REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSUD NOMOR :
2 1/2
AW. Sjahranie ......./MR/........./...../2019
Ditetapkan Plt. Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
...................
OPERASIONAL dr. David Hariadi Masjhoer, Sp.OT
NIP. 19650314 199803 1 001
PENGERTIAN OPEN REVIEW adalah kajian kualitas isi berkas Rekam Medis
terhadap pasien yang masih mendapatkan pelayanan di rumah
sakit
CLOSE REVIEW adalah kajian kualitas isi berkas Rekam Medis
terhadap pasien yang sudah selesai mendapatkan pelayanan di
rumah sakit
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk : menjamin
TUJUAN
kelengkapan dan kualitas isi rekam medis
SK Direktur No. : ........../MR/......../IV/2019 tentang Kebijakan
KEBIJAKAN
Penyelenggaraan Rekam Medis.
PROSEDUR 1. Petugas Rekam Medis memilih dari berkas rekam medis pasien yang
sudah keluar rumah sakit dan pasien yang sedang dirawat di rumah
sakit selama 1 bulan terakhir maksimum 3 hari sebelum dilakukan
open dan close review rekam medis
a. Ambil berkas rekam medis dengan DPJP berbeda-beda
b. DPJP yang merawat pasien < 5 per bulan dipilih 1 BRM
c. DPJP yang merawat pasien 5 – 10 per bulan dipilih 2 BRM
d. DPJP yang merawat pasien > 10 per bulan dipilih 3 BRM
2. Anggota Tim Rekam Medis minimal yang hadir 4 orang dari semua
anggota Tim dan melibatkan kepala ruangan dan Case Manager jika
dilakukan open review rekam medis mengunakan instrumen yang
sudah ditetapkan dengan sample yang representatif
3. Berkas rekam medis yang terpilih dilakukan pengamatan kualitasnya
berdasarkan:
a. Ketepatan waktu pengisian berkas rekam medis (sesuai
ketentuan)
b. Tulisan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat terbaca /
sulit terbaca / tidak terbaca minimal dilakukan oleh 2 orang
yang berbeda
c. Kelengkapan isi berkas rekam medis :
 REVIEW BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSUD NOMOR :
2 2/2
AW. Sjahranie ......./MR/........./...../2019
1) Asesmen dan asuhan pasien rawat jalan
2) Asesmen dan asuhan pasien rawat inap
3) Asesmen dan asuhan pasien IGD
4) Ringkasan masuk dan keluar
5) Resume
6) Informed Consent & Penolakan Tindakan Medis
7) Laporan tindakan:
 Bedah
 Anestesi
 Kebidanan
 Lain-lain
8) Lembar Konsultasi
9) Lembar CPPT: SOAP
10) Tanggal dan jam
11) Tanda tangan dan paraf
12) Lembar Catatan Pemberian Obat
13) Lembar informasi dan edukasi
14) Kelengkapan data- data dengan cek list
4. Tim telaah Rekam Medis melakukan tabulasi hasil data, analisis data
dan
5. Menyusun rekomendasi tindak lanjut
6. Melaporkan hasil analisa ke pada komite mutu RS dan Wadir
pelayanan
7. Melakukan pengkajian ulang jika capaian dari hasil review masih
kurang
8. Melakukan open review rekam medis dilakukan secara berkala setiap
bulan di ruang rawat inap secara bergantian, dan close review
dilakukan oleh staf rekam medis setiap hari dengan jumlah sampel
128 berkas rekam medis .
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. IGD
UNIT TERKAIT 4. Bidang Perencanaan
5. Bidang Pelayanan Medik
6. Bidang Keperawatan
7. Bidang Penunjang
3/2