inap.
2) Sebagai data bagi Rumah Sakit Karya Medika II mengenai pasien yang meningggal berupa
identitas, hari, tanggal dan jam meninggal.
3) Agar tercapai tertib administrasi mengenai pasien meninggal.

C. CARA PENGISIAN
PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien yang meninggal Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien tersebut. Perawat

3 Jenis Kelamin : Cukup jelas Perawat

4 Hari / Tanggal / Jam / : Diisi dengan hari, tanggal dan jam ketika Pasien tersebut Perawat
Meninggal meninggal.
5 No. Rekam Medis : Diisi dengan no. rekam medis pasien tersebut Perawat
6 Ruang / kelas : Diisi dengan nama ruang / kelas ketika pasien dirawat Perawat
7 Dokter Yang : Diisi dengan nama dokter yang merawat pasien tersebut. Perawat
Merawat
8 Tanggal Masuk : Diisi dengan tanggal ketika pasien tersebut masuk ruang Perawat
rawat inap.
9 Surat kematian di : Berilah tanda check list pada kotak sesuai jawaban Perawat
siapkan
10 Perawatan Jenazah : Berilah tanda check list pada kotak sesuai jawaban Perawat
Dilakukan
11 Dibagian Kaki : Berilah tanda check list pada kotak sesuai jawaban Perawat
Jenazah (ibu jari)
dipasang label

41
 identitas pasien.
12 Administrasi dan : Berilah tanda check list pada kotak sesuai jawaban Perawat
Keuangan Sudah
Lunas
13 Diantar Ke Kamar : Diisi sesuai dengan jam ketika pasien dibawa ke kamar Perawat
Jenazah pukul….. jenazah serta nama perawat yang membawa jenazah
Oleh Zr / Br……. tersebut.
14 Jenazah Diterima : Diisi dengan nama perawat UGD yang menerima jenazah Perawat
Perawat UGD oleh tersebut.
Zr / Br
15 Barang – barang : Berilah tanda check pada kotak sesuai jawaban Perawat
milik almarhum telah
diserahkan dan
dibawa pulang oleh
keluarga
16 Perawat yang : Diisi dengan tanda tangan & nama perawat yang Perawat
menyerahkan menyerahkan jenazah tersebut.
17 Pihak keluarga : Diisi dengan tanda tangan & nama pihak keluarga yang Perawat
menerima jenazah.

24. REKAPITULASI MONITORING ( RM.RSKM.13 )

A. PENGERTIAN
Adalah format untuk meng-observasi keadaan umum atau kondisi pasien secara keseluruhan dari observasi
tindakan keperawatan sampai tindakan kolaborasi (terapi medis).

B. KEGUNAAN
1. Agar terlihat jelas secara keseluruhan catatan observasi dan hasil tindakan
keperawatan serta kolaborasi (therapi medis).
2. Untuk memudahkan dalam kegiatan tindakan keperawatan maupun tindakan
kolaborasi (terapi medis).
C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama : Tulislah sesuai dengan nama pasien. Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien. Perawat

3 Kelas / Kamar : Diisi dengan kelas/kamar tempat pasien dirawat Perawat
4 No. Rekam Medis : Diisi nomor rekam medis pasien tersebut Perawat
5 Diagnosa Medis : Diisi dengan diagnosa medis pasien sesuai dengan Perawat
pemeriksaan dokter utama yang merawat
6 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter yang merawat pasien Perawat
7 Kolom Tgl / Bulan : Diisi dengan tanggal, bulan & tahun pasien dirawat Perawat
8 Diet : Diisi dengan diet yang dianjurkan oleh dokter Perawat
9 Minum : Diisi dengan jumlah total cairan yang diberikan pada Perawat
pasien selama 24 jam.
10 Urine : Diisi dengan jumlah total cairan yang dikeluarkan oleh Perawat
pasien selama 24 jam.
11 Muntah : Diisi dengan jumlah frekuensi muntah pasien selama 24 Perawat
jam.
12 BAB : Diisi dengan frekuensi BAB pasien per 24 jam Perawat
13 BB : Diisi dengan berat badan pasien dalam kg berdasarkan Perawat
42
 hasil pengkajian.
14 Skala Infus : Diisi dengan lamanya (jam) infuse habis Perawat
15 Pg, Si, So, ML : Buat grafik / kurva pada waktu dilakukan observasi, misal Perawat
bila dilakukan pada pagi hari jam 06.00 maka tulis /
naikkan pada kolom pg, dst
16 Tensi : Setiap kotak memiliki nilai 10 ditulis dengan warna hitam Perawat
antara systole dan diastole di hubungkan dengan garis titik
–titik.
17 Grafik : Berilah tanda/symbol/angka dengan menggunakan tinta Perawat
berwarna pada kotak/ kolom yang tersedia sesuaui sesuai
dengan hasil pemeriksaan dengan ketentuan:
Buat tanda/symbol dengan warna biru pada kotak / kolom
a. Suhu : yang tersedia nilai 1 (suhu) kotak
Untuk suhu tubuh adalah 2
Buat tanda / symbol dengan warna merah pada kotak /
b. Nadi : kolom yang tersedia nilai 1 (satu) kotak untuk nadi adalah
4.
Tulislah dengan angka berwarna hitam pada kotak yang
c. Tekanan Darah : tersedia nilai 1 kotak / kolom adalah 10.

18 Waktu pemeriksaan : Perawat

a. Pagi
: Tulislah pada garis akhir kotak pagi bila pemeriksaan
dilakukan pada awal pagi, batas waktu pagi adalah jam
b. Siang 00.00 – 06.00
: Tulislah pada garis akhir kotak siang, bila pemeriksaan
dilakukan pada saat siang, batas waktu siang adalah jam
c. Sore 06.00 – 12.00
: Tulislah pada garis akhir kotak sore bila pemeriksaan
dilakukan pada saat sore, batas waktu sore adalah jam.
d. Malam 12.00 – 18.00
: Tulislah pada garis akhir kotak malam bila pemeriksaan
dilakukan pada saat malam, batas waktu malam adalah
18.00 – 24.00
19 Nama Obat dan : Tilislah nama obat sesuai kolaborasi dengan dokter Perawat
20 Dosis : Tulislah dosis obat sesuai kolaborasi dengan dokter Perawat
buatlah tanda ] bila obat dihentikan dan tanda [ bila obat
diteruskan dengan tinta berwarna merah

43
 25. PENGKAJIAN PERAWATAN PASIEN BARU ( RM.RSKM.14 )

A,. PENGERTIAN
Adalah format untuk menganamnesa pasien dan alat untuk membantu dalam melakukan
pementasan fisik secara holistic

B. KEGUNAAN
Sebagai alat untuk menentukan prioritas masalah pasien dan untuk memudahkan perawat dalam
melakukan asuhan keperawatan.
C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama : Diisi sesuai denga nama pasien Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien. Perawat

