FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Assesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG 02.053.01
Judul : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi /Memastikan kebutuhan pasien akan produk darah

1.1 Kebutuhan Apakah anda mampu mengidentitifikasi

pasien akan kebutuhan pasien akan produk darah seperti
produk darah whole blood, thrombosit.
seperti whole
blood,
thrombosit, di
identifikasi
1.2 Order dokter Apakah anda mampu memastikan order dokter
akan produk akan produk darah
darah di pastikan

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan pasien yang akan mendapat produk darah

2.1 Kebutuhan akan Apakah anda mampu mengkomunikasikan
produk darah di kebutuhan akan produk darah
komunikasikan
2.2 Tujuan Apakah anda mampu menyampaikan tujuan
pemberian pemberian produk darah
produk darah di
sampaikan
2.3 Cara cara Apakah anda mampu mengkomunikasikan
pemberian cara cara pemberian produk darah sesuai SOP
dikomunikasikan
sesuai SOP
2.4 Hal hal yang Apakah anda mampu menyampaikan hal hal
mungkin terjadi yang mungkin terjadi dan tindakan
dan tindakan pengamanan atas kejadian
pengamanan atas
kejadian itu di
sampaikan
Elemen 3: Mempersiapkan alat-alat dan bahan ( darah/produk darah )
3.1 Kebutuhan alat di Apakan anda mampu mengidentifikasikan
identifikasi kebutuhan alat sesuai SOP
sesuai SOP
3.2 produk darah Apakah anda mampu mencocokan pemberian
yang akan di beri produk/darah dengan menyebutkan nama ,
meliputi Kode darah, jumlah, jenis, golongan darah
kecocokan, yang akan di berikan
kadaluarsa dan
lain lain diperiksa
kembali
3.3 Jumlah Apakah anda mampu memastikan jumlah
pemberian sesuai pemberian sesuai order
order di pastikan
Element 4: Melakukan pemberian produk darah
4.1 Nama,kode Apakah anda mampu mencocokan pemberian
darah, darah/produk darah dengan menyebutkan
jumlah,jenis, nama, kode darah, jumlah, jenis, golongan
golongan darah darah yang akan di berikan
yang akan di
berikan di
cocockan
4.2 Darah/produk Apakah anda mampu menormalkan
yang masih darah/produk yang masih dingin dari alat
dingin dari alat penyimpanan
penyimpanan di
normalkan

4.3 Produk darah Apakah anda mampu meyakinkan pemberian

yang di pakai di produk darah yang dipakai terbebas dari
yakini terbebas kontaminasi
dari kontaminasi
4.4 Intra vena line Apakah anda mampu memasang ( Intra Vena
( IV line ) Line ) IV Line sesuai SOP
dipasang sesuai
SOP
4.5 Setiap Apakah anda mampu memberikan NaCL 0,9 %
penggantian setiap penggantian kemasan pada pemberian
kemasan di produk darah
berikan NaCL
0,9 %
Element 5: Melakukan Evaluasi
5.1 Respon setelah Apakah anda mampu mengidentifikasi respon
pemberian setelah pemberian tranfusi seperti menggigil,
tranfusi seperti alergi/reaksi tranfusi
menggigil ,
alergi / Reaksi
tranfusi di
identifikasi
5.2 Respon pasien Apakah anda mampu melakukan evaluasi
di analisa respon pasien di analisa
 5.3 Tindak lanjut Apakah anda mampu melakukan tindak lanjut
yang sesuai di yang sesuai
lakukan
Element 6: Mendokumentasikan Respon Pasien dan Tindakan Keperawatan
6.1 Pemberian Apakah anda mampu mendokumentasikan
produk darah pemberian produk darah meliputi jumlah dan
meliputi jumlah lama pemberian
dan lama
pemberian di
catat

6.2 Respon pasien Apakah anda mampu mendokumentasikan

terhadap respon pasien terhadap pemberian darah
pemberian
darah di catat

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan