FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

: ________________________

Tanggal/Waktu

: _____________, ____________

Nama Asesor

: ________________________

Tempat

: __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1.

Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.037.01
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.

Elemen Kompetisi 1 : Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan
dan elektrolit
KUK
1.1
Data
dan
status Apakah saudara dapat
keseimbangan cairan dan elektrolit mengidentifikasi/mengkaji data dan
diidentifikasi: berat badan, tanda- status keseimbangan cairan dan
tanda vital, Skin turgor, stabilitas elektrolit
localmuscular, review hasil lab,
akibat/efek obat-obat tertentu
KUK 1.2 Data dan informasi yang
diidentifikasi dianalisa.
KUK 1.3 Kemungkinan
diidentifikasi.

alergik

Apakah saudara menganalisa data

dan informasi yang dikaji /
diidentifikasi
Apakah saudara mengidentifikasi
kemungkinan alergik

Elemen Kompetisi 2 : Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
KUK 2.1 Klien/pasien dan keluarga Apakah saudara memberikan
diberikan informasi tentang beberapa informasi tentang beberapa cara
cara pemberian cairan dan elektrolit.
pemberian cairan dan elektrolit
KUK 2.2 Pasien alergik atau tidak
ditentukan.

Apakah saudara menentukan pasien

alergik atau tidak

KUK 2.3 Posisi pasien diatur secara

dependen/bebas.

Bagaimana saudara mengatur posisi

pasein pada gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit

Elemen Kompetisi 3 : Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik
pemberian
KUK 3. 1 Order dokter diteliti.
Apakah saudara meneliti order dokter
KUK 3.2 Macam dan jenis cairan
dan elektrolit disiapkan.

Apakah saudara menyiapkan macam

dan jenis cairan dan elektrolit

KUK 3.3 Tempat cairan yang sesuai

disiapkan.

Apakah saudara dapat menempatkan

cairan sesuai dengan tempatnya

KUK
3.4
Peralatan
dan
cairan/elektrolit
ditentukan :
3.4.1
Per oral
3.4.2 Intravena
3.4.3 CVP
3.4.5
Implantable venous access
device
3.4.6
NGT

Apakah saudara dapat menyiapkan

alat pemberian cairan dan elektrolit
melalui oral dan intravena, parenteral

KUK 3.5 Kebersihan dan sterilitas

dijaga
KUK 3.6 Kulit pasien dibersihkan

Apakah saudara menjaga kebersihan

dan sterilitas
Apakah saudara membersihkan kulit
pasien

Elemen kompetisi 4 : Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan
elektrolit, nutrisi dan darah
KUK 4.1 Jenis dan teknik pemberian Apakah saudara mengidentifikasi
diidentifikasi.
jenis dan teknik pemberian cairan dan
elektrolit
KUK 4.2 Tindakan dan prosedur Apakah saudara dapat menentukan
keperawatan ditentukan, antara lain tindakan dan prosedur keperawatan
pengaturan dan pengendalian cairan, yang ditentukan dalam pengaturan
perubahan diet.
dan pengendalian cairan serta
perubahan diet
KUK 4.3 Infeksi lokal dicegah.
Bagaimana saudara melakukan
pencegahan terjadinya infeksi lokal
KUK 4.4 Teknik dan prosedur
Apakah saudara dapat melaksanakan
pemberian cairan dan elektrolit
teknik dan prosedur pemberian cairan
dilaksanakan berdasarkan SOP.
dan elektrolit sesuai SOP
KUK 4.5 Tetesan dan aliran cairan Apakah saudara dapat menghitung
diatur.
dan mengatur tetesan aliran infus
KUK 4.6 Kondisi dan keluhan serta
respon pasien diobservasi/ dipantau

Apakah saudara memantau kondisi

dan keluhan serta respon pasien

Elemen Kompetisi 5 : Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

KUK 5.1 Data implementasi
digunakan, antara lain:
5.1.1
Turgor kulit
5.1.2
Cairan masuk dan
keluar
5.1.3
Tanda-tanda vital
5.1.4
Berat badan

Apakah saudara dapat mengevaluasi

pemberian cairan dan elektrolit
melalui turgor kulit, cairan masuk dan
keluar, TTV, Berat Badan.

KUK 5.3 Respon dan keluhan

klien/pasien dan tanda-tanda klinis
klien/pasien diteliti/dipantau.

Apakah saudara mengidentifikasi

hasil yang dicapai dalam pemberian
cairan dan elektrolit
Apakah saudara memantau respon
dan keluhan pasien dan tanda-tanda
klinis pasein

KUK 5.4 Pemberian cairan/elektrolit

diobservasi.

Apakah saudara mengobservasi

pemberian cairan/elektrolit

KUK 5.5. Hasil pemeriksaan

penunjang dicek/ dibandingkan dan
dilaporkan.
5.2
KUK 5.6 Keadaan emergensi (kritis)
dalam pemberian cairan, dilaporkan
kepada dokter

Apakah saudara melaporkan hasil

pemeriksaan penunjang

KUK 5.2 Hasil yang dicapai

diidentifikasi

Apakah saudara melaporkan keadaan

emergensi (kritis) dalam pemberian
cairan

Elemen Kompetisi 6 : Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

KUK 6.1 Hasil pengkajian dicatat.
KUK
6.2
Aktifitas
tindakan
keperawatan dicatat dan dilaporkan
pada saat diserah terimakan.

Apakah saudara mencatat hasil

pengkajian
Apakah saudara melaporkan dan
mencatat aktifitas tindakan
keperawatan pada saat serah terima

KUK 6.3 Respon dan perkembangan

klien/pasien ditentukan
KUK 6.4 Jumlah cairan dan alat yang
dipakai dicatat.

Apakah saudara menentukan respon

perkembangan pasien
Apakah saudara mencatat jumlah
cairan yang dipakai

KUK 6.5 Dokumen ditandatangani.

Apakah saudara menandatangani

dokumen

Rekomendasi Asesor :

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal