FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin           :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK I Ke PK III)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☐ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.033.01 Memberikan Asuhan Kepada SKKNI
Klien/Pasien Selama Intra Operative. SPO

Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☐ ☐ ☐ ☐  
Memberikan Asuhan
STR ☐ ☐ ☐ ☐  
Kepada Klien/Pasien
SIP ☐ ☐ ☐ ☐  
Selama Menjalani
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐  
Pre-Operative.
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan : Jenis bukti lengkap
 
Assesi Assesor
  

 
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns )
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Yuly Sukmawati, Nomor :

Assesor S.Kep., Ns Registrasi
Nama Assesi : Hari :

Tempat : RSI Surabaya A.Yani Tanggal & :

Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.PG02.033.01

Judul Unit : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Intra - Operative.

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi Kesiapan Klien/Pasien untuk menjalani operasi

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1. Rekam medik 1.1.1. Mampu mencatat Apakah saudara mampu mencatat
klien/pasien dan catatan instruksi dokter pada instruksi dokter pada rekam medis
☐ ☐
instruksi dokter rekam medis klien/pasien
diperiksa kembali klien/pasien
1.2. Status fisik, psikologis 1.2.1 Mampu mengkaji Apakah saudara mampu mengkaji
dan emosional, kembali ststus fisik, kembali ststus fisik, psikologis dan
kemampuan psikologis dan emosional, kemapuan komunikasi
komunikasi efektif, emosional, kemapuan efektif, kebutuhan emosional,
kebutuhan emosional, komunikasi efektif, kemampuan koping terhadap
kemampuan koping kebutuhan emosional, rencana operasinya ☐ ☐
terhadap rencana kemampuan koping
operasinya, pertanyaan terhadap rencana
yang diajukan operasinya
klien/pasien, dikaji
kembali
1.3. Prosedur persiapan 1.3.1. Mampu menyiapkan Apakah saudara mampu
operasi dipastikan telah dan melaksanakan menyiapkan dan melaksanakan ☐ ☐
dilaksanakan semua prosedur operasi semua prosedur operasi
1.4. Seluruh data 1.4.1. Mampu Menganalisa Apakah saudara mampu
klien/pasien dianalisa Data yang terkumpul Menganalisa Data yang terkumpul ☐ ☐

Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan peralatan/bahan untuk operasi

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
2.1. Meja operasi disiapkan 2.1.1. Mampu menyiapkan Apakah saudara mampu menyiapkan ☐ ☐
 meja operasi
2.2. Peralatan/bahan steril 2.2.1. Mampu menyiapkan
untuk operasi peralatan/bahan steril
disediakan untuk operasi
Elemen Kompetensi : 3. Mempersiapkan klien/pasien untuk pelaksanaan operasi
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja :
3.1. Dukungan psikologis 3.1.1. Mampu memberikan
dan spiritual diberikan dukungan psikologis
kepada klien/pasien dan spiritual kepada
klien/pasien
3.2. Pasien diposisikan pada 3.2.1. Mampu
posisi yang menjamin memposisikan pasien
kemudahan: operasi untuk kemudahan
yang dilakukan, operasi, pengelolaan
pengelolaan jalan udara, pemantauan
udara, pemantauan anestesi dan
anestesi dan keamanan keamanan fsiologik
fisiologik klien/pasien klien/pasien
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan Tindakan keperawatan selama operasi berlangsung
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja :
4.1. Perubahan kondisi 4.1.1. Mampu
klien/pasien diobservasi mengobservasi
perubahan kondisi
klien/pasien
4.2. Kemungkinan 4.2.1. Mampu
terjadinya komplikasi memperhatikan
diperhatikan kemungkinan
terjadinya komplikasi
4.3. Kondisi klien/pasien 4.3.1. Mampu memonitor
dalam menerima kondisi klien/pasien
prosedur dimonitor dalan setiap prosedur
4.4. Hemodinamika 4.4.1. Mampu memonitor
klien/pasien dimonitor hemodinamika
klien/pasien
4.5. Jumlah kehilangan 4.5.1. Mampu memonitor
darah dimonitor jumlah kehilangan
darah
4.6. Sterilitas dijaga ketat 4.6.1. Mampu menjaga
sterilitas
4.7. Keamanan fisik 4.7.1. Mampu menjaga
terhadap cidera dijaga keamanan fisik
ketat terhadap cidera
4.8. Adanya penyimpangan 4.8.1. Mampu mendeteksi
yang tiba – tiba adanya
dideteksi penyimpangan yang
tiba - tiba
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja :
5.1. Status bebas dari injuri 5.1.1. Mampu
(akibat penggunaan alat mengobservasi dan
– alat elektrik, bahan – ststus bebas injuri
bahan kimia, alat – alat (akibat penggunaan
operasi) di observasi alat – alat elektrik,
bahan kimia, alat- alat
operasi
5.2. Respon klien/pasien 5.2.1. Mampu mencatat
meja operasi
Apakah saudara mampu menyiapkan
peralatan/bahan steril untuk operasi
☐ ☐
Penilaian
Daftar Pertanyaan
(Assesmen Mandiri) K BK
Apakah saudara mampu
memberikan dukungan psikologis
☐ ☐
dan spiritual kepada klien/pasien
Apakah saudara mampu
memposisikan psien untuk
kemudahan operasi, pengelolaan
udara, pamantauan anestesi dan
☐ ☐
keamanan fisiologik klien/pasien
Penilaian
Daftar Pertanyaan
(Assesmen Mandiri) K BK
Apakah saudara mampu
mengobservasi perubahan kondisi
☐ ☐
klien/pasien
Apakah saudara ampu
memperhatikan kemungkinan
☐ ☐
terjadinya komplikasi
Apakah saudara ampu memonitor
kondisi klien/pasien dalan setiap ☐ ☐
prosedur
Apakah saudara mampu memonitor
hemodinamika klien/pasien ☐ ☐
Apakah saudara mampu memonitor
jumlah kehilangan darah ☐ ☐
Apakah saudara mampu menjaga
☐ ☐
sterilitas
Apakah saudara mampu menjaga
keamanan fisik terhadap cidera ☐ ☐
Apakah saudara ampu mendeteksi
adanya penyimpangan yang tiba -
☐ ☐
tiba
Penilaian
Daftar Pertanyaan
(Assesmen Mandiri) K BK
Apakah saudara mampu
mengobservasi dan ststus bebas
injuri (akibat penggunaan alat – alat
elektrik, bahan kimia, alat- alat ☐ ☐
operasi
Apakah saudara mampu mencatat ☐ ☐
 dianalisa Respon Klien respon Klien

5.3. Tindak lanjut sesuai 5.3.1. Mampu melakukan Apakah saudara mampu melakukan
kebutuhan dilakukan tindak lanjut sesuai tindak lanjut sesuai kebutuhan ☐ ☐
kebutuhan
Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan Hasil Tindakan

Kompenen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

(Assesmen Mandiri)
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : K BK
6.1 Respon Klien/Pasien 6.1.1 Mampu mencatat Apakah saudara mampu mencatat
dicatat Respon Klien respon Klien ☐ ☐

6.2 Data Tindakan 6.2.1 Mampu mencatat Data Apakah saudara mampu mencatat
keperawatan selama tindakan keperawatan data tindakan keperawatan ☐ ☐
operasi dicatat

Rekomendasi : Pengakuan assesi dan bukti dapat diterima

Catatan : Lanjut Proses Assesment Kompetensi

 
Assesi Assesor
   
   
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN
Kode Unit : KES.PG02.033.01
Judul Unit : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Intra-Operative

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien untuk menjalani operasi

Jenis Bukti Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri Metode Assesmen Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1. Rekam medik klien/pasien dan 1.1.1. Mampu mencatat instruksi Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
catatan instruksi dokter diperiksa dokter pada rekam medis Secara Lisan SPO
kembali klien/pasien ATK
Meja
Kursi

1.2. Status fisik, psikologis dan 1.2.1. Mampu mengkaji Langsung Observasi Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
emosional, kemampuan kembali ststus fisik, Secara Observasi SPO
komunikasi efektif, kebutuhan psikologis dan emosional, Format Pengkajian
emosional, kemampuan koping kemapuan komunikasi
terhadap rencana operasinya, efektif, kebutuhan
pertanyaan yang diajukan emosional, kemampuan
klien/pasien, dikaji kembali koping terhadap rencana
operasinya
1.3. Prosedur persiapan operasi 1.3.1. Mampu menyiapkan dan Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
dipastikan telah dilaksanakan melaksanakan semua Secara Lisan Format Pengkajian
prosedur operasi
1.4. Seluruh data klien/pasien dianalisa 1.4.1 Mampu Menganalisa Data Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
yang terkumpul Secara Lisan SPO
Format Pengkajian
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan peralatan/bahan untuk operasi
Jenis Bukti Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri Metode Assesmen Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
2.1 Meja operasi disiapkan 2.1.1. Mampu menyiapkan Langsung Observasi Cheklist observasi SPO
meja operasi Meja Operasi

2.2 Peralatan/bahan steril untuk 2.2.1 Mampu menyiapkan Langsung Observasi Cheklist observasi SPO
operasi disediakan peralatan/bahan steril Peralatan operasi
untuk operasi Bahan/alkes operasi
Elemen Kompetensi : 3. Mempersiapkan klien/pasien untuk pelaksanaan operasi
Jenis Bukti Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri Metode Assesmen Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
3.1. Dukungan psikologis dan spiritual 3.1.1. Mampu memberikan Langsung Observasi Instrumen Penilaian Pasien dan Ruangan
diberikan kepada klien/pasien dukungan psikologis dan Secara Observasi
spiritual kepada
klien/pasien
3.2. Pasien diposisikan pada posisi 3.2.1. Mampu memposisikan Langsung Observasi Cheklist observasi Pasien dan Ruangan
yang menjamin kemudahan: pasien untuk kemudahan
operasi yang dilakukan, operasi, pengelolaan udara,
pengelolaan jalan udara, pemantauan anestesi dan
pemantauan anestesi dan keamanan fsiologik
keamanan fisiologik klien/pasien klien/pasien
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan Tindakan keperawatan selama operasi berlangsung
Jenis Bukti Metode Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
4.1. Perubahan kondisi klien/pasien 4.1.1 Mampu mengobservasi Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
diobservasi perubahan kondisi ATK
klien/pasien Meja
Kursi

4.2. Kemungkinan terjadinya 4.2.1. Mampu memperhatikan Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
komplikasi diperhatikan kemungkinan terjadinya ATK
komplikasi Meja
Kursi

4.3. Kondisi klien/pasien dalam 4.3.1. Mampu memonitor kondisi Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
menerima prosedur dimonitor klien/pasien dalan setiap Format Pengkajian
prosedur ATK
Meja
Kursi

4.4. Hemodinamika klien/pasien 4.4.1. Mampu memonitor Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
dimonitor hemodinamika klien/pasien Format Pengkajian
Tensi Meter
4.5. Jumlah kehilangan darah 4.5.1. Mampu memonitor jumlah Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
dimonitor kehilangan darah Format Pengkajian
Tabung Suction, kasa dan depres
4.6. Sterilitas dijaga ketat 4.6.1. Mampu menjaga sterilitas Langsung Observasi Cheklist observasi Pasien dan ruangan
4.7. Keamanan fisik terhadap cidera 4.7.1. Mampu menjaga Langsung Observasi Cheklist observasi Pasien dan ruangan
dijaga ketat keamanan fisik terhadap
cidera
4.8. Adanya penyimpangan yang tiba – 4.8.1. Mampu mendeteksi adanya Langsung Observasi Cheklist observasi Pasien dan ruangan
tiba dideteksi penyimpangan yang tiba -
tiba
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi Hasil
Jenis Bukti Metode Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
5.1. Status bebas dari injuri (akibat 5.1.1. Mampu mengobservasi Langsung Observasi Cheklist observasi Pasien dan ruangan
penggunaan alat – alat elektrik, dan ststus bebas injuri
bahan – bahan kimia, alat – alat (akibat penggunaan alat –
operasi) di observasi alat elektrik, bahan kimia,
alat- alat operasi
5.2. Respon klien/pasien dianalisa 5.2.1. Mampu mencatat Respon Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
Klien Format Pengkajian
ATK
Meja
Kursi
5.3. Tindak lanjut sesuai kebutuhan 5.3.1. Mampu melakukan tindak Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
dilakukan lanjut sesuai kebutuhan Format Pengkajian
ATK
Meja
Kursi
Elemen Kompetansi : 6. Mendokumentasikan Hasil Tindakan
Komponen Assesmen Mandiri Jenis Bukti Metode Perangkat
Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
6.1 Respon Klien/Pasien dicatat 6.1.1 Mampu mencatat Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
Respon Klien Format Pengkajian
ATK
Meja
Kursi
6.2 Data Tindakan keperawatan 6.2.1 Mampu mencatat Data Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
selama operasi dicatat tindakan keperawatan Format Pengkajian
ATK
Meja
Kursi
Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Kepala ruangan Membantu memfasilitasi untuk  
ujian asessmen kompetensi
       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen  
Acuan (Unit Kompetensi)    
Kriteria pengkajian : Memenuhi?  
Validitas Ya Tid
Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari   ak  
acuan pembanding?
Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☐
☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☐  
☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor
Prinsip- yang berbeda pada situasi yang berbeda dengan
☐  
prinsip kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang ☐
Assesmen konsisten?
Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan ☐ ☐  
organisasi?
Keadilan  
 
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik
kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat
diadaptasikan untuk mencegah hambatan-hambatan pada ☐ ☐   
individu dengan kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas
aturan
☐ ☐  
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☐ ☐  
Apakah bukti terkini?
 Kecukupan
☐ ☐  
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐  
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan
kandidat sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
 
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
 
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
  yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
  Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
   
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)
Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:
Baca  seluruh format dengan seksama
1. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
2. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan
No Keterampilan
IUK
1.2 Lakukan pengkajian Respon
psikologi, emosional
terhadap tindakan
keperawatan
2.1 Menyiapkan meja operasi
2.2 Menyiapkan peralatan/bahan
steril untuk operasi
3.1 Demonstrasikan cara
memberi dukungan
psikologis dan spiritual
kepada klien/pasien
3.2 Memposisikan pasien sesuai
Tindakan operasi, menjaga
jalan nafas, pemantauan
anestesi dan keamanan
fisiologik
4.1 Mengobservasi perubahan
kondisi klien/pasien
4.2 Memperhatikan
kemungkinan terjadinya
komplikasi
4.3 Memonitor kondisi
klien/pasien
4.4 Memonitor Hemodinamika
4.5 Memonitor jumlah
kehilangan darah
Menjaga kesterilan pada saat
4.6
pelaksanaan operasi
4.7 Menjaga ketat keamanan
fisik terhadap cidera
4.8 Mendeteksi adanya
penyimpangan yang tiba-
tiba
5.1 Mengobservasi akibat
penggunaan alat – alat
elektrik, bahan kimia, alat –
alat operasi
5.2 Lakukan analisa Respon
Klien
5.3 Lakukan tindak lanjut sesuai
kebutuhan
6.1 Lakukan pencatatan respon
Ketercapaian
Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1. Melakukan komunikasi verbal dan
pengkajian dengan pendekatan holistik
☐ ☐
2. Keadaaan umum pasien dicatat dalam
catatan perkembangan pasien
Dapat menyiapkan meja operasi ☐ ☐
Dapat menyiapkan peralatan/bahan steril
untuk operasi ☐ ☐
Dapat mendemonstrasikan cara memberikan
dukungan psikologis dan spiritual kepada
☐ ☐
klien/pasien
Dapat memposisikan pasien sesuai tindakan
operasi dan menjaga jalan nafas tetap stabil
dan dapat memantau pasca anastesi dengan ☐ ☐
baik
Hasil observasi dicatat dalam rekam medis
pasien ☐ ☐
Dapat mendeteksi kemungkinan terjadinya
komplikasi ☐ ☐
Mencatat semua kondisi pasien dalam rekam
medis klien/pasien ☐ ☐
Mencatat hasil observasi hemodinamika pada
☐ ☐
rekam medis klien/pasien
Mencatat jumlah perdarahan pada rekam
☐ ☐
medis pasien
Dapat menjaga kesterilan pada saat
☐ ☐
berlangsungnya operasi
Dapat menjaga keamanan fisik pasien
☐ ☐
terhadap cidera
Dapat mendeteksi adanya penyimpangan yang
tiba- tiba ☐ ☐
Mencatat hasil observasi pada rekam medis
☐ ☐
Keadaan umum pasien dicatat dalam catatan
perkembangan pasien
☐ ☐
Tindak lanjut dicatat dalam catatan
☐ ☐
perkembangan pasien/klien
Keadaan umum klien/pasien dicatat dalam ☐ ☐
 klien/pasien catatan perkembangan
6.2 Lakukan pencatatan Tindakan keperawatan dicatat dalam CPPT
Tindakan keperawatan ☐ ☐
selama operasi
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns )
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO
IU Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi Ya Tidak
K
1.1 Sebutkan Assesi menyebutkan 4 dari 7 macam persiapan
Persiapan pasien pasien sebelum operasi yaitu:
sebelum operasi 1. Pemeriksaan fisik,
2. Riwayat penyakit,
3. Riwayat alergi,
4. Status keseluruhan sistem (ginjal, hepar,
  ☐ ☐
neuro, muskular),
5. Cardiac dan respiratory,
6. Tanda-tanda vital
7. Tes diagnostik dan laboratorium
(pemeriksaan darah, urinalysis, ECG, chest
radiograph dan golongan darah)
Sebutkan Asesi menyebutkan prosedur persiapan operasi :
prosedur 1. Sign In
1.3
2. Time Out ☐ ☐
persiapan
operasi 3. Sign Out
1.4 Jelaskan Menyampaikan nilai batas normal pemeriksaan
pernyataan dari baik dari Anamnesa, pemeriksaan fisiologis
☐ ☐
Data yang maupun laboratorium
terkumpul
Assesi Assesor
   
   
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns )
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tidak
K
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
   

   
( ) (Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns)
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit :
Judul Unit : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Intra-Operative