3 Kelas : Diisi dengan kelas dimana pasien tersebut di rawat. Perawat
4 Kamar : Diisi dengan nama ruangan dimana pasien tersebut Perawat
dirawat.
5 No. Rekam Medis : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien Perawat
6 Diagnosa Medis : Diisi dengan diagnosa berdasarkan hasil pemeriksaan Perawat
dokter
7 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter utama yang merawat pasien. Perawat
8 Tanggal / Jam Masuk : Diisi dengan tanggal dan jam ketika pasien masuk ruang Perawat
Keadaan Pasien perawat.
Saat Masuk : Berilah tanda check list pada kotak yang menjadi
pilihan.dalam: cara masuk, Datang Dari Keadaan umum,
Kesadaran
9 Tanda – Tanda Vital Perawat
a. TD
( Tensi Darah ) : Diisi dengan angka hasil observasi terhadap tekanan darah
b. Nadi pasien
: Diisi dengan angka hasil observasi nadi / menit berapa kali
c. Pernafasan denyut nadi dalam satu menit
: Ditulis dengan angka hasil observasi pernafasan / menit.
d. Suhu Diisi dengan angka hasil observasi suhu
:
10 TBG / BB : Diisi dengan angka hasil pengukuran tinggi badan pasien Perawat
dalam Cm dan berat badan pasien dalam Kg.
11 Alergi : Berilah tanda check list pada jawaban yang sesuai. Perawat
a. Jenis alergi : Berilah tanda check list pada jenis alergi yang dialami oleh
pasien
b. Reaksi : Istilah reaksi dari alergi yang dialami oleh pasien.
12 Keluhan Utama : Diisi dengan keluhan utama yang dirasakan oleh pasien Perawat
ketika datang ke RS. Karya Medika
13 Riwayat Penyakit : Diisi dengan riwayat penyakit / keluhan yang timbul Perawat
Sekarang sebelum pasien masuk ke RS
14 Riwayat Penyakit : Diisi dengan jenis penyakit yang pernah di derita pasien Perawat
Terdahulu sebelum penyakit saat ini
15 Riwayat Kesehatan : Diisi denga jenis penyakit yang mungkin ditularkan atau Perawat
Keluarga diturunkan dari keluarga berdasarkan hubungan darah.
16 Pemerksaan Fisik : Berilah tanda check list ( √ ) dalam kotok pada masing – Perawat
masing jawaban sesuai dengan kondisi & keadaan yang
dialami oleh pasien.
Pola Kebiasaan
Sehari-hari
17 Nutrisi : Berilah tanda check list ( √ ) dalam kotak pada masing- Perawat
masing jawaban yang sesuai dengan kebiasaan pasien
sehari-hari
18 Eliminasi : Berilah tanda check list ( √ ) dalam kotak pada masing- Perawat
masing jawaban yang sesuai dengan kebiasaan pasien
19 Aktifitas & Latihan : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak masing – masing Perawat
44
 jawaban yang sesuai dengan kebiasaan pasien
20 Tidur & Istirahat : Berilah tanda check list ( √ ) pada kitak masing – masing Perawat
jawaban yang sesuai dengan keadaan pasien
21 Perawat Diri : Diisi masing – masing dengan jumlah frekuensi yang Perawat
sesuai degaan kebiasaan pasein.
22 Hubungan & : Berilah tanda check list ( √ ) dalam kotak pada masing – Perawat
Komunikasi masing jawaban yang sesuai dengan keadaan kondisi &
pasien
23 Data Penunjang : Diisi dengan data – data penunjang yang didapat atau Perawat
telah dilakukan terhadap Pasien.

26. TAMBAHAN PENGKAJIAN PADA PASIEN KEBIDANAN

( RM.RSKM.14a )

45
A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi tentang anamnesa khusus untuk pasien kebldanan / kandungan dan untuk
mencatat pemeriksaan khusus mulai dari internatal care, intranatal dan post natal
B. KEGUNAAN
1. Untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan kebidanan yang dapat bermanfaat bagi
semua anggota tim keperawatan atau kebidanan.
2. Sebagai alat untuk menentukan prioritas masaiah dan untuk mempemudah
dalam melakukan asuhan keperawatan. Pasien kebidanan

C. CARA PENGISIAN
PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi dengan nama lengkap pasien Perawat

2 Nama Suami : Diisi dengan nama suami dari pasien tsb

3 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien tersebut.
4 Pekerjaan : Diisi dengan jenis pekerjaan suami dari pasien tersebut.
5 No. Rekam Medis : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
A Pengkajian Antenatal
Care
6 Menarche : Diisi dengan usia ketika pasien pertama kali mendapatkan
haid.
7 Siklus : Diisi dengan siklus haid pasien dan berilah tanda check list
( √ ) pada kotak yang sesuai dengan jawaban pasien.
8 Lamanya : Diisi dengan jumlah hari lamanya pasien Mendapatkan
haid setiap bulan.
9 Disminorhe Diisi sesuai dengan kondisi pasien apakah ada rasa nyeri /
sakit pada saat pasien mendapatkan haid setiap bulannya.
10 Haid Terakhir : Diisi dengan tanggal ketika pasien terakhir kali
Tanggal mendapatkan haid.
11 Perkawinan Yg : Diisi dengan data status perkawinan yang Keberapa bagi
Keberapa kali pasien tersebut.
12 Usia Saat Menikah : Diisi sesuai dengan usia ketika pasein tersebut menikah.
13 Usia Perkawinan : Diisi dengan usia perkawinan pasien
14 Isteri Ke berapa Dari : Diisi dengan data pasien tersebut merupakan istri
Perkawinan keberapa dari perkawinannya sekarang ini..
Sekarang
15 Partus Diharapkan : Diisi dengan tanggal perkiraan pasien akan melahirkan Perawat
berdasarkan data haid terakhir pasien.
16 Kehamilan : Diisi dengan data kehamilan ( G ), partus (P) dan abortus
( A ) pasien sebelum kehamilan saat ini.
17 Pemeriksaan ANC : Diisi dengan data apakah pasien rutin memeriksaan
kehamilannya dan berilah tanda check list ( √ ) pada kotak
sesuai dengan jawaban pasein.
18 Imunisaai Yang : Diisi dengan jenis imunisasi yang didapat oleh pasien
Didapat selama kehamilan.
19 Muntah Yang : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak sesuai dengan
Berlebihan jawaban pasien.
20 Bengkak Tungkai / : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak sesuai dengan
Badan jawaban pasien.
21 Sakit Kepala : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak sesuai dengan
jawaban pasien.
22 Perdarahan : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak sesuai dengan
jawaban pasien.
Bila ya, tulis kapan terjadinya perdarahan.
23 Keluar Nanah : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak sesuai dengan
Pervagina jawaban pasien.
24 Kejang : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak sesuai dengan
jawaban pasien.
25 Riwayat Kehamilan : Diisi pada masing – masing kolom sesuai kondisi pasien
Terdahulu pada kehamilan terdahulu
26 Pemeriksaan
abdomen
a. Fundus Uteri : Diisi dengan hasil pemeriksaan pd fundus uteri yang
46
 dilakukan untuk mengetahui usia kehamilan.
b. Letak janin : Diisi dengan normal/tidak hasil pemeriksaan secara palpasi
dengan teori Leopoid II untuk menentukan letak janin puka
atau puki
c. Bunyi jantung janin : Diisi dengan hasil pemeriksaan Djj dgn cara auskultasi
atau menggunakan Dopller langsung ke abdomen ibu.
INTRA NATAL
B
27 HIS : Menghitung kontraksi yang dialami dalam menit & tulis
dengan angka.
28 Pemeriksaan dalam : Diisi dengan waktu pemeriksaan dalam. Perawat
a. Keadaan Vulva
: Diisi dengan keadaan vulva yang dikaji dengan cara
b. Keadaan Postio pemeriksaan dalam
: Diisi dengan hasil pengkajian keadaan portio apakah
c. Ketuban teraba sudah teraba lunak tipis/belum
: Diisi dengan hasil pengkajian keadaan ketuban melalui
pemeriksaan dalam, untuk mengetahui apakah ketuban
d. Ketuban pecah masih utuh / sudah pecah.
Tanggal. : Diisi dengan tanggal ketika ketuban mulai keluar / pecah.
e. Bagian terendah Diisi dengan hasil pengkajian untuk mengetahui perubahan
Janin & turunnya. : (turunnya) janin pada Hodge III dan Hodge IV.
f. Letak janin Diisi dengan normal /tidak hasil pemeriksaan letak janin
secara palpasi dengan Teori Leopid III dan IV.
: Diisi dengan kesimpulan hasil pemeriksaan
g. Kesan dalam
pemeriksaan.
Pengkajian Post
Natal
C
29 Status Obstetrikus : Diisi dengan angka mengenai nifas, partus dan abortus
keberapa yang dialami oleh pasien.
30 Riwayat Persalinan : Diisi dengan tindakan yang dilakukan dalam persalinan
Sekarang saat ini ( normal, VE,SC, dll )
31 Riwayat KB : Diisi dengan alat kontrasepsi yang dipakai Oleh pasien.
32 Rencana KB : Diisi dengan rencana alat kontrasepsi yang akan
digunakan oleh pasien.
33 Fundus Uteri
a. Tinggi : Diisi dengan ukuran tinggi fundus uteri dengan alat ukur
seperti pita ukur / penggaris.
b. Posisi Diisi dengan posisi/letknya, dibawah / diatas umbilicus atau
sepusat umbilicus
c. Kontraksi Diisi dengan keadaan kontraksi baik/tidak
34 LOCHEA
a. Jumlah : Diisi dengan jumlahnya.
b. Warna : Diisi dengan warnanya sesuai pengkajian
c. Konsistensi : Diisi dengan konsistensinya, cair / kental
d. Bau : Diisi dengan baunya, khas / tidak untuk mengetahui ada
infeksi atau tidak.
35 Perineum : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom sesuai dengan
keadaannya.
36 Penyesuaian : Diisi dengan penilaian berdasarkan pengkajian terhadap
Dengan Bayi hubungan kasih sayang/ kedekatan antara ibu dan
bayinya.

