FORMAT PENILAIAN TINDAKAN PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat/bidan :

Ruangan :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3
Persiapan alat
1 Set Infus steril
2 Jarum IV chateter dengan no. Yang sesuai
3 Cairan infuse sesuai instruksi
4 Alkohol swab
5 Sarung tangan
6 Standar infus
7 Torniquet
8 Gunting
9 Bengkok
10 Plester /Handyplast
11 Label catatan infuse
12 Spalk (K/P)
Pelaksanaan
 Tahap pra interaksi
13 Melakukan Verifikasi identitas pasien
14 Pasang Sampiran/tutup pintu dan jendela, Pencahayaan
yang cukup, Menempatkan alat di dekat pasien dengan
benar
15 Cuci tangan
 Tahap Orientasi
16 Memberikan salam kepada pasien sebagai pendekatan
terapeutik
17 Menjelaskan kepada pasien/ keluarga tujuan, prosedur
tindakan dan sensasi yang akan dirasakan selama
pemasangan infus
18 Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan dilakukan
 Tahap Kerja
19 Melakukan desinfeksi tutup botol cairan
20 Menutup saluran Infus
21 Memasukan saluran infus dengan benar
22 Menggantungkan botol cairan infus pada standar infus
23 Mengisi tabung reservoir infus sesuai dengan tanda
24 Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang
25 Mengatur posisi pasien yang nyaman dan memilih
vena/melakukan vena punksi
26 Memasang perlak kecil dibawah bagian yang akan di
punksi
27 Memakai handscoon
28 Melakukan pembedungan
29 Desinfeksi lokasi punksi, dengan Alkohol swab
(melingkar dari dalam ke luar )
39 Mempertahankan vena pada posisi stabil
31 Menusuk IV line kateter ke dalam vena sedalam
mungkin dengan insersi / sudut 15 ‘o
32 Masukkan vena dengan lubang jarum menghadap ke atas
33 Jika darah keluar tarik mandrain,buka pembedungan dan
sambungkan dengan slang infuse dan pengatur tetesan /
klem di buka
34 Menilai ada /tidaknya pembengkakan
35 IV line kateter diFiksasi dengan plester
36 Daerah punksi diberi plester(Fiksasi)
37 Pasang bidai/splak(K/P)
38 Mengatur tetesan infus sesuai dengan advis dokter
 Tahap Terminasi
39 Merapikan pasien dan Menjelaskan bahwa tindakan
pemasangan infus telah selesai
40 Membereskan alat-alat
41 Melepaskan handscoon, kemudian buang ke tempat
sampah infeksius
42 Mencuci tangan
43 Mencatat: Tanggal dan Jam pemasangan ,Nama
perawat,Jenis cairan.
44 Mengobservasi reaksi pasien
45 Pastikan jangan ada udara yang masuk kedalam tubuh
pasien
46 Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam
47 Sikap Perawat pada waktu pemasangan :
a. Komunikasi
b. Teliti
c. Tidak ragu-ragu
d. Hati-hati
Total score

Keterangan : Total score

Nilai :
≤ 107 : Kurang
Baik : 3 110-113 : Cukup
Kurang : 2 116-119 : Baik
Sangat kurang : 1 ≥122 : Sangat Baik
Penguji Mengetahui :

Penguji Tim Diklat SDM

Catatan Evaluasi Penguji:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................