PROPOSAL

BIMBINGAN TEKNIK
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BAGI PERAWAT DAN BIDAN
DI RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

I. LATAR BELAKANG

Keperawatan merupakan salah satu profesi yang sangat dekat

dengan pasien dirumah sakit. Segala sesuatu yang berkaitan dengan
kondisi pasien lebih banyak terkait dengan perawatan. Saat ini
masyarakat sudah sangat kritis menanggapi semua permasalahan yang
terkait dengan dirinya ataupun keluarga dirumah sakit. Untuk melindungi
tenaga kesehatan khususnya perawat, sangat dibutuhkan dokumentasi
yang tepat dan akurat.
Saat ini rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang
berkualitas dan bermutu. Berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No. 983/SK/XI/1992 rumah sakit umum memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
dalam rangka meningkatkan kesehatan masyarakat, sedangkan untuk
rumah sakit khusus memberikan pelayanan sesuai dengan
kekhususannya. Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit meliputi
pelayanan medik, rehabilitasi medik dan pelayanan asuhan keperawatan.
Pelayanan tersebut dilaksanakan melalui unit gawat darurat, rawat jalan
dan rawat inap. Kompleksnya pelayanan yang harus diberikan oleh
perawat, maka sistem pendokumentasian dengan komputer sangatlah
tepat untuk diterapkan.
Seiring dengan RSUD A.W.Sjahranie Samarinda sudah menjadi
RS kelas A dan akan dilakukan survey akreditasi yang mengacu pada
standar JCI salah satu hal yang sangat di perhatikan adalah rekam medis
pasien harus baik dan untuk pendokumentasian keperawatan mulai dari
proses pengkajian pasien baru masuk sampai pulang harus
terdokumentasi dengan baik. Penulisan dan pencatatan yang dilakukan
oleh perawat tentang informasi kesehatan klien termasuk data pengkajian,

1
 diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan
(Carpenito, 1998)
Dari hasil penilaian yang dilakukan oleh Bidang Keperawatan
melalui audit keperawatan dengan menggunakan instrument evaluasi
SAK ( Standar Asuhan Keperawatan ) . Pada bulan Januari sampai
dengan Juni 2013 yang dilakukan di 12 ruang rawat inap RSUD A.Wahab
Sjahranie Samarinda didapatkan hasil Studi Dokumentasi Asuhan
Keperawatan adalah 75.59 %, Hasil ini masih belum mencapai target yaitu
100 %. Banyak hal yang mengakibatkan tidak terdokumentasi dengan
baik diantaranya format asuhan yang tidak simple, terlalu banyak yang
harus ditulis dan beragamnya format yang diberlakukan . Permasalahan
bagi perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang
dilakukan adalah keterbatasan waktu untuk melaksanakan dokumentasi
tersebut. ( Bates,Nanda, 2009), dokumentasi yang dilakukan pada format
kertas merupakan catatan yang naratif, panjang dan memerlukan waktu
dalam penulisan.
Berdasarkan fenomena diatas, Bidang Keperawatan telah
membuat revisi dari format asuhan keperawatan lama mengacu pada
standar akreditasi yang baru sesuai dengan areanya seperti askep
medical bedah, askep maternitas, askep anak, askep kritis. Sehingga
untuk menyamakan dalam pengisiannya diperlukan bimbingan teknis bagi
perawat dan bidan di lingkungan RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda

II. TUJUAN

1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien

dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang
telah diberikan kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian.
2
III. MANFAAT

Diharapkan setelah mengikuti Bimtek ini, perawat/bidan dapat :

1. Mengerti dan mampu mengaplikasikan pendokumentasian dengan
baik dan benar sesuai dengan dengan area tugasnya
2. Perawat/bidan mengerti manfaat dari aspek hukum, kualitas
pelayanan komunikasi, keuangan,pendidikan dan penelitian
3. Menjadikan kegiatan dokumentasi askep sebagai acuan atau
pedoman dan melakukan asuhan keperawatan yang komprehensif

IV. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN BIMTEK

Hari Kamis dan Jumat tanggal 25 – 26 September 2014 , Ruang Pelangi
Lt 2 Poliklinik Spesialis RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda

V. JADUAL KEGIATAN BIMTEK

NO HARI/TGL JAM MATERI NARASUMBER PIC

Tim/
08.00 Pembukaan Panitia
Panitia
Tim/
08.30 Character Building Tim Narasumber
Panitia
08.45 Coffe Break
Proses Keperawatan dan Ns.Suwanto, S.Kep, Tim/
09.45 M.Adm.Kes
pendokumentasiannya Panitia
Kamis
1 Aplikasi
25/9/ 2014 Tim/
09.45 Pendokumentasian Tim Narasumber
Panitia
Proses Keperawatan
12.30 ISOMA
Aplikasi
Tim/
13. 15 Pendokumentasian Tim Narasumber
Panitia
Proses Keperawatan
15.30 Pulang
Presentasi dan diskusi
kelompok keperawatan
Tim/
07.30 medical Tim Narasumber
Panitia
bedah,anak,maternitas
Jumat
2 dan kritis
26/9/2014
9.30 Coffe Break
Lanjutan Presentasi dan Tim/
9.15 Tim Narasumber
diskusi kelompok Panitia
11.00 Penutupan Panitia

3
VI. NARASUMBER

Narasumber terdiri dari :

NO MATERI NARASUMBER
1 Pengkajian Awal Keperawatan Ns. SitiWardatun Hasanah, S.Kep
Rawat Inap
2 Daftar Masalah Rawat Inap All Narasumber
3 Pengkajian Awal Keperawatan Ns. Wahyu Oktoviyanti, S. Kep
Obstetri – Ginekoligi Gawat Darurat
4 Pengkajian Awal Keperawatan Ns. Wahyu Oktoviyanti, S. Kep
Obstetri – Ginekoligi Gawat Darurat
(Lanjutan)
5 Pengkajian Awal Keperawatan Ns. Wahyu Oktoviyanti, S. Kep
Rawat Inap Maternitas
6 Pengkajian Awal Keperawatan Ns. Jumrana, S.Kep
Rawat Inap Bayi/Anak
7 Pengkajian Awanl Keperawatan Arifuddin Riyadi, Amd.Kep
Kardiovaskuler
8 Observasi Perawatan Arifuddin Riyadi, Amd.Kep
Kardiovaskuler
9 Pengkajian Awal Keperawatan Ns. SitiWardatun Hasanah, S.Kep
Rawat Gigi dan Mulut Rawat Jalan
10 Pengkajian Tingkat Keparahan Ns. Zainuddin Saleh,S.Kep
Stroke ( NIHSS )
11 Observasi Status Neurologis Ns. Zainuddin Saleh,S.Kep
12 Pengkajian Nyeri Neonatus Ns. Jumrana, S.Kep
13 Protokol Nyeri Ns. Swanti, S.Kep
14 Pengkajian Risiko Luka Dekubitus All Narasumber
Rawat Inap ( Skala Norton )
15 Penilaian Status Fungsional ( All Narasumber
Barthel Index )
16 Rencana Tindakan Keperawatan All Narasumber
17 Catatan Perkembangan Pasien All Narasumber
Terintegrasi
18 Daftar Obat All Narasumber
19 Daftar Pemberian Obat / Terapi All Narasumber
Cairan Infus
20 Pemantauan Pemberian Cairan All Narasumber
21 Formulir Edukasi pasien dan Ns. Siti Wardatun Hasanah, S.Kep
Keluarga

4
VII. JUMLAH PESERTA

Peserta adalah perwakilan yang berasal dari ruangan rawat inap dan
rawat jalan dengan jumlah 30 orang

VIII. PENDANAAN

Pendanaan bersumber dari RSUD.A.Wahab Sjahranie Samarinda

IX. EVALUASI DAN PELAPORAN

Evaluasi terkait pelaksanaan pendokumentasian akan dilakukan

maksimal setiap 6 bulan sekali dan akan dibuat laporan ke pimpinan
Rumah Sakit

Samarinda 5 September 2014

Kepala Bidang Keperawatan

Ns. Suwanto, S.Kep, M.Adm.Kes

NIP. 19710327 199603 1 001