47
 27. TAMBAHAN PENGKAJIAN PADA PASIEN ANAK ( RM.RSKM.14b )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi mengenai anamnesa pasien anak dan untuk mencatat pemeriksaan tumbuh
kembang anak

B. KEGUNAAN
1. Sebagai alat untuk menentukan prioritas masalah dan dapat membantu dalam
menentukan asuhan keperawatan.
2. Untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan khususnya keperawatan anak
48
C. CARA PENGISIAN
PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Riwayat kelahiran Perawat
a. Umur kehamilan : Diisi dengan umur kehamilan ketika pasien lahir
b. Lahir ditolong
: Diisi sesuai dengan penolong kelahiran pasien
c. Tempat lahir ( dokter, bidan, dukun )
: Diisi sesuai dengan tempat ketika pasien Dilahirkan ( RS / RB )
d. Anak ke Diisi sesuai dengan urutan anak keberapa pasien dalam
: keluarga.
e. Nama ibu Diisi dengan nama ibu kandung pasien
f. Nama ayah : Diisi dengan nama ayah kandung pasien
g. Pekerjaan : Diisi dengan jenis pekerjaan dari ayah pasien
h. BB lahir : Diisi dengan berat badan pasien waktu lahir
i. PB lahir : Diisi sesuai panjang badan pasien waktu lahir
j, LK Lahir : Diisi sesuai lingkar kepala pasien waktu lahir
k. TB/BB sekarang : Diisi sesuai dengan tinggi badan/berat badan pasien saat dirawat.
:

2 Riwayat Imunisasi : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak sesuai Dengan imunisasi
yang didapat
3 Riwayat Perawat
Perkembangan
a. Umur membalik : Diisi sesuai dengan umur ketika pasien sudah dapat membalikan
badan. badannya.
b. Duduk : Diisi dengan umur ketika pasien sudah dapat duduk.
Diisi dengan umur ketika pasien sudah dapat berdiri.
c. Berdiri : Diisi dengan umur ketika pasien sudah dapat berjalan.
Diisi dengan umur ketika pasien sudah dapat mengoceh.
d. Berjalan : Diisi dengan umur ketika pasien sudah dapat bebicara.

e. Mengoceh :

f. Berbicara :

28. PENGKAJIAN PERAWATAN PERINATAL ( RM.RSKM.14c )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi mengenai anamnesa pasien neonatus dan untuk mencatat
pemeriksaan bayi baru lahir.
49
 B. KEGUNAAN
Sebagai alat untuk menentukan prioritas masalah dan dapat membantu dalam menentukan
asuhan keperawatan perinatologi.

C. CARA PENGISIAN

NO
A Identitas Bayi
1 Nama Bayi
2 Nama Ibu
3 Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Ruangan
PENANGGUNG
KETERANGAN
JAWAB
: Diisi dengan nama lengkap pasien Perawat
: Diisi dengan nama ibu yang melahirkan bayi tersebut
: Diisi dengan tanggal lahir dari bayi tesebut
: Diisi sesuai dengan jenis kelamin bayi
: Diisi dengan tempat bayi tersebut dirawat

6 No. Rekam Medis
7 Dokter yang Merawat
8 Nama Ayah
9 Pekerjaan
: Diisi dengan nomor rekam medis dari bayi yang baru lahir
tersebut.
: Diisi nama dokter yang merawat bayi tersebut
: Diisi dengan nama ayah kandung bayi.
Diisi dengan jenis pekerjaan dari ayah bayi

B RIWAYAT
PERSALINAN
10 Lahir Ditolong Oleh : Diisi dengan tanggal ketika pasien terakhir kali mendapatkan
haid.
11 Keadaan Umum : Diisi masing – masing kolom berdasarkan hasil pengkajian
terhadap bayi.

C PENILAIAN APGAR : Diisi dengan nilai apgar score sesuai dengan kolom yang tersedia
Score pada menit 1 (pertama) dan menit ke 5 ( lima ) lalu gabungkan
Misal : menit 1 nilainya 9, menit ke 5 nilainya 10, nilai apgar score
9/10.

Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom sesuai dengan hasil

D Pemeriksaan Fisik : pengkajian.

E POLA KEBIASAAN
12 Nutrisi : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom sesuai dengan hasil Perawat
pengkajian.
13 Eliminasi : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom sesuai dengan hasil
pengkajian.
14 Personal Higiene : Diisi masing – masing dengan jumlah frekuensi sesuai dengan
kebiasaan yang Dilakukan selama bayi dirawat.
15 Tidur : Berilah tanda check list ( √ ) dalam kotak pada masing – masing
jawaban yang sesuai dengan kebiasaan pasien
16 Tanggal : Diisi dengan tanggal dibuatnya pengkajian
17 Nama Jelas & : Diisi dengan lengkap perawat yang mengisi pengkajian tersebut.
18 Tanda Tangan Perawat : Diisi dengan tanda tangan perawat tersebut.

