FORMAT PENILAIAN TINDAKAN PEMASANGAN INFUS

Nama peserta :

Profesi :

No Aspek yang dinilai Nilai

Ya Tidak
Persiapan alat steril
1 Infus set steril
2 Jarum IV chateter dengan no.
Yang sesuai
3 Cairan parenteral sesuai
program
4 Alkohol swab
Alat tidak steril
5 Standar infus
6 Torniquet
7 Plester
8 Bengkok
9 Gunting verban
10 Jam tangan
Cara Pelaksanaan
Tahap pra interaksi
11 Melakukan Verifikasi
identitas pasien
12 Cuci tangan
13 Menempatkan alat di dekat
pasiendengan benar
Tahap Orientasi
14 Memberikan salam kepada
pasien sebagai pendekatan
terapeutik
15 Menjelaskan kepada pasien/
keluarga tujuan, prosedur
tindakan dan sensasi yang
akan dirasakan selama
pemasangan infus
16 Menanyakan kesiapan pasien
sebelum tindakan dilakukan
Tahap Kerja
17 Melakukan desinfeksi tutup
botol cairan
18 Menutup saluran Infus
19 Memasukan saluran infus
dengan benar
20 Menmggantungkan botol
cairan infus pada standar
 infus
21 Mengisi tabung reservoir infus
sesuai dengan tanda
22 Mengalirkan cairan hingga
tidak ada udara dalam selang
23 Mengatur posisi pasien dan
memilih vena
24 Memasang perlak dan
pengalas
25 Meletakkan torniquet 5 cm
proksimal yang akan ditusuk
26 Memakai handscoon
27 Membersihkan kulit dengan
Alkohol swab ( melingkar dari
dalam ke luar )
28 Mempertahankan vena pada
posisi stabil
29 Memegang IV kateter dengan
sudut 30◦
30 Masukkan vena dengan
lubang jarum menghadap ke
atas
31 Memastikan IV kateter masuk
intravena kemudian menarik
mandrin ± 0,5 cm