LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI (LOG BOOK)

PERAWAT KAMAR BAYI - PK1

Nama : Unit Praktik Keperawatan :

NRP : Periode Penilaian :

Petunjuk pengerjaan untuk perawat

1 Lakukan praktek keperawatan sesuai standar praktek dan standar prosedur operasional (SPO) yang berlaku di RSIA Bina Medika sebagai
2 dasar
Setiapunit kompetensi
perawat yang
yang akan akan dinilai
melakukan praktek keperawatan, agar minta didampingi/supervisi oleh Koordinator/Asesor

3 Pemenuhan pencapaian setiap unit kompetensi yang tertera di bawah ini merupakan salah satu persyaratan penilaian kinerja perawat dan
kenaikan level kompetensi
4 Capaian kompetensi hanya berlaku, jika ditanda tangani oleh Koordinator unit terkait/Asesor.

Petunjuk pengerjaan untuk Koordinator/Asesor

1 Gunakan SPO sesuai unit kompetensi sebagai dasar untuk menilai perawat
2
3 perawat diwajibkan
Apabila perawat melakukan
tidak praktik keperawatan
dapat menyelesaikan minimalkeperawatan
capaian praktik 3 kali capaian sesuai
sesuai dengan
dengan SPO
SPO (ya)ada,
yang untuk dapat
maka direkomendasikan
perawat tidak dapat
menjalani verifikasiuntuk kenaikan level kompetensi atau dipertimbangkan
direkomendasikan
5 Jika prosedur yang dilakukan sesuai SPO ,maka asesor akan member tanda check list (P) pada kolom “Ya”, jika tidak sesuai SPO , akan
memberi tanda check list (P) pada kolom “ tidak “
6 Paraf dapat dilakukan oleh Assesor

5 Paraf dapat dilakukan oleh Assesor

Pelaksanaan
sesuai SPO Rekomendasi/T
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR Paraf Assesor
indaklanjut
Ya Tidak
1 Kelompok kompetensi "mandatory"
1.1 Mengukur tanda - tanda vital
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.2 Pengkajian nyeri
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.3 Edukasi pasien dan keluarga
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.4 Pengkajian Integritas Kulit
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.5 Basic Life Support
Observasi yang dilakukan oleh assesor
 Pelaksanaan
sesuai SPO Rekomendasi/T
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR Paraf Assesor indaklanjut
Ya Tidak
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.6 Mengukur Intake Output
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5

1.7 Menerima pasien baru di Kamar Bayi

Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.8 Memberikan obat oral
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.9 Memberikan obat IV
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.10 Merawat dan monitoring infus
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.11 Mmeberikan oksigen via canul cateter
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2 Kelompok kompetensi "dasar pendukung"

2.1 Basic Infection Control (cuci tangan, APD, pembuangan sampah)

Observasi yang dilakukan oleh preceptor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2 Personal Hygiene
2.2.1 Memandikan bayi sehat /tanpa komplikasi
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
 Pelaksanaan
sesuai SPO Rekomendasi/T
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR Paraf Assesor indaklanjut
Ya Tidak
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.2 Melakukan oral hygiene bayi sehat/ tanpa komplikasi
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.3 Membersihkan bayi bab/bak dan mengganti diapers/ popok
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.4 Melakukan perawatan tali pusat
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5

