FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Nama Asesor : I Putu Gede Swariawan, S.Kep, Ns Tanggal / Jam : Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri
Kode Unit :
Judul Unit :

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Daftar Pertanyaan
Komponen Asesmen Mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1 Salam terapeutik disampaikan 1.1.1 Mampu mengucapkan salam 1. Apakah anda mampu
kepada klien/pasien. kepada pasien mengucapkan salam ke pasien
sebelum melakukan tindakan?
1.2 Prosedur dijelaskan pada 1.2.1 Mampu menjelaskan prosedur 1. Apakah anda mampu
klien/pasien kepada pasien. menjelaskan prosedur kepadaa
pasien?
1.3 Respon klien/pasien dinilai 1.3.1 Mampu mengidentifikasi 1. Apakah anda mampu
untuk mengetahui kesiapan respon pasien untuk mengidentifikasi respon pasien
dalam menerima tindakan mengetahui kesiapan pasien untuk mengetahui kesiapan pasien
dalam menerima tindakan dalam menerima tindakan

1
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat/bahan
Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
2.1 Alat/bahan dipersiapkan sesuai 2.1.1 Mampu menyebutkan alat dan 1. Apakah anda mampu menyebutkan alat
kebutuhan. bahan yang harus
dipersiapkan
2.1.2 Mampu mempersiapkan
peralatan dan bahan yang
akan digunakan dalam
melakukan tindakan
2.2 Kebersihan alat diperhatikan 2.2.1 Mampu memperhatikan/
menjaga kebersihan alat yg
akan digunakan
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan Tindakan
Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK KODE V A C S
dan bahan yang harus dipersiapkan?
2. Apakah anda mampu mempersiapkan
peralatan dan bahan yang akan
digunakan dalam melakukan tindakan?
1. Apakah anda mampu
memperhatikan /menjaga kebersihan
alat yang akan digunakan?
Penilaia
Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Pendukung
n
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK KODE V A C S
2
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Komponen Asesmen Mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
4.1 Respon klien/pasien selama 4.1.1 Mampu mencatat respon 1. Apakah anda mampu mencatat
pemasangan buli-buli panas pasien selama tindakan. semua respon pasien selama
dicatat tindakan?
4.2 Respon klien/pasien dilaporkan 4.2.1 Mampu melaporkan respon 1. Apakah anda mampu melaporkan
kepada perawat pasien kepada respon pasien kepada
penanggungjawab penanggungjawab penanggungjawab?
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pencatatan dan pelaporan
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Komponen Asesmen Mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
5.1. Respon klien/pasien dicatat 5.1 Mampu mencatat respon pasien 1. Apakah anda mampu mencatat
pada dokumen klien/pasien pada dokumen pasien respon pasien pada dukumen
pasien?
5.2. Tindakan yang telah dilakukan 5.2 Mampu mencatat tindakan yang 1. Apakah anda mampu mencatat
dicatat telah dilakukan tindakan yang telah anda lakukan?

Rekomendasi Assesor
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Assesor Peserta

(I Putu Gede Swariawan, S.Kep, Ns) (____________________________________________)

3
4