REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

RS. ISLAM IBNU SINA 00/XX/DDD/02/MM/YYYY (…..) X/X
PEKANBARU
Ditetapkan oleh :
Tanggal Terbit :
STANDAR
PROSEDUR
……………….. Dr. Hj. Novrielly,M.Kes
OPERASIONAL
Direktur
1. OPEN REVIEW adalah kajian kualitas isi berkas Rekam
Medis terhadap pasien yang masih mendapatkan pelayanan
di rumah sakit.
PENGERTIAN
2. CLOSE REVIEW adalah kajian kualitas isi berkas Rekam
Medis terhadap pasien yang sudah selesai mendapatkan
pelayanan di rumah sakit

TUJUAN Menjamin kelengkapan dan kualitas isi berkas rekam medis

pasien.

Peraturan Direktur nomor ……. Tentang Kebijakan Manajemen

KEBIJAKAN Rekam Medis.

PROSEDUR 1. Petugas Rekam Medis memilih dari berkas rekam medis

pasien (BRM) yang sudah KRS dan pasien yang sedang
MRS selama 1 bulan terakhir maksimum 3 hari sebelum rapat
review :
a. Ambil BRM dengan DPJP berbeda-beda (DPJPU bila
banyak
b. DPJP yang merawat)
c. DPJP yang merawat pasien < 5 per bulan dipilih 1 BRM
d. DPJP yang merawat pasien 5 – 10 per bulan dipilih 2
BRM
e. DPJP yang merawat pasien > 10 per bulan dipilih 3
BRM.
2. Anggota Tim Rekam Medis minimal yang hadir 4 orang dari
semua anggota Tim
3. BRM yang terpilih dilakukan pengamatan kualitasnya
berdasarkan :
a. Ketepatan waktu pengisian BRM (sesuai ketentuan).

b. Tulisan profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat

terbaca/sulit terbaca/tidak terbaca minimal dilakukan
oleh 3 orang yang berbeda.

c. Kelengkapan isi BRM :

 REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

RS. ISLAM IBNU SINA 00/XX/DDD/02/MM/YYYY (…..) X/X
PEKANBARU
1) Assesmen dan Asuhan rawat jalan.
2) Assesmen dan Asuhan pasien rawat inap.
3) Assesmen dan Asuhan pasien IGD
4) Ringkasan masuk dan keluar
5) Resume
6) Informed Consent & Penolakan Tindakan Medis
7) Laporan tindakan :
 Bedah
 Anastesi
 Kebidanan
 Lain-lain
8) Lembat Konsultasi
9) Lembar CPPT :
 Tanggal dan Jam
 SOAP
 Tanda tangan dan paraf
10) Lembar Catatan Pemberian Obat
11) Lembar informasi dan edukasi
12) Kelengkapan didata dengan ceklis
4. Tim Rekam Medis melakukan tabulasi hasil data
5. Analisis data
6. Menyusun rekomendasi tindak lanjut
PERLENGKAPAN -
1. Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Unit Kamar Operasi

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Konseptor