FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu

Tempat :__________________________
Nama Asesor : Dyah Nirul Ermawati

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.056.01
Judul : Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi setiap respon yang diharapkan dari satu implementasi

KUK 1.1 Respon- Apakah anda mampu mengidentifikasi respon-

respon klien/pasien respon klien/pasien terhadap impelementasi?
terhadap
impelementasi dapat
diidentifikasi
KUK 1.2 Data respon Apakah anda mampu menganalisa data respon
yang diperoleh yang diperoleh?
dianalisa
KUK 1.3 Kesesuaian Apakah anda mampu mengevaluasi
hasil dengan kriteria kesesuaian hasil dengan kriteria hasil?
hasil dievaluasi
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/ pasien untuk menerima hasil atau melakukan perubahan
impelementasi
KUK 2.1 Hubungan Apakah anda mampu menumbuhkan
kepercayaan kepercayaan px?
ditumbuhkan
KUK 2.2 Hasil Apakah anda mampu menjelaskan hasil
impelementasi implementasi?
dijelaskan
KUK 2.3 Perubahan Apakah anda mampu menjelaskan perubahan
tindakan atas hasil tindakan atas hasil evaluasi?
evaluasi dijelaskan

Elemen Kompetensi 3: Melakukan tindakan dari impelementasi keperawatan yang telah dilakukan
KUK 3.1 Apakah anda mampu melakukan pengumpulan
Pengumpulan data data kembali setelah impelemntasi?
kembali setelah
impelemntasi,
dilakukan
KUK 3.2 Apakah anda mampu melakukan
Pembandingan atas pembandingan atas data yang diperoleh
data yang diperoleh dengan tujuan?
dengan tujuan
dilakukan
KUK 3.3 Kesesuaian Apakah anda mampu membandingkan
hasil dengan rencana kesesuaian hasil dengan rencana?
dibandingkan
KUK 3.4 Jika Apakah anda mampu membuat rencana
diperlukan, rencana perubahan jika diperlukan?
perubahan
implementasi dibuat
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan evaluasi
KUK 4.1 Respon Apakah anda mampu mengevaluasi respon
klien/pasien atas klien/pasien atas tindakan?
tindakan dilakukan
KUK 4.2 Respon Apakah anda mampu membandingkan respon
klien/pasien klien/pasien dengan keadaan yang
dibandingkan dengan diharapkan?
keadaan yang
diharapkan
KUK 4.3 Tindak lanjut Apakah anda mampu menetapkan tindak
ditetapkan lanjut?
Elemen Kompetensi 5: Mendokumentasikan tindakan respon pasien
KUK 5.1 Setiap Apakah anda mampu mencatat setiap tindakan
tindakan dan dan perubahan rencana tindakan?
perubahan rencana
tindakan dicatat
KUK 5.2 Respon atas Apakah anda mampu mencatat respon atas
tindakan dan hasil tindakan dan hasil pembahasan tindakan?
pembahasan tindakan
dicatat

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama Dyah Nirul Ermawati
No. Reg.

Tanda tangan