Assesi Assesor
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’- kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri
4.3. Obat-obat tertentu 4.3.1. Mampu mengecek Obat- Apakah saudara mampu mengecek
yang dihentikan dan obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi
Obat-obat tertentu yang dihentikan dan ☐ ☐
instruksi obat dicek.
instruksi obat?
obat.
4.4. Pendidikan dan 4.4.1. Mampu menyampaikan Apakah saudara mampu
informasi Pendidikan dan menyampaikan Pendidikan dan
pemberian obat informasi pemberian
informasi pemberian obat kepada
☐ ☐
disampaikan pada obat kepada pasien.
klien/pasien pasien?
4.5. Informasi tentang 4.5.1. Mampu menunda
klien/pasien yang pemberian obat bila Apakah saudara mampu menunda
tidak jelas dan Informasi tentang pemberian obat bila Informasi tentang
klien/pasien yang tidak jelas dan
☐ ☐
abreviasi yang klien/pasien yang tidak
tidak jelas jelas dan abreviasi yang abreviasi yang tidak jelas?
pemberian tidak jelas
obat ditunda
4.6. Obat-obat tertentu 4.6.1. Mampu mengecek Obat- Apakah saudara mampu mengecek
yang dihentikan dan obat tertentu yang Obat-obat tertentu yang dihentikan ☐ ☐
instruksi obat dicek dihentikan dan instruksi
obat dan instruksi obat?
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pemberian obat
5.2. Tanda vital 5.2.1. Mampu memantau Apakah saudara mampu memantau
klien/pasien Tanda vital klien. Tanda vital klien setelah pemberian ☐ ☐
dipantau
obat?
5.3. Data/nilai 5.3.1. Mampu memeriksa
pemberian obat Data/nilai pemberian Apakah saudara mampu memeriksa
tertentu diperiksa Data/nilai pemberian obat tertentu?
☐ ☐
obat tertentu.
Assesi Assesor
1.4. Konsultasi ulang dengan dokter dan 1.4.1. Mampu melakukan L, T Observasi Instrumen observasi Obat-obat sesuai kebutuhan,
pakar keperawatan dilakukan Konsultasi ulang dengan form pemberian obat,
dokter dan pakar Instrumen ceklist observasi,
keperawatan RM
Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan
Jenis Bukti (L, Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1. Identitas klien/pasien dikaji. L Observasi Instrumen observasi Obat-obat sesuai kebutuhan,
form pemberian obat, gelang
2.1.1. Mampu mengkaji identitas
Uji Lisan Instrumen penilaian identitas, Instrumen ceklist
klien/pasien.
lisan observasi, Daftar pertanyaan
lisan
2.2. Posisi klien/pasien dibantu dan 2.2.1. Mampu membantu dan L Observasi Instrumen observasi Ruangan, kamar pasien, obat,
ditenangkan. menenangkan Posisi klien Instrumen ceklist observasi,
2.3. Tanda vital klien/pasien dikaji. 2.3.1. Mampu mengkaji Tanda vital L, T Observasi Instrumen observasi Ruangan, kamar pasien, obat,
klien Instrumen ceklist observasi,
jam tangan, oxymetri,
tensimeter, thermometer, alat
tulis, RM
2.4. Hasil pemeriksaan penunjang dicek. 2.4.1. Mampu mengecek Hasil L, T Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan lisan, RM
pemeriksaan penunjang pertanyaan lisan
2.5. Tujuh prinsip dasar dipahami 2.5.1. Mampu memahami Tujuh L Observasi Instrumen observasi Daftar pemberian obat, obat
prinsip dasar. Uji Lisan Instrumen penilaian yang dibutuhkan, Instrumen
lisan ceklist observasi, daftar
TL pertanyaan lisan, SPO,
Portofolio Sertifikat portofolio, RM
2.6. Kebiasaan diet dan sosial serta 2.6.1. Mampu mendeteksi L, T Observasi Instrumen observasi Instrumen ceklist Observasi,
riwayat reaksi obat sebelumnya Kebiasaan diet dan sosial alat tulis, RM
dideteksi serta riwayat reaksi obat
sebelumnya.