29. CATATAN PRE OPERASI ( RM. RSKM. 14d )

50
 A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi catatan selama persiapan sebelum dilakukannya operasi mulai dari
persiapan administrasi, persiapan fisik, persiapan mental dan persiapan therapy.

B. KEGUNAAN

Dapat digunakan sebagai format dalam menentukan asuhan keperawatan pra -operasi

C. CARAPENGISIAN
NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien yang akan dioperasi Perawat

2 Umur : Diisi dengan umur dari pasien tersebut

3 Kelas
4 Kamar
5 Tanggal
6 No. Rekam Medis
7 Diagnosa Medik
8 Dokter Bedah
9 Dokter yang Merawat
: Diisi dengan nama kelas tempat pasien dirawat
: Diisi dengan nama kamar tempat pasien dirawat
: Diisi dengan tanggal dilakukannya pencatatan / pengkajian pre –
operasi ini.
: Diisi dengan nomor rekam medis pasien.
: Diisi dengan diagnosa / penyakit pasien yang berindikasi
dilakukannya operasi
: Diisi dengan nama dokter bedah yang akan melakukan tindakan
operasi tersebut.
: Diisi dengan nama dokter utama yang merawat pasien tersebut

Persiapan Administrasi Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak jika persiapan telah
A : dilakukan dan isilah sesuai dengan hasil pengkajian.

Pesiapan Fisik Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak jika persiapan telah
dilakukan dan isilah sesuai dengan hasil pengkajian.
B :
Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak jika persiapan telah
Persiapan Mental dilakukan.

C : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak jika persiapan telah

Persiapan Therapi dilakukan dan isilah sesuai dengan hasil pengkajian.

D :
10 Nama Jelas & Tanda : Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan perawat yan
Tangan melakukan pengkajian pre – Operasi ini

51
 30. CATATAN PASIEN PASCA OPERASI ( RM.RSKM.14e )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi catatan mengenai keadaan / kondisi pasien setelah dilakukan operasi /
pembedahan serta untuk mengetahui perawatan selanjutnya terhadap pasien pasca bedah.

B. KEGUNAAN
1. Sebagai catatan untuk mengetahui kondisi pasien pasca bedah.
2. Sebagai catatan untuk mengetahui tindakan yang sudah dan akan dilakukan
selanjutnya.
3. Menjaga kerapian dalam hal pencatatan pada berkas rekam medis.

C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien Perawat

2 Jenis Kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien, (L) untuk laki – laki dan
(P) untuk perempuan
3 Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukannya operasi
4 Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien yang dibedah
5 Diagnosis : Diisi dengan diagnosis pasca bedah
6 Jenis Operasi : Diisi dengan jenis operasi yang dilakukan
7 Dokter Bedah : Diisi dengan nama dokter yang melakukan pembedahan
8 Ruangan : Diisi dengan ruangan tempat pasien dirawat
9 Keadaan Umum Pilih salah satu sesuai dengan pengkajian
10 Kesadaran : Pilih salah satu sesuai dengan pengkajian
11 Observasi tanda – : Pilih salah satu sesuai dengan pengkajian
tanda Vital
12 Diet : Pilih salah satu sesuai dengan pengkajian
13 Alat Infasif yang dipakai : Pilih salah satu sesuai dengan pengkajian
14 Skema Infus : Diisi sesuai dengan hasil pengkajian
15 Eliminasi : Diisi sesuai dengan hasil pengkajian
16 mobilisasi : Diisi sesuai dengan hasil pengkajian
17 Catatan Khusus dari : Diisi dengan catatan khusus yang diberikan oleh dokter untuk
Dokter pasien tersebut.

52
 31. RENCANAASUHANKEPERAWATAN(RM.RSKM.15)

A. PENGERTIAN
Rencana tindakan yang disusun berdasarkan prioritas masalah yang
ditemukan setelah dibentuknya suatu rumusan masalah.

B. KEGUNAAN
Dapat dijadikan standar dalam menjalankan asuhan keperawatan.

C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi dengan nama lengkap pasien. Perawat

2 Umur : Diisi dengan umur pasien.

3 Kamar
4 No. Rekam Medis
5 Diagnosa Medis
6 Nomor
7 Tanggal/Jam
8 Diagnosa Keperawatan
dan Data Penunjang
9 Tujuan dan Kriteria
10 Rencana Tindakan
11 Nama Perawat
CATATAN
: Diisi dengan nama kamar tempat pasien dirawat
: Diisi dengan nomor rekam medis pasien.
: Diisi dengan diagnosa/penyakit pasien tsb.
: Diisi dengan nomor urut dilakukannya pengisian rencana asuhan
keperawatan.
: Diisi dengan tanggal dan jam dilakukannya pengisian formulir
asuhan keperawatan.
: Diisi dengan diagnosa keperawatan berdasarkan hasli pengkajian
dan data – data penunjang lainnya, ditulis secara lengkap dengan
prinsip:
a. jangan menulis diagnosa keperawatan dengan memasukkan
penilaian subyektif perawat.
b. jangan menulis diagnosa keperawatan dengan istilah medis.
c. jangan menulis diagnosa keperawatan seperti diagnosa medis.
d. jangan menulis dua masalah dalam satu diagnosa
keperawatan.
e. jangan menulis masalah medis menjadi diagnosa keperawatan
Diisi dengan gambaran hasil yang diharapkan untuk mencapai
kondisi tertentu pada pasien Dengan criteria : spesifik, dapat
diukur, dapat dicapai,realistic, ada batas waktu
: Diisi dengan rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan Perawat
terhadap pasien, yang meliputi : pengkajian lebih lanjut,
obervasi,tindakan keperawatan, pendidikan kesehatan
kolaborasi.
: Diisi dengan nama dan paraf perawat yang mengisi formulir
asuhan keperawatan ini.
: 1 (satu) halaman formulir asuhan keperawatannya untuk satu
diagnosa keperawatan

32. CATATAN KEGIATAN PERAWATAN PASIEN DEWASA & ANAK

53
 (RM. RSKM. 15a )

A. PENGERTIAN
Adalah f ormulir yang berisi mengenai tindakan keperawatan yang berlaku selama sehari ( 24
jam ) yang harus diisi oleh perawat sesuai dengan prosedur tindakan yang dilakukan.

B. KEGUNAAN
Sebagai alat dokumentasi yang otentik & dapat dipertanggungjawabkan bilamana diperlukan.

C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien. Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien.

3 Kelas : Diisi dengan nama kelas tempat pasien dirawat
4 Kamar : Diisi dengan nama kamar tempat pasien dirawat
5 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien
6 Diagnosa Medis : Diisi dengan diagnosa / penyakit yang telah ditegakkan oleh
dokter yang merawat.
7 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter utama yang merawat pasien tersebut.
8 Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukannya pendataan terhadap pasien.
9 Pernafasan Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
10 Pengobatan IV : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
11 Makanan / Diet : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data tersebut
, sesuai dengan waktu pengisian: pagi, sore,malam
12 Kebersihan : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis Perawat
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
13 Keamanan : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis Perawat
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
14 Eliminasi : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
15 Drain : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
16 Luka : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
17 Pipa Lambung : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
18 Tanda – Tanda Vital : Diisi berdasarkan hasil pengkajian terhadap tanda – tanda vital
Tgl/Jam pada pasien dan isilah tanda serta jam pengkajian pada kolom
yang tersedia

33. CATATAN KEGIATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN PASIEN DEWASA & ANAK
( RM.RSKM.15b)

54
 A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang harus diisi tentang catatan perkembangan pasien dalam setiap shift dan bila ada
hal - hal tentang kegiatan yang harus dicatat segera ditulis dalam formulir tersebut.

B. KEGUNAAN
1. Untuk mengetahui tercapai atau tidaknya hasil evaluasi yang telah dilakukan
2. Dapat dijadikan sebagai catatan dan dokumentasi jika sewkatu - waktu
diperlukan.
3. Menjaga kerapian berkas rekam medis dalam hal pencatatan.

C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien. Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien.

3 Kelas/Kamar
4 No. Rekam Medis
5 Diagnosis
6 Dokter yang Merawat
7 Tanggal / Jam
8 Pagi, Sore dan Malam
: Diisi dengan nama kelas dan kamar tempat pasien tersebut di
rawat.
: Diisi dengan nomor rekam medis pasien
: Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh Dokter yang
merawat
: Diisi dengan nama dokter utama yang merawat pasien tersebut.
: Diisi dengan tanggal dan jam dilakukannya pengkajian terhadap
pasien tersebut.
: Diisi dengan catatn hasil pengkajian terhadap pasien yang
dilakukan sesuai dengan pembagian waktunya.

55
 34. CATATAN KEGIATAN KEPERAWATAN PASIEN BAYI (RM.RSKM.15c)

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang harus diisi tentang catatan kegiatan tindakan keperawatan yang berlaku
selama sehari (24 jam ) di ruang bayi / perinatologi.

B. KEGUNAAN
1. Untuk pencatatan dan pendokumentasian kegiatan dan tindakan keperawatan di
ruang bayi / perinatologi.
2. Sebagai alat dokumentasi yang dapat dipertanggungjawabkan bila sewaktu -
waktu diperlukan.

C. CARAPENGISIAN
NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien (bayi) atau nama ibu dari bayi tersebut, Perawat
misal : By. Ny ….
2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien (bayi)
3 Kelas : Diisi dengan kelas tempat tempat bayi dirawat
4 Kamar : Diisi dengan nama kamar dimana bayi/pasien tersebut dirawat.
5 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien
6 Diagnosa Medis : Diisi dengan diagnosa yang telah ditegakkan oleh dokter yang
merawat pasien.
7 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter utama yang merawat pasien / bayi
tersebut.
8 Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukannya pengkajian terhadap pasien.
9 Pernafasan Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
10 Pengobatan IV : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
11 Makanan / Diet : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data tersebut
, sesuai dengan waktu pengisian: pagi, sore,malam
12 Kebersihan / Higiene : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis Perawat
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
13 Kegiatan : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis Perawat
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
14 Keamanan : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
15 Eliminasi : Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia, tulis
keterangan dan nama / paraf perawat yang mengisi data
tersebut, sesuai dengan waktu pengisian: pagi,sore,malam
16 Tanda – Tanda Vital : Diisi berdasarkan hasil pengkajian terhadap tanda – tanda vital
Tgl/Jam pada pasien dan isilah tanggal serta jam pengkajian pada kolom
yang tersedia
17 Catatan Kegiatan : Diisi dengan tanggal dan jam dilakukannya pengkajian kemudian
Perawatan & catat hasil pengkajian tersebut sesuai dengan waktu pengkajian
Perkembangan Pasien pada kolom yang disediakan, cantumkan nama dan paraf
perawat yang mengisi formulir tersebut.

35. KESEIMBANGAN CAIRAN ( RM.RSKM.16 )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang harus diisi oleh perawat tentang pencatatan cairan yang masuk dan keluar pada
pasien selama satu hari ( 24 jam ).

B. KEGUNAAN
56
 1. Untuk mengetahui masuk dan keluarnya cairan, apakah balance atau tidak
selama dilakukan tindakan keperawatan terhadap pasien.
2. Menjaga kerapian berkas rekam medis dalam hal pencatatan.

C. CARA PENGISIAN
NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien

3 kelas : Diisi dengan nama kelas pasien tersebut dirawat
4 Kamar : Diisi dengan nama kamar tempat pasien dirawat
5 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien
6 Diagnosa medis : Diisi dengan diagnosa / penyakit pasien yang Ditegakkan oleh
dokter yang merawat
7 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter utama yangmerawat pasien tersebut.
8 Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukannya pengkajian terhadap
keseimbangan cairan pada pasien
9 Skema Infus Diisi dengan cairan infus yang diberikan sesuai dengan intruksi
dokter serta waktu dan jumlah tetesnya.
10 Diet : Diisi dengan jenis diet sesuai instruksi dokter
CAIRAN MASUK
11 Infus : Diisi sesuai dengan jam dipasangnya infuse, nama infuse/obat
drip / jumlah cairan, serta jumlah cc yang masuk, selama batas
waktu yang ditentukan.
12 Oral - PL : Isilah jam diberikannya Oral / Pipa Lambung dan isilah masing –
masing kolom sesuai yang diberikan kepada pasien.
13 Cairan keluar : Masing – masing kolom diisi dengan jumlah cairan yang keluar
sesuai dengan jam dan batasan waktu yang telah ditentukan.
14 Lain - Lain : Diisi dengan cairan lain yang keluar sesuai dengan batasan
waktu yang ditentukan.
15 nama : Diisi dengan nama dan paraf perawat yang melakukan Perawat
pengkajian ini.
16 Total Cairan Keluar / 24 : Diisi sesuai dengan jumlah dan jenis cairan yang masuk selama
Jam 24 jam.
17 Total Cairan Keluar / 24 : Diisi sesuai dengan jumlah dan jenis cairan yang keluar selama
Jam 24 jam.
18 Balance Cairan : Diisi dengan perbandingan jumlah cairan yang masuk / cairan
yang keluar dalam 24 jam

36. DAFTAR PEMBUATAN DAN PENERIMAAN RESEP ( RM.RSKM II. 17 )

57
 A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi tentang instruksi dokter dalam pemberian therapy obat
yaitu mengenai dosis dan jumlah, serta sebagai alat kontrol bagi perawat dalam
menerima obat yang diresepkan.

B. KEGUNAAN
1. Agar obat yang diresepkan dan diberikan oleh petugas apotek sesuai dengan yang diminta dan
diterima oleh perawat.
2. Sebagai pencatatan dan pendokumentasi dalam hal permintaan dan penerimaan obat di ruang
perawatan dan dapat digunakan jika sewaktu - waktu diperlukan.