2.3 Menyiapkan pemeriksaan

2.3.1 Menimbang berat badan dengan timbangan bayi
Observasi dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.3.2 Mengukur tinggi badan bayi
Observasi dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.3.3 Mengukur lingkar kepala/ dada
Observasi dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4 Menyiapkan pemeriksaan penunjang
2.4.1 Pemeriksaan Radiologi
Observasi dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.2 Mengambil sampel vena
Observasi dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
 Pelaksanaan
sesuai SPO Rekomendasi/T
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR Paraf Assesor indaklanjut
Ya Tidak
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.3 Darah vena perifer (Glucometer)
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.4 Darah kapiler
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.5 Urine
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.6 Feces
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5 Tindakan Oksigenisasi
2.5.1 Mengukur RR, SpO2 dengan alat oxymetri
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5.2 Pemberian oksigen dengan nasal canus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5.3 Memberikan Inhalasi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6 Menyiapkan Peralatan di Kamar Bayi
2.6.1 Setting alat CPAP Non invasif
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
 Pelaksanaan
sesuai SPO Rekomendasi/T
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR Paraf Assesor indaklanjut
Ya Tidak
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6.2 Menyiapkan Inkubator
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6.3 Menyiapkan Bili Blanked
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6.4 Menyiapkan Blue Light
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7 Medikasi prosedur umum obat
2.7.1 Menghitung dosis obat bayi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7.2 Memberikan obat drip/menambahkan obat via infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7.3 Memberikan obat Parenteral, IM, SC, IC
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7.4 Memberikan obat alternatif (rectal, mata,telinga, hidung)
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8 Melakukan Prosedur lainnya
2.8.1 Memberikan minum per oral
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.2 Memberikan minum melalui OGT
 Pelaksanaan
sesuai SPO Rekomendasi/T
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR Paraf Assesor indaklanjut
Ya Tidak
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.3 Mempersiapkan tindakan pemasangan IV cateter perifer
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.4 Mempersiapkan tindakan pemasangan cateter urine
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.5 Membersihan bayi bab dengan colostomy
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.6 Prosedur melepas infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.7 Prosedur mengganti cairan infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.8 Menghitung tetesan infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.9 Prosedur melepas OGT
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.10 Memonitor bayi dengan terapi Oksigen
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
 Pelaksanaan
sesuai SPO Rekomendasi/T
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR Paraf Assesor indaklanjut
Ya Tidak
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.11 Menyiapkan susu formula
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.12 Mensterilkan botol susu
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.13 Melakukan prosedur penyimpanan ASI
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.13 Melakukan prosedur serah terima bayi untukk disusui ibu
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.9 Prosedur menerima bayi baru
2.9.1 Melakukan pengkajian awal
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.10 Prosedur memulangkan bayi
2.10.1 Menyiapkan persiapan pulang
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.10.2 Memulangkan bayi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.11 Prosedur perioperatif
2.11.1 Persiapan bayi preoperasi
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
 Pelaksanaan
sesuai SPO Rekomendasi/T
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR Paraf Assesor indaklanjut
Ya Tidak
Capaian ke.5
2.11.2 Perawatan bayi post pembedahan
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.12 Melakukan asuhan keperawatan
2.12.1 Membuat diagnosa dan intervensi keperawatan
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.12.2 Membuat implementasi
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.12.3 Evaluasi
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
 LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI (LOG BOOK)
PERAWAT KAMAR BAYI - PK2

Nama : Unit Praktik Keperawatan

NRP : Periode Penilaian

Petunjuk pengerjaan untuk perawat

1 Lakukan praktek keperawatan sesuai standar praktek dan standar prosedur operasional (SPO) yang berlaku di RSIA Bin
dasar unit kompetensi yang akan dinilai

2 Setiap perawat yang akan melakukan praktek keperawatan, agar minta didampingi/supervisi oleh Koordinator/Asesor
3 Pemenuhan pencapaian setiap unit kompetensi yang tertera di bawah ini merupakan salah satu persyaratan penilaian
kenaikan level kompetensi

4 Capaian kompetensi hanya berlaku, jika ditanda tangani oleh Koordinator unit terkait/Asesor.

Petunjuk pengerjaan untuk Koordinator/Asesor

1 Gunakan SPO sesuai unit kompetensi sebagai dasar untuk menilai perawat
2 perawat diwajibkan melakukan praktik keperawatan minimal 3 kali capaian sesuai dengan SPO (ya) untuk dapat direko
menjalani verifikasi

3 Apabila perawat tidak dapat menyelesaikan capaian praktik keperawatan sesuai dengan SPO yang ada, maka perawat
direkomendasikan untuk kenaikan level kompetensi atau dipertimbangkan

5 Jika prosedur yang dilakukan sesuai SPO ,maka asesor akan member tanda check list (P) pada kolom “Ya”, jika tida
memberi tanda check list (P) pada kolom “ tidak “

