FORMAT PENILAIAN TINDAKAN PEMASANGAN INFUS

Nama peserta :

Profesi :

No Aspek yang dinilai Nilai Bobot

1 2 3
Persiapan alat steril
1 Infus set steril
2 Jarum IV chateter
dengan no. Yang sesuai
3 Cairan parenteral sesuai
program
4 Alkohol swab
Alat tidak steril
5 Standar infus
6 Torniquet
7 Plester
8 Bengkok
9 Gunting verban
10 Jam tangan
Cara Pelaksanaan
Tahap pra interaksi
11 Melakukan Verifikasi
identitas pasien
12 Cuci tangan
13 Menempatkan alat di
dekat pasiendengan
benar
Tahap Orientasi
14 Memberikan salam
kepada pasien sebagai
pendekatan terapeutik
15 Menjelaskan kepada
pasien/ keluarga
tujuan, prosedur
tindakan dan sensasi
yang akan dirasakan
selama pemasangan
infus
16 Menanyakan kesiapan
pasien sebelum
tindakan dilakukan
Tahap Kerja
17 Melakukan desinfeksi
tutup botol cairan
18 Menutup saluran Infus
19 Memasukan saluran
infus dengan benar
20 Menmggantungkan
botol cairan infus pada
standar infus
21 Mengisi tabung reservoir
infus sesuai dengan
tanda
22 Mengalirkan cairan
hingga tidak ada udara
dalam selang
23 Mengatur posisi pasien
dan memilih vena
24 Memasang perlak dan
pengalas
25 Meletakkan torniquet 5
cm proksimal yang akan
ditusuk
26 Memakai handscoon
27 Membersihkan kulit
dengan Alkohol swab (
melingkar dari dalam ke
luar )
28 Mempertahankan vena
pada posisi stabil
29 Memegang IV kateter
dengan sudut 30◦
30 Masukkan vena dengan
lubang jarum
menghadap ke atas
31 Memastikan IV kateter
masuk intravena
kemudian menarik
mandrin ± 0,5 cm
32 Fiksasi dengan plester
33 Buang jarum IV kateter
ke dalam safety box
34 Sambungkan selang
infus dengan IV kateter
35 Atur tetesan infus
sesuai dengan advis
dokter
36 Lepas handscoon,
kemudian buang ke
tempat sampah
infeksius
37 Cuci tangan
39 Menjelaskan kepada
 pasien bahwa tindakan
pemasangan infus telah
selesai
40 Rapihkan alat
41 Pendokumentasian
tindakan
Total score

Keterangan : Total score

Nilai : ≤ 107 = Tidak disarankan

Baik = 3 110-113 =Dipertimbangkan

Kurang = 2 116-119 = disarankan

Sangat kurang =1 ≥122 = sangat disarankan

Penilai : Mengetahui :

Ka.Komite Tim Diklat SDM

keperawatan