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien untuk menjalani operasi

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1.1. Rekam medik klien/pasien 1.1.1. Mampu mencatat
dan catatan instruksi dokter instruksi dokter pada
diperiksa kembali rekam medis klien/pasien
1.2. Status fisik, psikologis dan 1.2.1. Mampu mengkaji
emosional, kemampuan kembali ststus fisik,
komunikasi efektif, psikologis dan emosional,
kebutuhan emosional, kemapuan komunikasi
kemampuan koping terhadap efektif, kebutuhan
rencana operasinya, emosional, kemampuan
pertanyaan yang diajukan koping terhadap rencana
klien/pasien, dikaji kembali operasinya
 Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan peralatan/bahan untuk operasi
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
2.1 Meja operasi disiapkan 2.1.1 Mampu menyiapkan meja    
operasi
2.2 Peralatan/bahan steril untuk 2.2.1 Mampu menyiapkan    
operasi disediakan peralatan/bahan steril
untuk operasi
 Elemen Kompetensi : 3. Mempersiapkan Klien/Pasien untuk Pelaksanaan operasi
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja  
3.1. Dukungan psikologis dan 3.1.1. Mampu memberikan  
spiritual diberikan kepada dukungan psikologis dan
klien/pasien spiritual kepada
klien/pasien
3.2. Pasien diposisikan pada 3.2.1. Mampu memposisikan  
posisi yang menjamin pasien untuk kemudahan
kemudahan: operasi yang operasi, pengelolaan
dilakukan, pengelolaan udara, pemantauan
jalan udara, pemantauan anestesi dan keamanan
anestesi dan keamanan fsiologik klien/pasien
fisiologik klien/pasien
 Elemen Kompetensi : 4. Melakukan Tindakan keperawatan selama operasi berlangsung
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja  
4.1. Perubahan kondisi 4.1.1. Mampu mengobservasi  
klien/pasien diobservasi perubahan kondisi
klien/pasien
4.2. Kemungkinan terjadinya 4.2.1. Mampu memperhatikan  
komplikasi diperhatikan kemungkinan terjadinya
komplikasi
4.3. Kondisi klien/pasien dalam 4.3.1. Mampu memonitor
menerima prosedur kondisi klien/pasien
dimonitor dalan setiap prosedur
4.4. Hemodinamika 4.4.1. Mampu memonitor
klien/pasien dimonitor hemodinamika
klien/pasien
4.5. Jumlah kehilangan darah 4.5.1. Mampu memonitor
dimonitor jumlah kehilangan darah
4.6. Sterilitas dijaga ketat 4.6.1. Mampu menjaga
sterilitas
4.7. Keamanan fisik terhadap 4.7.1. Mampu menjaga
cidera dijaga ketat keamanan fisik terhadap
cidera
4.8. Adanya penyimpangan 4.8.1. Mampu mendeteksi
yang tiba – tiba dideteksi adanya penyimpangan
yang tiba - tiba
 Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja    
5.1. Status bebas dari injuri 5.1.1. Mampu mengobservasi    
 (akibat penggunaan alat – dan ststus bebas injuri
alat elektrik, bahan – bahan (akibat penggunaan alat –
kimia, alat – alat operasi) alat elektrik, bahan kimia,
di observasi alat- alat operasi
5.2. Respon klien/pasien 5.2.1. Mampu mencatat Respon
dianalisa Klien
5.3. Tindak lanjut sesuai 5.3.1. Mampu melakukan tindak
kebutuhan dilakukan lanjut sesuai kebutuhan
 Elemen Kompetensi : 5. Mendokumentasikan Hasil Tindakan

Komponen Assesmen Mandiri Bukti – bukti Keputusan

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja B
L TL T K PL
K
6.1 Respon Klien/Pasien 6.1.1 Mampu mencatat
dicatat Respon Klien
6.2 Data Tindakan 6.2.2 Mampu mencatat Data    
keperawatan selama tindakan keperawatan
operasi dicatat
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☐ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☐ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☐ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☐ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☐ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☐ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☐ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☐ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan   _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________Tgl.
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
__________________Tgl.
           Setuju       Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat __________________Tgl.
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
●Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
3. Mengkonfir ☐ ☐
Assesmen
masikan
Menjelaskan dan menetapkan standar
tujuan atau ☐ ☐
kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks
Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
Assesmen :
4. Menjelaskan
& ☐ ☐
●Metoda Assesmen yang digunaka
menegosiasik ● Instrumen dan sumber-sumber
an prosedur/ Assesmen yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
penilaian ☐ ☐
(modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-  
bukti yang relevan dari pelatihan dan
☐ ☐
pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
terkini, asli memadai) dan dimensi kompetensi
5. Memverifikas
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-  
i bukti-bukti
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung
kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen
 Surabaya,
   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
2. Mengkonfirm Assesmen Mandiri)
asi kan tujuan Mengkonfirmasikan perencanaan /
/ konteks prosedur Assesmen :
Assesmen &
☐ ☐
prosedur / ● Metode Assesmen yang digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
☐ ☐
penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganis
Menginformasikan kepada Personil yang
asi kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) dan ☐ ☐
tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan  
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulk pelatihan & pekerjaan sebelumnya
an bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan kriteria  
5. Keputusan ☐ ☐
bukti (valis, current, autentic, sufficient)
Assesmen
Membuat keputusan sesuai dengan ☐ ☐  
 dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian
Menjelaskan tindak lanjut yang diperlukan  
Feed-back ☐ ☐
terkait dengan hasil Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen :
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal :