FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :

Nomor : KES.PG02.053.01
Judul : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Pendukun
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK g
Elemen Kompetensi 1 Mengidentifikasi/ memastikan kebutuhan klien/pasien akan produk
da
1.1 Kebutuhan 1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien mengidentifikasi kebutuhan
akan produk klien/pasien akan produk darah
darah seperti seperti whole blood,trombosit?
whole blood,
trombosit
diidentifikasi.

1.2 Order dokter 1.2 Apakah saudara mampu memastikan

akan produk order dokter akan produk darah?
darah
dipastikan.

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan mendapat produk darah

2.1 Kebutuhan 2.1 Apakah saudara mampu

akan produk nengkomunikasiakn kebutuhan akan
darah dikomunik produk darah?
2.2 Tujuan 2.2 Apakah saudara mampu
pemberian menyampaikan tujuan pemberian
produk darah produk darah ?
disampaikan
2.3Cara-cara 2.3 Apakah saudara mampu
pemberian mengkomunikasikan cara-cara
dikomunikasikan pemberian produk darah sesuai SOP?
sesuai SOP.

2.4Hal-hal yang 2.4 Apakah saudara mampu

mungkin terjadi menyampaikan hal-hal yang mungkin
dan tindakan terjadi dan tindakan pengamanan atas
pengamanan kejadian itu disampaikan?
atas kejadian itu
disampaikan.

Elemen Mempersiapkan alat dan bahan

Kompetensi 3 (darah/produk darah
3.1 Apakah saudara mampu
3.1 Kebutuhan alat mengidentifikasi kebutuhan alat sesuai
diidentifikasi SOP?
sesuai SOP

3.2 Produk darah 3.2 Apakah saudara mampu memeriksa

yang akan diberi kembali produk darah yang akandiberi
meliputi meliputi kecocokan kadaluarsadan lain
kecocokan, –lain diperiksa?
kadaluwarsa
dan lain-lain
diperiksa
kembali
3.3 jumlah 3.3 Apakah saudara mampu memastikan
pemberian jumlah pemberian sesuai order?
sesuai order
dipastikan
Elemen Melakukan pemberian produk darah
Kompetensi 4
4.1 Nama, kode 4.1 Apakah saudara mampu
darah, jumlah, mencocokkan nama,kode
jenis, golongan darah,jumlah,jenis,golongan darah
darah yang yang diberikan?
akan diberikan
dicocokkan
4.2Darah/produk 4.2 Apakah saudara mampu menormalkan
yang masih darah/produk yang masih dingin dari
dingin dari alat alat penyimpanan?
penyimpanan
dinormalkan.

4.3Produk darah 4.3 Apakah saudara mampu meyakinkan

yang dipakai jika darah/produk yang masih dingin
diyakini dari alat penyimpanan dinormalkan?
terbebas dari
kontaminasi.
4.4Intra vena line 4.4 Apakah saudara memasang intra vena
(IV (iv line0 sesuai SOP?
Line)dipasang
sesuai SOP.

4.5Setiap 4.5 Apakah saudara mampu memberikan

penggantian NaCL 0.9% setiap penggantian
kemasan, kemasan?
diberikan NaCl
0.9%

Elemen Melakukan evaluasi

Kompetensi 5
5.1 Respon setelah 5.1 Apakah saudara mampu
pemberian mengidentifikasi respon setelah
transfusi seperti pemberian transfuse seperti
menggigil, menggil,alergi/reaksi transfuse?
alergi/reaksi
transfusi
diidentifikasi
5.2 Respon 5.2 Apakah saudara mampu menganalisa
klien/pasien respon klien/pasien?
dianalisa
5.3 Tindak lanjut 5.3 APakah saudara mampu melakukan
yang sesuai tindak lanjut yang sesuai?
dilakukan
Elemen Mendokumentasikan respon klien/pasien
Kompetensi 6 dan tindakan keperawatan
6.1 Pemberian 6.1 Apakah saudara mampu mencatat
produk darah pemberian produk darah meliputi
meliputi jumlah jumlah dan lama pemberian?
dan lama
pemberian
dicatat
6.2 Respon 6.2 Apakah saudara mampu mencatat
klien/pasien respon klien/pasien terhadap
terhadap pemberian darah?
pemberian
darah dicatat

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal