PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMONGAN
dr. Iin Dwi Yuliana
DINAS KESEHATAN
NIP.19821202 201412 2 001
PUSKESMAS NGIMBANG
KECAMATAN NGIMBANG

1. Pengertian Tahapan pengumpulan data /informasi tentang pasienyang dilakukan

secara paripurna pada saat pasien pertama kali mendapat pelayanan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga

2. Tujuan sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi berbagai

kebutuhan dan harapan pasien/keluarga mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor :
Tentang
4. Referensi 1. Pedoman Rekam Medis
2. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer

5. Langkah-langkah 1. Dokter/ Perawat mengucapkan salam

Prosedur 2. Dokter/ Perawat melakukan anamnesa terhadap pasien (keluhan
utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit sekarang dan dahulu)
3. Dokter/Perawat mencatat seluruh hasil anamnesa pada rekam medis
pasien
4. Perawat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah,
suhu badan, denyut nadi, dan pernafasan)
5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik(meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi)
6. Dokter mencatat semua hasil pemeriksaan fisik pasien ke dalam rekam
medis
7. Apabila diperlukan pemriksaan penunjang (laboratorium, ECG), dokter
memberikan pengantar pemeriksaan penunjang
8. Apabila tidak diperlukan pemriksaan penunjang, dokter menegakkan
diagnosa medis
9. Dokter/Perawat memberikan pengobatan, dan/atau tindakan medis (jika
diperlukan)
10. Apabila diperlukan rujukan konsultasi antar unit pelayanan, maka
pasien dibuatkan form rujukan
11. Apabila tidak diperlukan rujukan, dokter/perawat memberikan resep
 obat dan mempersilahkan pasien untuk menebus obat
12. Dokter mengucapkan salam
13. Dokter/perawat mencuci tangan

6. Unit Terkait 1. Unit Pelayanan Umum

2. Unit Pelayanan Gigi

3. Unit Pelayanan KIA KB Imunisasi

4. Unit Laboratorium

5. Unit Pelayanan Obat

7. Diagram Alir

Rekaman Histori Perubahan

TANGGAL MULAI DI
NO YANG DI UBAH ISI PERUBAHAN
BERLAKUKAN
1 Prosedur