C. CARA PENGISIAN
NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien

3 Berat Badan / BB
4 Kelas & Ruang Rawat
5 Perusahaan / Asuransi
6 No. Rekam Medis
7 No. Register
8 No. ID Card
: Diisi dengan berat badan pasien
: Diisi dengan nama kelas dan ruangan dimana pasien tersebut
dirawat.
: Diisi dengan nama perusahaan atau asuransi yang
menanggung / bertanggung jawab kepada rumah sakit.
: Diisi dengan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan.
: Diisi dengan nomor register pasien berdasarkan registrasi yang
dicetak ketika pasien mulai masuk di Unit Gawat darurat
: Diisi dengan nomor ID card yang dimiliki oleh pasien, jika pasien
menjadi tanggungan perusahaan / asuransi

PEMBUATAN RESEP
9 Nomor Diisi berdasarkan nomor urut pembuatan resep
10 Tanggal / Jam : Diisi dengan tanggal / jam pembuatan resep.
11 Intruksi Dokter : Diisi sesuai dengan nama dokter yang membuat resep ( dr.
spesialis )
12 Nama Obat : Diisi dengan nama obat sesuai dengan yang diresepkan oleh
dokter.
13 Jumlah : Diisi dengan jumlah masing –masing obat sesuai dengan yang
diresepkan oleh dokter
14 Aturan Pakai : Diisi dengan aturan pemakaian dari obat yang diresepkan
tersebut.
15 Pembuat Resep : Diisi dengan nama dokter yang menuliskan resep tersebut ( dr.
( R/ ) umum / dr . ruangan )
16 Nama Penerima : Diisi dengan nama petugas apotek yang menerima resep Perawat
PENERIMAAN OBAT
17 Tgl/Jam : Diisi dengan tanggal / jam ketika perawat menerima obat dari
petugas apotek.
18 Nama Obat : Diisi dengan nama obat sesuai dengan yang diterima oleh
perawat.
19 Jumlah : Diisi dengan jumlah masing – masing obat sesuai dengan yang
diterima dari petugas apotek.
20 Nama Penerimaan : Diisi dengan nama perawat yang menerima obat dari petugas
apotek.
21 keterangan : Diisi dengan hal –hal yang perlu menjadi catatan baik oleh
perawat maupun petugas apotek.

58
 37. DAFTAR OBAT ( RM.RSKM.17a )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi tentang catatan obat yang diberikan sesuai dosis dan waktu selama
pasien dirawat di ruang perawatan.

B. KEGUNAAN
1. Agar obat yang diberikan kepada pasien dapat terkontrol dengan baik.
2. Sebagai pencatatan dan pendokumentasian untuk menghindari kelalaian dalam
hal pemberian obat kepada pasien.

C. CARA PENGISIAN
NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien

3 Ruang / Kelas : Diisi dengan nama ruang / kelas dimana pasien tersebut dirawat.
4 No Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan.
5 Dokter : Diisi dengan nama dokter utama yang merawat pasien.
6 Tanggal Masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien ketika dirawat inap
7 Alergi Obat : Tulis jika pasien pernah menderita alergi dan jenis obat penyebab
alergi.
8 Nama Obat : Diisi dengan nama / jenis obat yang digunakan pasien selama
dirawat.
9 Dosis Diisi dengan dosis untuk masing – masing Obat sesuai dengan
instruksi dokter.
10 Tgl/Jam/Petugas : Diisi dengan tanggal pemberian, jam dan perawat yang memberi
obat selama pasien dirawat.

59
 38. MONITOR PEMERIKSAAN GULA DARAH ( RM.RSKM.18 )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir mengenai catatan pemeriksaan gula darah sewaktu serta therapy (obat) yang
diberikan sesuai dengan waktu pemeriksaan.

B. KEGUNAAN
1. Agar hasil pemeriksaan laboratorium gula darah dapat tercatat dan terpantau
dengan baik sehingga dapat diberikan therapy (obat ) yang tepat bagi pasien
tersebut.
2. Sebagai catatan dan dokumentasi sehingga dapat digunakan jika diperlukan.

C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien Perawat

2 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien

3 Kelas / Kamar : Diisi dengan kelas/kamar tempat pasien dirawat.
4 Sleading Scale : Diisi dengan setiap berapa jam dilakukan sleading scale terhadap
pasien.
5 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien
6 Diagnosis : Diisi dengan diagnosis yang telah ditegakkan oleh dokter yang
merawat pasien tersebut.
7 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter utama yang merawat pasien tersebut.
8 Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukannya pemeriksaan gula darah.
9 Jam Diisi dengan jam dilakukan pemeriksaan gula darah
10 GDS : Diisi dengan hasil pemeriksaan setiap kali dilakukan pemeriksaan
gula darah
11 Urine Reduksi : Diisi dengan hasil urine reduksi, positif / negatif
12 Therapy : Diisi dengan nama obat dan dosis yang diberikan oleh dokter
13 Nama Perawat Diisi dengan nama perawat yang mengisi setiap hasil
pemeriksaan gula darah.
14 Keterangan : Diisi dengan hal – hal yang perlu menjadi catatan untuk diketahui.

60
 39. PEMERIKSAAN SERI DHF ( RM.RSKM.19 )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi mengani catatan hasil laboratorium pemeriksaan DHF sesuai dengan
waktu / tanggal pemeriksaan terhadap pasien.

B. KEGUNAAN
1. Agar hasil laboratorium pemeriksaan DHF dapat tercatat dan terpantau dengan
baik sehingga dapat diberikan tindakan / therapy yang tepat kepada pasien.
2. Menjaga kerapian berkas rekam medis dalam hal pencatatan.

C. CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama : Diisi dengan nama pasien Perawat

2 Umur : Diisi dengan umur pasien

3 Kelas / Kamar : Diisi dengan nama kelas dan kamar dimana pasien tersebut
dirawat
4 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien
5 Dianosis : Diisi dengan diagnosis yang telah ditegakkan oleh dokter yang
merawat pasien tersebut.
6 Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama dokter utama yang merawat pasien tersebut.
7 Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukannya pemeriksaan seri DHF ini.
8 Jam : Diisi dengan waktu / jam dilakukannya pemeriksaan seri DHF ini.
9 Haemoglobin Diisi dengan hasil haemoglobin yang tercantum pada hasil
laboratorium.
10 Hematokrit : Diisi dengan hasil hematokrit yang tercantum pada hasil
laboratorium.
11 Trombosit : Diisi dengan hasil trombosit yang tercantum pada hasil
laboratorium.
12 Leukosit : Diisi dengan hasil leukosit yang tercantum pada hasil
laboratorium.
13 Nama Perawat Diisi dengan nama perawat yang menulis hasil pemeriksaan DHF
dalam formulir.
14 Keterangan : Diisi dengan hal – hal yang perlu menjadi catatan untuk diketahui.

61
 40. PERMINTAAN RAWAT INAP ( RM. RSKM.21 )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi mengenai indikasi dokter terhadap pasien untuk dirawat inap serta pernyataan
pasien bahwa setuju/bersedia untuk dirawat inap di RS. Karya Medika II.

