FORM – 03 B .

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Nesi Indri Hastani Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ): SKKNI Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen, SPO Pemberian Oksigen Nasal Canule

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1.1 Gejala kebutuhan Sebutkan gejala pasien yang 1. Pasien sesak nafas
oksigen diidentifikasi membutuhkan oksigen 2. Saturasi oksigen < 90%
dengan tepat 3. Nafas cuping hidung
4. Nadi meningkat
5. Keringat dingin
6. Cyanosis
(Asesi mampu menjawab minimal 4
dari 6 jawaban)

1.3 Kebutuhan oksigen Sebutkan dosis pemberian 1-4 liter/menit

dikolaborasikan oksigen dengan menggunakan
nasal canule
2.1 Tujuan dan prosedur Sebutkan tujuan dan prosedur Tujuan pemberian oksigen ini adalah
pemberian oksigen pemberian oksigen  Untuk memenuhi kebutuhan oksigen
dijelaskan. yang diperlukan oleh tubuh agar tidak
sesak dan tidak terjadi hipoksia.

Prosedur pemberian oksigen:

1. Cuci tangan
2. Jelaskan pada pasien tentang
tindkaan yang akan dilakukan
3. Cek flowmeter dan humidifier
4. Hidupkan tabung oksigen
5. Atur posisi semifowler atau fowler
sesuai kondisi pasien
6. Berikan oksigen melalui kanule
dengan aliran udara1-4 liter/menit
 7. Catat pemberian dan lakukan
observasi pada pasien
8. Cuci tangan

(Asesi minimal mampu menjawab

prosedur yang nmr 5 dan 6)

2.2 Kemungkinan Sebutkan kemungkinan  Ada benda asing di jalan nafas

hambatan dijelaskan hambatan dalam pemberian  Ada rasa tidak nyaman
oksigen  Ada gangguan organ lainnya yang
mempengaruhi pemberian oksigen

(Asesi minimal mampu menyebutkan

1 dari 3 jawaban)

2.3 Indikator keberhasilan Sebutkan indikator 1 Pasien merasa sesak berkurang

dijelaskan kepada keberhasilan dari pemberian 2 Frekuensi Nadi normal
klien/pasien. oksigen 3 Frekuensi pernafasan normal
4 Tidak ada pernafasan cuping hidung
5 Tidak ada tanda-tanda cyanosis
6 Pasien tidak mengalami keringat
dingin
( Asesi mampu menjawab 3 dari 6
jawaban)

3.1 Daftar kebutuhan alat Sebutkan daftar kebutuhan alat
pemberian oksigen pemberian oksigen sesuai
diidentifikasi sesuai standar
standar.
Alat dan bahan yang harus disiapkan :
1 Tabung oksigen lengkap dengan
flowmeter dan humidifier
2 Slang oksigen (nasal canule)
3 Aquadest untuk mengisi air di
manometer
4 Vaselin atau jelly (bila diperlukan)

(Asesi mampu menyebutkan minimal

3 dari 4 jawaban)
3.2 Fungsi dan kegunaan Sebutkan fungsi dan kegunaan Fungsi dan kegunaan alat adalah untuk
alat dijelaskan. alat oksigen memberikan tambahan oksigen ke dalam
paru-paru melalui saluran pernafasan
dengan menggunakan alat oksigen nasal
kanul

3.3 Kondisi peralatan Sebutkan kriteria peralatan 1 Tabung oksigen ada isinya
diperiksa untuk siap agar siap pakai? 2 Manometer sudah terisi air
pakai. 3 Nasal canule dalam keadaan masih
baru (kondisi baik)
4 Dilakukan uji coba sebelum dipakai ke
pasien
(Asesi mampu menyebutkan 3 dari 4
jawaban)

3.4 Kemungkinan bahaya Sebutkan cara menghindari Tidak ada yang merokok di dalam
kecelakaan kerja: kemungkinan bahaya ruangan tersebut
kebakaran, dihindari. kecelakaan kerja seperti
kebakaran

3.5 Aspek keamanan Sebutkan cara menjaga
(bersih, steril) dijaga. keamanan,kebersihan dan
kesterilan alat oksigen
1 Melakukan cuci tangan 6 langkah
2 Menempatkan alat pada tempat yang
aman
3 Memastikan alat nasal canule dalam
kondisi tersegel dari depo farmasi
4 Manometer dalam kondisi bersih
5 Tabung oksigen dalam keadaan terisi
(Asesi mampu menjawab 3 dari 5
jawaban)

4.1 Jalan nafas yang bersih Sebutkan cara 1. Memberikan posisi semifowler/fowler
dipertahankan (jalan mempertahankan jalan nafas 2. Memeriksa tanda-tanda sumbatan
nafas paten). paten pada pasien jalan nafas suara mendengkur
(snoring), berkumur (gargling), stridor
(crowing)
(Asesi mampu menyebutkan minimal
1 dari 2 jawaban)
5.1 Respon fisik Apa yang harus di observasi 1. Sesak berkurang
diobservasi, meliput terkait respon fisik pasien 2. Frekuensi nadi dalam batas
sesak berkurang, setelah pemberian oksigen? normal
klien/pasien tenang. 3. Frekuensi pernafasan dalam
batas normal
4. Saturasi oksigen meningkat
> 95 %
(Asesi mampu menyebutkan minimal
2 dari 4 jawaban)

5.2 Respon psikologis Apa yang harus di observasi 1. Keluhan sesak pasien
diobservasi: keluhan terkait respon psikologis berkurang
berkurang, pasien setelah pemberian 2. Pasien bisa beristirahat
klien/pasien dapat oksigen? dengan tenang/pasien dapat tidur
istrahat. (Asesi mampu menyebutkan salah
satu dari 2 jawaban)

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................