Asesmen Pasien Rawat Inap

SO No. Dokumen :SOP /02/KDS/2023 Diterbitkan oleh

P Direktur Klinik Darma Sehat
No. Revisi :01
KLINIK Tanggal Terbit :
DARMA ANIE DWI ISTANTIARTI
SEHAT Halaman : 2 Lembar

PENGERTIAN Asesmen awal adalah tahap awal dan proses dimana dokter, perawat dan nutrisionis
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau
bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan di catat dalam rekam medis

TUJUAN Memudahkan pengambilan keputusan-keeputusaan terkait:

a. Status kesehaatan pasien
b. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
c. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul di masa
mendatang
d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil – hasil yang di harapkan pasien
terpenuhi

KEBIJAKAN SK Direktur Klinik Darma Sehaat No. SK/02/KDS/2023 Tentang pemberlakuan

dokumen

PROSEDUR 1. Asesmen oleh dokter penanggung jawab klinik

2. Pasien di terima oleh perawat
3. Catat tanggal masuk ruang rawat, jam dan ruang rawat
4. Lakukaan pengkajian alergi obat
5. Lakukan pengkajian terhadap Riwayat Kesehatan pasien, alasan masuk
(keluhan utama saat masuk Klinik) dan riwayat kesehatan / pengobatan /
perawatan sebelumnya, status psikologis, status mental, status sosial
6. Lakukan pemeriksaan fisik ( inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
secara berkala
7. Lakukan skrining gizi ( berdasarkan malnutrition screening Tooll MST )
8. Lakukan skrining status fungsional
9. Lakukan skrining nyeri ( menurut Wong Baker Paces Paint Scale )
 10. Lakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi , perencanan pulang
11. Buat daftar masalah keperawatan berdasarkan prioritas
12. Perawat yang melakukaan pengkajiian awal menandatangani lembar
pengkajian diikuti oleh perawat yang melengkapi
13. Perawat melakukan asesmen keperawatan dan mengisi rekam medis pasien
14. Perawat melaporkan pada dokter hasil asesmen medis dan mencatat di rekam
medis pasien
15. Pada saat visite dokter melakukan asesmen medis dan mencatat di rekam
medis pasien
16. Setelah mendapatkan asesmen dan advice dokter maka perawat/petugas
memberikan informasi dan melaksanakan prosedur dari asesmen tersebut
17. Dokumentasikan seluruh asesmen yang diterima pasien dalam rekam medis
18. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

DIAGRAM
ALUR Pasien Datang

Pendaftaran

Pasien baru (tidak Pasien lama (sudah

punya kartu berobat) punya kartu berobat)

Registrasi nomor kartu Data rawat jalan (dicari sesuai

berobat nomor RM pasien)

Catat dibuku register

Dilakukan pemeriksaan oleh dokter jaga

Petugas mengantar pasien ke ruang Laboratorium

perawatan

Meninggal APS Sembuh Rujuk

dunia

UNIT 1. Pendaftaran dan rekam medis

TERKAIT 2. Semua unit pelayanaan di Kinik Darma Sehat
DOKUMEN 1. Rekam medik
TERKAIT 2. Rujukan umum
3. Register rawat inap
4. Informed consent

HISTORI Yan Isi perubahan Tanggaal mulai diberlakukan

PERUBAAHAN g
diub
ah