B. KEGUNAAN
1. Sebagai dasar hukum bahwa tindakan rawat inap dilakukan dengan persetujuan
dari pasien dan bukan paksaan pihak RS. Karya Medika II.
2. Sebagai catatan dan dokumentasi bagi RS. Karya Medika II jika sewaktu - waktu
diperlukan.
3. Menjaga kerapian dalam hal pencatatan pada berkas rekam medis.

C, CARA PENGISIAN

PENANGGUNG
NO KETERANGAN
JAWAB
1 Nama : Diisi dengan nama pasien Perawat

2 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien

3 Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien.
4 Alamat : Diisi sesuai dengan alamat lengkap pasien
5 Diagnosa : Diisi dengan diagnosa yang ditegakkan oleh dokter Unit Gawat
Darurat.
6 Indikasi Rawat Inap : Diisi sesuai dengan indikasi rawat inap yang ditentukan oleh
dokter.
7 Untuk Menjalankan : Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak yang sesuai dengan
Perawatan di Ruang instruksi dokter.
…..
8 Tanggal : Diisi dengan tanggal pengisian formulir permintaan rawat inap
9 Dokter Pengirim Diisi dengan tanda tangan dan nama dokter yang
menginstruksikan pasien untuk rawat Inap
10 Menyetujui Untuk : Diisi dengan persetujuan pasien untuk dirawat di kelas yang
Rawat Inap di menjadi pilihannya
11 Pasien yang : Diisi dengan tanda tangan dan nama pasien bahwa setuju untuk
bersangkutan dirawat inap
12 Yang Bertanggung : Diisi dengan tanda tangan dan nama orang / keluarga /
Jawab perusahaan yang akan bertanggung jawab selama pasien dirawat
inap.
13 Petugas Administrasi Diisi dengan tanda tangan dan nama petugas RS. Karya Medika
RSKM yang mendaftarkan pasien untuk dirawat inap.

62
 41. PENOLAKAN RAWAT INAP / PULANG PAKSA ( RM.RSKM.21a )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi mengenai penolakan pasien untuk dilakukan atau diteruskan rawat inap
di RS. Karya Medika II, baik untuk dirinya sendiri, keluarga maupun orang tuanya.

B. KEGUNAAN
1. Sebagai dasar hukum bagi RS. Karya Medika II bahwa penolakan rawat inap
dilakukan oleh pasien dan bukan menjadi tanggung jawab rumah sakit. Jika
terjadi sesuatu pada pasien tersebut.
2. Sebagai catatan dan dokumentasi bagi RS. Karya Medika II jika sewaktu - waktu
diperlukan.
3. Menjaga kerapian dalam hal pencatatan pada berkas rekam medis

C. CARAPENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama : Diisi dengan nama lengkap pasien/keluarganya yang menolak Petugas UGD /
rawat inap. Perawat Ruangan

2 Umur/Jenis Kelamin : Diisi dengan umur & jenis kelamin pasien /keluarga pasien.
3 No.KTP/SIM/ : Diisi dengan nomor KTP atau kartu identitas lain,pilih salah
PASPORT satu.
4 Alamat : Diisi dengan alamat lengkap sesuai dengan KTP atau kartu
identitas lainnya.
5 Menolak : Berilah tanda ( x ) pada kotak yang menjadi pilihan pasien /
keluarga pasien untuk menolak rawat inap.
6 Terhadap : Pilih salah satu & coret yang tidak perlu
7 Nama Pasien : Diisi denga nama pasien yang menolak untuk dilakukan atau
diteruskan rawat inap
8 Umur/Jenis Kelamin : Diisi dengan umur & jenis kelamin pasien
9 Alamat Diisi dengan alamat lengkap pasien sesuai dengan KTP atau
kartu identitas lainnya.
10 Di Ruang Perawatan : Diisi dengan nama ruangan atau tempat pasien akan/telah
dirawat inap.
11 No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor raekam medis pasien tersebut.
12 Saya Juga Telah Menyatakan : Lingkarilah yang menjadi pilihan dari pasien / keluarga pasien
mengenai hal – hal yang akan berakibat pada pasien serta
alasannya.
13 Tanggal Diisi dengan tanggal dibuatnya formulir penolakan tersebut.
14 Keluarga/Pasien/Penanggung : Diisi dengan tanda tangan dan nama
Jawab pasien/keluarga/penanggung jawab pasien.
15 Saksi I : Diisi dengan tanda tangan dan nama petugas RS. Karya
Medika / keluarga pasien yang menyasikan penolakan tesebut
16 Saksi II : Diisi dengan tanda tangan dan nama petugas RS. Karya
Medika / keluarga pasien yang menyasikan penolakan tersebut
17 Nama Dokter Diisi dengan tanda tangan dan nama dokter yang telah
memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga /
penanggung jawab pasien.

42. PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS ( RM.RSKM.21b )

A. PENGERTIAN
63
 Adalah formulir yang berisi mengenai persetujuan / penolakan pasien untuk dilakukan tindakan
medis di RS. Karya Medika II, baik untuk dirinya sendiri, keluarga maupun orang tuanya.

B. KEGUNAAN
1. Sebagai dasar hukum bagi RS. Karya Medika II bahwa persetujuan / penolakan
tindakan medis dilakukan dengan sepengetahuan pasien / keluarga pasien.
2. Sebagai catatan dan dokumentasi bagi RS. Karya Medika II jika sewaktu - waktu
diperlukan.
3. Menjaga kerapian dalam hal pencatatan pada berkas rekam medis

C. CARAPENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama : Diisi dengan nama pasien/keluarga pasien yang meyetujui / Dokter
menolak dilakukannya tindakan medis.
2 Umur/Jenis Kelamin : Diisi dengan umur & jenis kelamin pasien /keluarga pasien
tersebut.
3 No. KTP/Sim/Paspor : Diisi dengan nomor KTP atau kartu identitas lainnya
4 Alamat : Diisi dengan alamat lengkap pasien/keluarga pasien
tersebut.
5 Untuk Dilakukan : Diisi dengan nama / jenis anestesi yang akan dilakukan
Anestesi terhadap pasien.
6 Sebagai Pilihan : Diisi dengan penyakit / diagnosa yang memerlukan
Upaya Terbaik Untuk tindakan medis tersebut.
……..
7 Terhadap : Pilih salah satu, coret yang tidak perlu
8 Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien yang dilakukan tindakan medis.
9 Umur / Jenis Kelamin Diisi dengan umur / jenis kelamin pasien
10 Alamat : Diisi dengan alamat lengkap pasien.
11 Dirawat Ruangan : Diisi dengan nama ruangan tempat pasien dirawat. Dokter
Diisi dengan nomor rekam medis pasien
12 No. Rekam Medis :
Diisi dengan tanggal dibuatnya formulir persetujuan /
Tanggal penolakan anestesi.
13 : Diisi dengan nama dan tanda tangan pasien/keluarga
Yang Membuat pasien yang menyetujui / menolak tindakan anestesi
14 Pernyataan tersebut
:
Saksi
1. Perawat Diisi dengan nama & tanda tangan perawat RS. Karya
15 Medika yang menjadi saksi
2. Keluarga Pasien : Diisi dengan nama & tanda tangan keluarga pasien yang
16 menjadi saksi.
:

64
 43. PERSETUJUAN / PENOLAKAN ANESTESI ( RM.RSKM. 21c )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang berisi mengenai persetujuan / penolakan pasien untuk dilakukan tindakan
anestesi di RS. Karya Medika II, baik untuk dirinya sendiri, keluarga maupun orang tuanya.

B. KEGUNAAN
1. Sebagai dasar hukum bagi RS. Karya Medika II bahwa persetujuan / penolakan
tindakan anestesi dilakukan dengan sepengetahuan pasien / keluarga pasien.
2. Sebagai catatan dan dokumentasi bagi RS. Karya Medika II jika sewaktu - waktu
diperlukan.
3. Menjaga kerapian dalam hal pencatatan pada berkas rekam medis

C. CARAPENGISIAN
NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama : Diisi dengan nama pasien / keluarga pasien yang Dokter
menyetujui / menolak dilakukannya Anestesi.
2 Umur/Jenis Kelamin : Diisi dengan umAur dan jenis kelamin pasien / keluarga
pasien tersebut.
3 No. KTP/Sim/Paspor : Diisi dengan nomor KTP atau kartu identitas lainnya
4 Alamat : Diisi dengan alamat lengkap pasien/keluarga pasien
tersebut.
5 Untuk Dilakukan : Diisi dengan nama / jenis anestesi yang akan dilakukan
Anestesi terhadap pasien.
6 Sebagai Pilihan : Diisi dengan penyakit / diagnosa yang memerlukan
Upaya Terbaik Untuk tindakan medis tersebut.
……..
7 Terhadap : Pilih salah satu, coret yang tidak perlu
8 Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien yang dilakukan tindakan medis.
9 Umur / Jenis Kelamin Diisi dengan umur / jenis kelamin pasien
10 Alamat : Diisi dengan alamat lengkap pasien.
11 Dirawat Ruangan : Diisi dengan nama ruangan tempat pasien dirawat. Dokter

No. Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis pasien

Tanggal : Diisi dengan tanggal dibuatnya formulir persetujuan /

penolakan anestesi.
Yang Membuat : Diisi dengan nama dan tanda tangan pasien/keluarga
Pernyataan pasien yang menyetujui / menolak tindakan anestesi
tersebut
Saksi
1. Perawat : Diisi dengan nama & tanda tangan perawat RS. Karya
Medika yang menjadi saksi
2. Keluarga Pasien : Diisi dengan nama & tanda tangan keluarga pasien yang
menjadi saksi.

65
 44. HAEMODIALISA ( RM.RSKM.22 )

A. PENGERTIAN
Adalah formulir yang digunakan untuk mencatat kegiatan Hemodialisa ( HD ) yang merupakan salah
satu terapi pengganti darah, pada pasien yang mengalami gagal ginjal lanjut ( Gagal Ginjal Terminal)
dengan menggunakan mesin HD.

B. KEGUNAAN
1. Agar pelaksanaan hemodialisa terhadap pasien dapat tercatat dengan baik dan
sebagai acuan dalam pelaksanaan hemodialisa selanjutnya.
2. Untuk mencegah terjadinya kesalahan tranfusi darah.
3. Menjaga kerapian dalam hal pencatatan pada berkas rekam medis.

C. CARA PENGISIAN

NO KETERANGAN PENANGGUNG
JAWAB
1 Nama : Diisi dengan nama pasien Perawat

2 Umur : Diisi dengan umur pasien sesuai dengan KTP

3 Jenis Kelamin : Pilih salah satu sesuai dengan jenis kelamin pasien
4 No. Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien.
5 BB Kering : Diisi dengan berat badan ideal pasien
6 Dialisat : Diisi dengan nama cairan yang digunakan
7 Dialiser : Diisi dengan nama dialeser yang digunakan
8 Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukannya hemodialisis
9 HD ke Diisi keterangan Hd yang dilakukan merupakan HD yang ke
berapa kali bagi pasien tersebut
10 TD : Diisi dengan tekanan darah pasien sesuai pengukuran
pada kolom sebelum ( pre ) dan sesudah ( post )
dilakukannya HD
11 Nadi : Diisi dengan hasil pengukuran nadi pasien pada kolom
sebelum ( pre ) dan sesudah ( post ) dilakukannya HD
12 Napas : Diisi dengan pola pernapasan pasien dengan angka pada
kolom sebelum ( pre ) dan sesudah
( post ) dilakukannya HD
13 Suhu Diisi dengan suhu badan pasien sesuai pengukuran pada
kolom sebelum ( pre ) dan sesudah ( post ) dilakukannya
HD
14 BB : Diisi dengan berat badan pasien pada kolom sebelum
( pre ) dan sesudah ( post ) dilakukannya HD
15 Heparin : Diisi dengan jenis obat yang diberikan

16 Awal : Diisi dengan heparin awal saat mulai sirkulasi di tulis

dengan angka. Contoh : 1000 ui
17 Continue : Diisi dengan heparin yang diberikan secara continue Perawat
( terus menerus ) tulis dengan angka Contoh : 2500 ui.
18 Jumlah : Diisi dengan jumlah keseluruhan heparin yang diberikan
dalam hemodialisa ditulis dengan angka.
19 Pelaksana : Diisi dengan nama perawat yang melaksanakan
hemodialisa saat itu
20 Tanda Tangan : Diisi dengan tanda tangan perawat tersebut
21 Dokter : Diisi dengan nama dokter penanggung jawab. Dokter
22 Tanda Tangan : Diisi dengan tanda tangan dokter tersebut Dokter

MONITORING
23 Jam TD Diisi dengan jam dan tekanan darah pasien sesuai dengan Perawat
pengukuran pada jam tersebut
24 QB ml/menit : Diisi dengan QB ( quickly Blood ) atau kecepatan darah
dalam sirkulasi dengan angka, contoh : QB : 200 cc/mnt,
artinya pompa sirkulasi darah 200cc/mnt,normal : 200 –
250 ml/mnt
25 Tek. Arteri : Diiis dengan tekanan arteri saat cuci darah berlangsung, Perawat
66
 ditulis dengan angka.
26 Tek. Vena : Diisi dengan tekanan vena saat cuci darah berlangsung,
ditulis dengan angka.
27 TMP ( TRANS Diiis dengan angka jumlah cairan yang akan dikeluarkan.
Membran Presure )
28 Volume Yang Ditarik : Diisi dengan jumlah cairan yang akan ditarik selala cuci
darah berlangsung.
29 QD ml/menit : Diisi dengan quickly Dialisat ( kecepatan cairan Dialisat )
dengan angka, normal 400-450 ml/menit
30 keterangan : Diiisi dengan hal-gal yang menjadi catatatn dan perlu
dijelaskan.

BAB IV
PENUTUP

67
Dengan semakin meningkatnya pengetahuan di masyarakat tentang kesehatan, maka perlu ada peningkatan
mutu pelayanan kesehatan khususnya pelayanan rekam medis sesuai dengan pekembangan pengetahuan
dan teknologi, karena hal tersebut berkaitan erat dengan mutu pelayanan. Namun perlu disadari, upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan merupakan proses yang tidak pernah berakhir dan perlu
didukung oleh sumber daya dan dana yang memadai. Dalam implementasinya upaya ini bukan hal yang mudah
karena menyangkut monitoring banyak hal.

68
69
70