FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama
Pesert
a
Nama
Asesor

________________________

:
__DARMAN,SKep_______________
_______

Tanggal/Waktu

_____________, ____________

Tempat

__________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _ KES.PG02.034.01____________________________
Judul :

___ Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Post-

Operative.__________________________________________________________________________________________

Komponen
asesmen mandiri

Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaia
n

BK

Bukti-bukti
Penduku
ng

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kondisi klien selama masa

pemulihan
KUK 1.1
Status kesadaran
dipantau
KUK 1.2
Laporan verbal
diperiksa kembali.

Apakah saudara sudah mampu

memantau Status kesadaran

KUK 1.3
Tanda-tanda
hypoxia
obstruction pada
jalan nafas
dipantau
KUK 1.4
Electrocardiogram
dipantau.

Apakah saudara mampu memantau

Tanda-tanda hypoxia obstruction pada
jalan nafas

KUK 1.5
Cairan yang keluar
melalui selang
diidentifikasi.

Apakah saudara mampu

mengidentifikasi cairan yang keluar
melalui selang

KUK 1.6
Keseimbangan
cairan diukur.

Apakah saudara mengukur

Keseimbangan cairan .

Apakahsaudara mampu memeriksa

Laporan verbal

Apakah saudara mampu memantau

Electrocardiogram

KUK1.7
Level nyeri
ditentukan.

Apakah saudara mampu menentukan

Level nyeri.

KUK1.8
Seluruh data
klien/pasien
dianalisa.

Apakah saudara mampu menganalisa

seluruh data klien/pasien .

Elemen Kompetensi 2: Melakukan tindakan keperawatan di ruang

pemulihan
KUK 2.1
Tanda-tanda vital
terus diukur.

Apakah saudara mengukur tanda-tanda

vital terus -menerus.

KUK 2.2
Kepatenan jalan
nafas
dipertahankan
melalui
positioning,
suctioning,
perawatan
endotracheal tube
sesuai SOP.
KUK 2.3
Cairan/darah untuk
mempertahankan
volume sirkulasi
yang mencukupi
diberikan.

Apakahanda mampu mempertahankan

kepatenan jalan nafas melalui
positioning, suctioning, perawatan
endotracheal tube sesuai SOP.

Apakah saudara mampu memberikan

cairan/darah untuk mempertahankan
volume sirkulasi yang mencukupi

KUK2.4
Apakah anda mampu memberikan obatObat-obatan untuk obatan untuk mengatasi rasa sakit/nyeri
mengatasi rasa
sakit/nyeri
diberikan
Elemen Kompetensi 3: Mengevaluasi hasil
KUK3.1
Apakah saudara mampu melakukan
Tanda-tanda vital
observasi tanda-tanda vital
diobservasi.
KUK 3.2
Jalan nafas
klien/pasien
diobservasi.

Apakah saudara mampu melakukan

observasi jalan nafas klien/pasien

KUK3.3
Tanda-tanda dan
gejala pendarahan
dan sekresi yang
keluar dari luka
diidentifikasi.

Apakah saudara mampu melakukan

identifikasi tanda-tanda dan gejala
pendarahan dan sekresi yang keluar
dari luka

KUK 3.4
Pengaruh anastesi
(hilang atau
berkurang)
diobservasi

Mampukah saudara melakukan observasi

Pengaruh anastesi (hilang atau
berkurang)

KUK 3.5
Orientasi
lingkungan
diobservasi.

Mampukah saudara melakukan Orientasi

lingkungan diobservasi.

KUK 3.6
Keseimbangan
cairan dan output
urin diobservasi.

Mampukah saudara melaksanakan

observasi Keseimbangan cairan dan
output urin

KUK 3.7
Kemampuan untuk
permintaan
bantuan yang
diperlukan
diobservasi.

Mampukah saudara untuk meminta

bantuan yang diperlukan diobservasi.

KUK 3.8
Level nyeri
klien/pasien
diobservasi.

Mampukah anda menentukan Level

nyeri klien/pasien diobservasi.

