PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMULIR GENERAL CONSENT

KETENTUAN UMUM :

1. Formulir persetujuan umum (general consent) harus terisi dan ditandatangani

oleh pasien atau keluarga setelah diberikan penjelasan oleh petugas
pendaftaran pasien rawat jalan ataupun rawat inap.

2. Format tersedia dalam rekam medik pasien

3. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca

PENGISIAN FORMULIR

Nama : Ditulis nama pasien sesuai ketentuan, 2 Kata

Tanggal Lahir : Ditulis tanggal lahir pasien

Nomer Rekam : Ditulis no rekam medik pasien yang ada di status

Medik dengan 6 digit

Yang boleh : Ditulis nama dan no HP keluarga terdekat,menurut

mendapatkan urutannya,sampai maksimal 3 nama.
informasi tentang
kesehatan saya
adalah

Bersedia dibezuk : Dicoret yang tidak perlu

/tidak

Bersedia dibezuk : Contreng tidak jika tidak bersedia

di luar jam bezuk
Contreng YA,jika bersedia
/tidak
Tulis nama pembezuk yang dimaksud

Selama perawatan : Ditulis nama dan no hp yang akan menjaga

akan dijaga oleh

Hal – hal lain yang : Ditulis kebutuhan privasi khusus lainnya,misal hanya
diinginkan pasien ingin dirawat oleh perawat dan dokter yang berjenis
kelamin sama,dll