6 Paraf dapat dilakukan oleh Assesor

5 Paraf dapat dilakukan oleh Assesor
Pelaksanaan
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR sesuai SPO
Ya Tidak
1 Kelompok kompetensi "mandatory"
1.1 Mengukur tanda - tanda vital
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.2 Pengkajian nyeri
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
 Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.3 Edukasi pasien dan keluarga
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.4 Pengkajian Integritas Kulit
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.5 Basic Life Support
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.6 Mengukur Intake Output
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.7 Menerima pasien baru di Kamar Bayi
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.8 Memberikan obat oral
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
 Capaian ke.5
1.9 Memberikan obat IV
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.10 Merawat dan monitoring infus
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.11 Memberikan oksigen via canul cateter
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2 Kelompok kompetensi "dasar pendukung"
2.1 Basic Infection Control (cuci tangan, APD, pembuangan sampah)
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2 Personal Hygiene
2.2.1 Memandikan bayi sehat /tanpa komplikasi
Observasi yang dilakukan oleh preceptor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.2 Melakukan oral hygiene bayi sehat/ tanpa komplikasi
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
 Capaian ke.5
2.2.3 Membersihkan bayi bab/bak dan mengganti diapers/ popok
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.4 Melakukan perawatan tali pusat
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.5 Melakukan perawatan colostomy
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5

2.3 Menyiapkan pemeriksaan

2.3.1 Menimbang berat badan dengan timbangan bayi
Observasi dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.3.2 Mengukur tinggi badan bayi
Observasi dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.3.3 Mengukur lingkar kepala/ dada
Observasi dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4 Menyiapkan pemeriksaan penunjang
2.4.1 Pemeriksaan Radiologi
Observasi dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.2 Mengambil sampel vena
Observasi dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.3 Darah vena perifer (Glucometer)
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.4 Darah kapiler
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.5 Darah artery
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.6 Urine
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.7 Feces
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
 Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5 Tindakan Oksigenisasi
2.5.1 Mengukur RR, SpO2 dengan alat oxymetri
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5.2 Pemberian oksigen dengan nasal canul/ CPAP non invasif dan monitoring
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5.3 Memberikan Inhalasi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5.3 Melakukan resusitasi neonatus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6 Menyiapkan Peralatan di Kamar Bayi
2.6.1 Setting alat CPAP Non invasif
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6.2 Menyiapkan Inkubator
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
 Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6.3 Menyiapkan Bili Blanked
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6.4 Menyiapkan Blue Light
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7 Medikasi prosedur umum obat
2.7.1 Menghitung dosis obat bayi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7.2 Memberikan obat drip/menambahkan obat via infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7.3 Memberikan obat Parenteral, IM, SC, IC
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7.4 Memberikan obat alternatif (rectal, mata,telinga, hidung)
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8 Melakukan Prosedur lainnya
2.8.1 Memberikan minum per oral
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.2 Memasang dan memberikan minum melalui OGT tanpa complikasi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.3 Melakukan tindakan pemasangan IV cateter perifer tanpa complikasi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.4 Mempersiapkan tindakan pemasangan cateter urine
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.5 Membersihan bayi bab dengan colostomy
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.6 Prosedur melepas infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.7 Prosedur mengganti cairan infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
 Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.8 Menghitung tetesan infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.9 Prosedur melepas OGT
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.10 Memonitor bayi dengan terapi Oksigen
Observasi yang dilakukan oleh Assesor

Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.11 Menyiapkan susu formula
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.12 Mensterilkan botol susu
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.13 Melakukan prosedur penyimpanan ASI
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
 2.8.14 Melakukan Managemen Laktasi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.15 Melakukan prosedur serah terima bayi untuk disusui ibu
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.9 Prosedur menerima bayi baru
2.9.1 Melakukan pengkajian awal
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.10 Prosedur menerima bayi pindahan dari NICU
2.10.1 Melakukan pengkajian awal
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.11 Prosedur memulangkan bayi
2.11.1 Menyiapkan persiapan pulang
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.11.2 Memulangkan bayi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.12 Prosedur perioperatif
2.12.1 Persiapan bayi preoperasi
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.12.2 Perawatan bayi post pembedahan
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.13 Melakukan asuhan keperawatan
2.13.1 Membuat diagnosa dan intervensi keperawatan
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.13.2 Membuat implementasi
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.13.3 Evaluasi
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.13.4 Melakukan Hand over
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5

Tangerang Selatan, ………………………………………..

Perawat Yang bersanngkutan, Koordinator Unit …..........

(…………………………………….) (…………………………………………..)
G BOOK)

raktik Keperawatan :
e Penilaian :

al (SPO) yang berlaku di RSIA Bina Medika sebagai

pervisi oleh Koordinator/Asesor

alah satu persyaratan penilaian kinerja perawat dan

Asesor.

gan SPO (ya) untuk dapat direkomendasikan

n SPO yang ada, maka perawat tidak dapat

(P) pada kolom “Ya”, jika tidak sesuai SPO , akan

Rekomendasi/T
Paraf Assesor
indaklanjut
 LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI (LOG BOOK)
PERAWAT KAMAR BAYI - COMPETENCE

Nama : Unit Praktik Keperawatan

NRP : Periode Penilaian

Petunjuk pengerjaan untuk perawat

1 Lakukan praktek keperawatan sesuai standar praktek dan standar prosedur operasional (SPO) yang berlaku di RSIA Bin
2 dasar
Setiapunit kompetensi
perawat yang
yang akan akan dinilai
melakukan praktek keperawatan, agar minta didampingi/supervisi oleh Koordinator/Asesor
3 Pemenuhan pencapaian setiap unit kompetensi yang tertera di bawah ini merupakan salah satu persyaratan penilaian
4 kenaikan level kompetensi
Capaian kompetensi hanya berlaku, jika ditanda tangani oleh Koordinator unit terkait/Asesor.
Petunjuk pengerjaan untuk Koordinator/Asesor
1 Gunakan SPO sesuai unit kompetensi sebagai dasar untuk menilai perawat
2 perawat diwajibkan melakukan praktik keperawatan minimal 3 kali capaian sesuai dengan SPO (ya) untuk dapat direko
3 menjalani verifikasi
Apabila perawat tidak dapat menyelesaikan capaian praktik keperawatan sesuai dengan SPO yang ada, maka perawat
5 direkomendasikan
Jika prosedur yang untuk kenaikan
dilakukan sesuailevel
SPOkompetensi
,maka asesoratauakan
dipertimbangkan
member tanda check list (P) pada kolom “Ya”, jika tida
6 memberi tanda check list (P)
Paraf dapat dilakukan oleh Assesor pada kolom “ tidak “
5 Paraf dapat dilakukan oleh Assesor

Pelaksanaan
No Unit kompetensi Tanggal Inisial pasien & MR sesuai SPO
Ya Tidak
1 Kelompok kompetensi "mandatory"
1.1 Mengukur tanda - tanda vital
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.2 Pengkajian nyeri
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.3 Edukasi pasien dan keluarga
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
 Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.4 Pengkajian Integritas Kulit
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.5 Basic Life Support
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.6 Mengukur Intake Output
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.7 Menerima pasien baru di Kamar Bayi
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.8 Memberikan obat oral
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.9 Memberikan obat IV
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
 1.10 Merawat dan monitoring infus
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
1.11 Memberikan oksigen via canul cateter
Observasi yang dilakukan oleh assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2 Kelompok kompetensi "dasar pendukung"
2.1 Basic Infection Control (cuci tangan, APD, pembuangan sampah)
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2 Personal Hygiene
2.2.1 Memandikan bayi sehat /tanpa komplikasi
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.2 Melakukan oral hygiene bayi sehat/ tanpa komplikasi
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.3 Membersihkan bayi bab/bak dan mengganti diapers/ popok
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.4 Melakukan perawatan tali pusat
 Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.2.5 Melakukan perawatan colostomy
Observasi yang dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.3 Menyiapkan pemeriksaan
2.3.1 Menimbang berat badan dengan timbangan bayi
Observasi dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.3.2 Mengukur tinggi badan bayi
Observasi dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.3.3 Mengukur lingkar kepala/ dada
Observasi dilakukan oleh preceptor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4 Menyiapkan pemeriksaan penunjang
2.4.1 Pemeriksaan Radiologi
Observasi dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.2 Mengambil sampel vena
Observasi dilakukan oleh Assesor
 Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.3 Darah vena perifer (Glucometer)
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.4 Darah kapiler
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.5 Darah artery
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.6 Urine
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.4.7 Feces
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5 Tindakan Oksigenisasi
2.5.1 Mengukur RR, SpO2 dengan alat oxymetri
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
 Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5.2 Pemberian oksigen dengan nasal canul/ CPAP non invasif dan monitoring
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5.3 Memberikan Inhalasi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.5.3 Melakukan resusitasi neonatus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6 Menyiapkan Peralatan di Kamar Bayi
2.6.1 Setting dan mengoperasionalkan alat CPAP Non invasif
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6.2 Menyiapkan Inkubator
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.6.3 Menyiapkan Bili Blanked
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
 Capaian ke.5
2.6.4 Menyiapkan Blue Light
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7 Medikasi prosedur umum obat
2.7.1 Menghitung dosis obat bayi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7.2 Memberikan obat drip/menambahkan obat via infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7.3 Memberikan obat Parenteral, IM, SC, IC
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.7.4 Memberikan obat alternatif (rectal, mata,telinga, hidung)
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8 Melakukan Prosedur lainnya
2.8.1 Memberikan minum per oral
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.2 Memasang dan memberikan minum melalui OGT dengan complikasi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.3 Melakukan tindakan pemasangan IV cateter perifer dengan komplikasi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.4 Mempersiapkan tindakan pemasangan cateter urine
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.5 Membersihan bayi bab dengan colostomy
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.6 Prosedur melepas infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.7 Prosedur mengganti cairan infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.8 Menghitung tetesan infus
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
 Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.9 Prosedur melepas OGT
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.10 Memonitor bayi dengan terapi Oksigen
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.11 Menyiapkan susu formula
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.12 Mensterilkan botol susu
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.13 Melakukan prosedur penyimpanan ASI
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.8.14 Melakukan Managemen Laktasi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
 Capaian ke.5
2.8.15 Melakukan prosedur serah terima bayi untuk disusui ibu
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.9 Prosedur menerima bayi baru
2.9.1 Melakukan pengkajian awal
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.10 Prosedur menerima bayi pindahan dari NICU
2.10.1 Melakukan pengkajian awal
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.11 Prosedur memulangkan bayi
2.11.1 Menyiapkan persiapan pulang
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.11.2 Memulangkan bayi
Observasi yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.12 Prosedur perioperatif
2.12.1 Persiapan bayi preoperasi
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
 Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.12.2 Perawatan bayi post pembedahan
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.13 Melakukan asuhan keperawatan
2.13.1 Membuat diagnosa dan intervensi keperawatan
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.13.2 Membuat implementasi
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.13.3 Evaluasi
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5
2.13.4 Melakukan Hand over
Observasi tindakan yang dilakukan oleh Assesor
Capaian ke.1
Capaian ke.2
Capaian ke.3
Capaian ke.4
Capaian ke.5

Jakarta, ………………………………………..

Perawat Yang bersanngkutan, KUP Unit …..........

(…………………………………….) (…………………………………………..)
G BOOK)

raktik Keperawatan :
e Penilaian :

al (SPO) yang berlaku di RSIA Bina Medika sebagai

pervisi oleh Koordinator/Asesor
alah satu persyaratan penilaian kinerja perawat dan
Asesor.

gan SPO (ya) untuk dapat direkomendasikan

n SPO yang ada, maka perawat tidak dapat
(P) pada kolom “Ya”, jika tidak sesuai SPO , akan

Paraf Assesor Rekomendasi/T

indaklanjut
Seting alat/circuit CPAP(SIPAP)