KUK 3.9
Mampukah saudara membuat Rencana
Rencana tindak
tindak lanjut
lanjut dibuat
Elemen Kompetensi 4: Mendokumentasikan
KUK 4.1
Apakah saudara mampu melakukan
Tindakan
pencatatan Tindakan keperawatan
keperawatan
selama di ruang pemulihan
selama di ruang
pemulihan dicatat.
KUK 4.2
Mampukah saudara mencatat Respon
Respon
klien/pasien
klien/pasien
dicatat
KUK 4.3
Mampukah saudara membuat
Dokumen
pencatatan secara adekuat Dokumen
klien/pasien untuk
klien/pasien untuk asuhan selanjutnya
asuhan
di ruang bedah
selanjutnya di
ruang bedah
dibuat secara
adekuat.
Elemen Kompetensi 5: Melakukan tindakan keperawatan di ruang bedah
KUK 5.1
Mampukah saudaramelaksanakan
Jalan nafas
sesuai SOP mempertahankan Jalan
dipertahankan
nafas melalui: nafas dalam dan batuk,
melaLui: nafas
turning dan positioning, ambulasi dini
dalam dan batuk,
turning dan
positioning,
ambulasi dini,
dilakukan sesuai
SOP

KUK 5.2
Sirkulasi
dipertahankan
melalui latihan
ekstremitas,
turning dan
positioning,
penggunaan
antiembolic
stockings, hidrasi
yang cukup,
ambulasi dini
dilakukan sesuai
SOP.

Apakah saudara mampu melakukan

sesuai SOP mempertahankan Sirkulasi
melalui latihan ekstremitas, turning dan
positioning, penggunaan antiembolic
stockings, hidrasi yang cukup, ambulasi
dini

KUK 5.3
Pemenuhan
kebutuhan hidrasi
dan nutrisi sesuai
kondisi
klien/pasien
diberikan sesuai
SOP.

Mampukah saudara memberikan

pemenuhan kebutuhan hidrasi dan
nutrisi sesuai kondisi klien/pasien sesuai
SOP.

KUK 5.4
Pemenuhan
kebutuhan
eliminasi sesuai
kondisi
klien/pasien
dilakukan sesuai
SOP.

Mampukah saudara melakukan

pemenuhan kebutuhan eliminasi sesuai
kondisi klien/pasien sesuai SOP.

KUK 5.5
Perawatan luka
operasi dilakukan
sesuai SOP.

Apakah saudara mampu melakukan

perawatan luka operasi sesuai SOP.

KUK 5.6
Mampukan saudara melakukan bantuan
Bantuan untuk
untuk mobilitas dan self-care sesuai
mobilitas dan selfkondisi klien/pasien
care dilakukan
sesuai kondisi
klien/pasien
KUK 5.7
Mampukah saudara melakukan
Pemenuhan
pemenuhan kebutuhan istirahat dan
kebutuhan
rasa nyaman
istirahat dan rasa
nyaman dilakukan
Elemen Kompetensi 6 : Mengevaluasi hasil
KUK 6.1
Mampukah saudara melakukan
Respon fisik (jalan
observasi Respon fisik (jalan nafas,
nafas, sirkulasi,
sirkulasi, hidrasi dan nutrisi, eliminasi,
hidrasi dan nutrisi, luka operasi dan mobilitas).
eliminasi, luka
operasi dan
mobilitas)
diobservasi.

KUK 6.2 Respon

psikologis (dapat
beristirahat,
tenang)
diobservasi.
KUK 6.3
Respon
klien/pasien
diinterpretasikan.

Apakah saudara mampu melakukan

observasi Respon psikologis (dapat
beristirahat, tenang)
Apakah saudara mampu
menginterpretasikan Respon
klien/pasien

KUK 6.4
Mampukah anda melakukan tindak
Tindak lanjut
lanjut sesuai kebutuhan
dilakukan sesuai
kebutuhan
Elemen Kompetensi 7 : Mendokumentasikan
KUK 7.1
Apakah saudara mampu mencatat Data
Data tindakan
tindakan keperawatan dengan benar
keperawatan
dicatat.
KUK 7.2
Respon
klien/pasien
dicatat

Apakah saudara mampu melakukan

pencatatan Respon klien/pasien dengan
benar

Rekomendasi Asesor :

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor

Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

Darman,SKep