FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : _Siti Wardatun Hasanah Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.007.01
Judul : Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis.

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pengkajian

KUK 1.1 Kebutuhan Apakah saya mampu mengidentifikan

alat dan bahan Kebutuhan alat dan bahan sesuai standar. ?
diidentifikasi
sesuai
standar.

1.2. KUK 1.2 Kondisi Apakah saya mampu memastikan ketrsediaan

alat dan bahan alat dan bahan yang siap untuk
yang tersedia
dan siap untuk digunakan.?
digunakan.

Aspek
KUK 1.3 Apkah saya mampu menjada keamanan dan
keamanan dan kenyamanan
kenyamanan dijaga
dst …………
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien

KUK 2.1Tujuan dan Apakah anda mampu menyampaikan Tujuan

prosedur tindakan dan prosedur tindakan
disampaikan
2.1 KUK 2.2 Hal-hal Apakah anda mampu menyampaikan Hal-hal
yang mungkin
terjadi
yang mungkin terjadi
disampaikan.
 2.1 KUK 2.3 Apakah anda mampu menyampaikan
Indikator Indikator keberhasilan
keberhasilan
disampaikan.

dst …………

Rekomendasi Asesor : Asesi :

K Dapat dilanjutkan assessment
Nama
BK : belum dilanjutkan assesment
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal