FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

:
Nama Asesi : Tanggal/Waktu

: Tempat :
Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra asesmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1:

1.1. Kebutuhan 1.2.1. apakah anda mampu mengidentifikasi V

alat dan kebutuhan alat dan bahan sesuai standar?
bahan di
identifikasi
sesuai
standar
1.2. Kondisi alat 1.2.1. Apakah anda mampu menyiapkan V
dan bahan alat dan bahan yang tersedia dan
yang siap digunakan ?
tersedia dan
siap di
gunakan
1.3. Aspek 1.3.1. Apakah anda mampu menjaga aspek V
keamanan keamanan dan kenyamanan?
dan
kenyamanan
di jaga
Elemen Kompetensi 2:

2.1. tujuan dan 2.1.1 apakah anda mampu menyampaikan V

prosedur tindakan tujuan dan prosedur tindakan?
di sampaikan
2.2. hal-hal yang 2.2.1. apakah anda mampu menyampaikan V
mungkin terjadi di hal-hal yang mungkin terjadi
sampaikan
2.3. indicator 2.3.1. apakah anda mampu menyampaikan V
keberhasilan indicator keberhasilan dalam pengkajian
disampaikan keperawatan
Elemen Kompetensi 3:
V
3.1.data riwayat 3.1.1. apakah anda mampu mengidentifikasi V
keperawatan di data riwayat keperawatan
identifikasi
3.2. data 3.2.1. apakah anda mampu mengidentifikasi V
pemeriksaan fisik di data pemeriksaan fisik
identifikasi
3.3. data 3.3.1. apakah anda mampu menidentifikasi V
pemeriksaan data pemeriksaan penunjang termasuk
penunjang termasuk laboratorium dan
laboratorium di
identifikasi
Elemen Kompetensi 4:
4.1. data hasil 4.1.1. apakah anda mampu mengklarifikasi V
anamnesa dan data hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik
diklarifikasi
4.2. masalah 4.2.1. apakah anda mampu mengidentifikasi V
keperawatan di masalah keperawatan
identifikasi
4.3. data pengkajian 4.2.1. apakah anda mampu mengidentifikasi V
fisik yang abnormal data pengkajian fisik yang abnormal
diidentifikasi
4.4. data hasil 4.4.1. apakah anda mampu mengidentifikasi V
pemeriksaan fisik data hasil pemeriksaan fisik yang abnormal
yang abnormal di
identifikasi
Elemen 5:
5.1 hasil pengkajian 5.1. apakah anda mampu mencatat hasil V
dicatat pengkajian
5.2. hasil analisa dan 5.2. apakah anda mampu mencatat hasil V
interpretasi dicatat analisa dan interpretasi

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Dapat dilakukan penilaiaan lanjut
Tanda tangan

Asesor :
Nama Daryati, S.Kep
No. Reg.

Tanda tangan