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya
Jenis Bukti (L, Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1. Medication error dipahami. 3.1.1. Mampu memahami L Uji lisan Instrumen penilaian Daftar pertanyaan lisan
Medication error lisan
3.2. Peralatan dan teknik dan route 3.2.1. Mampu mengecek Peralatan L, T Uji lisan Instrumen penilaian Instrumen ceklist observasi ,
pemberian obat dicek. dan teknik dan route lisan Daftar pertanyaan lisan, SPO
pemberian obat.
Observasi Instrumen Observasi
3.3. Defect produk obat dicek. 3.3.1. Mampu mengecek Defect L Observasi Instrumen Observasi Instrumen ceklist Observasi
produk obat.
3.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi 3.4.1. Mampu mengidentifikasi L Uji lisan Daftar pertanyaan Daftar pertanyaan lisan
aksi dan respon klien/pasien dan Faktor-faktor yang lisan
obat-obatan diidentifikasi mempengaruhi aksi dan
respon klien/pasien dan obat-
obatan.
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pemberian obat-obatan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
4.1. Obat-obatan dan peralatan 4.1.1. Mampu menyiapkan Obat- L, T Observasi Instrumen Observasi Obat dan peralatan sesuai
disiapkan. obatan dan peralatan kebutuhan, Instrumen
ceklist observasi , daftar
pemberian obat, RM,
SPO
4.2. Masa berlaku dan label obat 4.2.1. Mampu memeriksa Masa L, T Observasi Instrumen Observasi Obat yang dibutuhkan,
diperiksa. berlaku dan label obat. Instrumen ceklist
observasi , daftar
pemberian obat, RM
4.3. Obat-obat tertentu yang dihentikan 4.3.1. Mampu mengecek Obat-obat L, T Observasi Instrumen Observasi Obat yang dibutuhkan,
dan instruksi obat dicek. tertentu yang dihentikan dan Instrumen ceklist
instruksi obat.
observasi , daftar
pemberian obat, RM,
4.4. Pendidikan dan informasi 4.4.1. Mampu menyampaikan L Observasi Instrumen Observasi Obat dan peralatan sesuai
pemberian obat disampaikan pada Pendidikan dan informasi kebutuhan, Instrumen
klien/pasien pemberian obat kepada
pasien.
ceklist observasi , daftar
pemberian obat, RM,
SPO
4.5. Informasi tentang klien/pasien yang 4.5.1. Mampu menunda pemberian L Observasi Instrumen Observasi Obat sesuai kebutuhan,
tidak jelas dan abreviasi yang tidak obat bila Informasi tentang Instrumen ceklist
jelas pemberian obat ditunda klien/pasien yang tidak jelas
dan abreviasi yang tidak jelas
observasi , daftar
pemberian obat, RM,
SPO
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pemberian obat
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
5.1. Berbagai kategori efek dan reaksi 5.1.1. Mampu mendeteksi Berbagai L Observasi Instrumen Observasi Instrumenceklist
obat yang utama (adverce reaction kategori efek dan reaksi obat observasi, daftar
dan dose related reactions) yang utama (adverce reaction Instrumen
dideteksi.
Ujian Lisan pertanyaan lisan, SPO
dan dose related reactions) penilaian lisan
5.2. Tanda vital klien/pasien dipantau. 5.2.1. Mampu memantau Tanda L Observasi Instrumen Instrumen ceklist
vital klien. observasi observasi, SPO
5.3. Data/nilai pemberian obat tertentu 5.3.1. Mampu memeriksa Data/nilai L Observasi Instrumen Instrumen ceklist
diperiksa pemberian obat tertentu. Observasi observasi, SPO
Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
Prinsip- memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas- ☑ ☐
prinsip aktifitas?
Assesmen ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan
Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber daya Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
spesialis rawat tempat assesmen
Pengaturan personil yang Assesor dan Assesi diruang assesmen
terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
Assesi Assesor
Assesi Assesor
Assesi Assesor
Assesi Assesor
: A. Sarwindah, S.ST
Nama Assesi Hari : Jumat
2.3. Tanda vital klien/pasien dikaji. 2.3.1. Mampu mengkaji Tanda vital
√ √
klien
2.4. Hasil pemeriksaan penunjang 2.4.1. Mampu mengecek Hasil
√ √
dicek. pemeriksaan penunjang
2.5. Tujuh prinsip dasar dipahami 2.5.1. Mampu memahami Tujuh
√ √
prinsip dasar.
2.6. Kebiasaan diet dan sosial serta 2.6.1. Mampu mendeteksi
riwayat reaksi obat sebelumnya Kebiasaan diet dan sosial
√ √
dideteksi serta riwayat reaksi obat
sebelumnya.
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √
3.1. Medication error dipahami. 3.1.1. Mampu memahami
Medication error
√ √
3.2. Peralatan dan teknik dan route 3.2.1. Mampu mengecek Peralatan
pemberian obat dicek. dan teknik dan route √ √
pemberian obat.
3.3. Defect produk obat dicek. 3.3.1. Mampu mengecek Defect
produk obat.
√ √
3.4. Faktor-faktor yang 3.4.1. Mampu mengidentifikasi
mempengaruhi aksi dan Faktor-faktor yang
respon klien/pasien dan obat- mempengaruhi aksi dan √ √
obatan diidentifikasi respon klien/pasien dan obat-
obatan.
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pemberian obat-obatan
4.2. Masa berlaku dan label obat 4.2.1. Mampu memeriksa Masa
diperiksa. berlaku dan label obat. √ √
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil assesmen/uji kompetensi
serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Fitriah Idris, S.ST
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta : Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit Tgl. 04 November 2022
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi
ini dan saya menyatakan
Tanda tangan :
Tgl. 13 Oktober 2022
Setuju Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta A. Sarwindah, S.ST
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tgl. 04 November 2022
FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen
Prosedur Assesmen:
● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan :
LEMBAR PENGAMATAN
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman dan
☐ ☐
1. Pembukaan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen berbasis
☐ ☐
kompetensi kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar kompetensi
☐ ☐
tujuan atau yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan
perencanaan/prosedur Assesmen :
4. Menjelaskan
& ☐ ☐
● Metoda Assesmen yang digunaka
menegosiasik ● Instrumen dan sumber-sumber
an prosedur/ Assesmen yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
penilaian ☐ ☐
(modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
☐ ☐
mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
memadai) dan dimensi kompetensi
5. Memverifikas
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
i bukti-bukti
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup kriteria ☐ ☐
pendukung
bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐
dan waktu/durasi penilaian ) dan
tempat Assesmen
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi
/ unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
2. Mengkonfirmasi Assesmen Mandiri)
kan tujuan / Mengkonfirmasikan perencanaan
konteks / prosedur Assesmen :
Assesmen &
☐ ☐
prosedur / ● Metode Assesmen yang digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-
Assesmen sumber Assesmen yang di
perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
☐ ☐
penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
yang ☐ ☐
akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, ☐ ☐
bahan) yang diperlukan
3. Mengorganisasi Menginformasikan kepada Personil yang
☐ ☐
kan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan
tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
☐ ☐
4. Mengumpulkan pelatihan & pekerjaan sebelumnya
bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan kriteria
☐ ☐
bukti (valis, current, autentic, sufficient)
5. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan
dimensi ☐ ☐
Assesmen
kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Feed-
Menjelaskan tindak lanjut yang diperlukan
back ☐ ☐
terkait dengan hasil Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐
Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut: