RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Jl. Sepinggan Baru RT 27 No.104 Balikpapan 76115

Telp. (0542) 8521666 – 085350220022
Email : asihrsia@gmail.com

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

PERAWAT RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Nama Peserta : …………………………… Tempat Uji : ……………………..

No. Ujian : …………………………… Asesor : ……………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien :

2. Analisa data ( di tulis lengkap )

Masalah
No Data focus ( DS dan DO ) Eiologi
Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan ( di tulis lengkap Minimal 3 diagnosa keperawatan )

1.
2.
3.
D. Rencana Keperawatan (ditulis lengkap 1 diagnosa keperawatan prioritas saja)
1. Diagnosa keperawatan :
Tujuan :

Kriteria hasil :

Rencana Intervensi :

E. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi (1 Diagnosa Keperawatan saja):

No. Dx/
No Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD
Tanggal

Catatan : Dokumentasi lengkap pasien tetap di tulis dalam format catatan

perawat di ruangan

Balikpapan, ………………………….

Peserta

( ………………………………… )
Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Umpan balik kepada peserta :

Umpan balik terhadap Identifikasi kesenjangan Saran tindak lanjut hasil
pencapaian unjuk kerja : pencapaian unjuk kerja : penilaian :

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Sangat Tidak Sangat

KOMPONEN Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
Saya lebih banyak memerlukan informasi sebelum
penilaian dilaksanakan
Saya siap untuk dinilai
Asesor menjawab seluruh pertanyaan saya sebelum
penilaian dilaksanakan
Saya sepenuhnya mampu mendemonstrasikan kompetensi
yang saya miliki selama penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung selama
penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
penilaian
Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen serta
menandatanganinya
Penilaian berlangsung adil dan tidak merugikan saya
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
efektif selama penilaian
Saya mengetahui dimana dokumen penilaian akan
ditempatkan dan siapa saja yang dapat mengaksesnya

Catatan / komentar :

Cara Penilaian:
Aspek negative dan positif
selama penilaian:
Saran perbaikan terhadap
Catatan penolakan hasil
pelaksanaan assessment
hasil penilaian:
(asesor, dll)
 FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT
WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )
UJI KOMPETENSI DASAR

NAMA PESERTA : …………………………………………………………………..

NOMOR UJIAN : …………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL
: …………………………………………………………………..
TEMPAT
: …………………………………………………………………..
ASESOR

Isi Berkas :
1. Biodata Peserta
2. Form 003 : Format Perencanaan dan Pelaksanaan WPA
3. Form 004 : Instrumen Penilaian Check List Observasi
4. Form 005 : Instrumen Penilaian Lisan
5. Hasil Rekap Penilaian
 FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )

Nama Peserta : …………………………. Tanggal/Waktu : …………………………. No. Ujian : ………………..

Nama Asesor : …………………………. Tempat : ………………………….
Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
1.1. Kebutuhan alat dan bahan 1.1.1. Mampu mengidentifikasi alat dan
1 Pengkajian Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar bahan sesuai dengan standar
(Melakukan Asesmen)
1.2. Kondisi alat dan bahan yang 1.2.1. Mampu menyadiakan alat dan bahan
Demonstrasi
tersedia dan siap untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan 1.3.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
Demonstrasi
disampaiakan prosedur tindakan pengkajian
1.4. Data riwayat keperawatan 1.4.1. Mampu mengidentifikasi data riwayat
Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar keperawatan
1.5.1. Mampu mengidentifikasi data
1.5. Data pemeriksaan fisik diitentifikasi Demonstrasi
pemeriksaan fisik
1.6. Data pemeriksaan penunjang
1.6.1. Mampu mengidentifikasi pemeriksaan
termasuk laboratorium dan Demonstrasi
penunjang
diagnostik diidentifikasi
2.1.1. Mampu mengklasifikasikan data dari
2.1. Data dari hasil anamnesa dan
2 Diagnosa Keperawatan hasil anamnesa dan pemeriksaan Demonstrasi
pemeriksaan fisik diklasifikasi
(Analisa, Interpretasi data fisik
secara akurat) 2.2.1. Mampu mengidentifikasi masalah
2.2. Masalah keperawatan diidentifikasi Demonstrasi
keperawatan
2.3. Data pengkajian fisik yang abnormal 2.3.1. Mampu mengidentifikasi data
Lisan
diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal
2.4.1. Mampu mengidentifikasi hasil
2.4. Data pemeriksaan penunjang yang
pemeriksaan penunjang yang Lisan
abnormal diidentifikasi
abnormal

No Elemen
3 Perencanaan
4 Implementasi
4.1. Menetapkan prinsip
infeksi nosokomial
Pencapaian
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
3.1. Masalah yang didapat dari hasil
3.1.1. Mampu menilai masalah yang didapat
analisis data dinilai berdasarkan
dari hasil analisis data berdasarkan Demonstrasi
teori kebutuhan dasar manusia dan
kebutuhan maslow dan urgensinya
urgensinya
3.2.1. Mampu merumuskan tujuan dan
3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan Demonstrasi
kriteria hasil
3.3. Tindakan keperawatan diidentifikasi 3.3.1. Mampu mengidentifikasi tindakan
untuk mengatasi masalah keperawatan untuk mengatasi Demonstrasi
keperawatan masaah keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan ditetapkan 3.4.1. Mampu menetapkan tindakan
berdasarkan tindakan mandiri dan keperawatan berdasarkan tindakan Demonstrasi
kolaboratif mandiri dan kolaboratif
4.1.1. Kondisi yang mempermudah 4.1.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi yang
Lisan
penyebaran infeksi diidentifikasi mempermudah penyebaran infeksi
4.1.2. Tujuan dan tehnik pencegahan 4.1.2.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
Lisan
infeksi nosokomial dijelaskan tehnik pencegahan infeksi
4.1.3. Ketertiban pasien terhadap 4.1.3.1. Mampu menjelaskan ketertiban
pencegahan infeksi nosokomial pasien terhadap pencegahan infeksi Lisan
dijelaskan nosokomial

4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi

4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik
digunakan selama menggunakan
alat-alat steril dan tindakan steril
4.1.6. Proteksi dengan standar precaution
dilakukan sesuai dengan SPO
4.1.7. Penanganan sampah medis dan
nonmedis dilakukan sesuai dengan
SPO
4.1.8. Sistem pencatatan infeksi
nosokomial dijelaskan
4.1.5.1. Mampu menggunakan prinsip aseptik
dan antiseptik selama menggunakan Demonstrasi
alat-alat steril
4.1.6.1. Mampu melakukan proteksi seusai
Demonstrasi
dengan standar universal precaution
4.1.7.1. Mampu penanganan sampah medis
Demonstrasi
dan nonmedis sesuai dengan SPO
4.1.8.1. Mampu menjelaskan system
Lisan
pencatatan infeksi

No Elemen
4.2. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen
4.3. Memfasilitasi pemenuhan
Cairan dan Elektrolit
Kriteria Unjuk Kerja
4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian
oksigen dijelaskan
4.2.2. Indikator keberhasilan dijelaskan
kepada klien
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk
siap pakai
4.2.4. Jalan napas yang bersih
dipertahankan
4.2.5. Posisi semi fowler / fowler dilakukan
4.2.6. Pembersihan jalan napas dilakukan
sesuai dengan SPO
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen dipilih
sesuai dengan tingkat kebutuhan
oksigen
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi
sesak berkurang, klien atau pasien
tenang
4.2.9. Respon psikologis diobservasi,
keluhan berkurang klien / pasien
dapat istirahat
4.3.1. Posisi pasien diatur secara
dependen / bebas
4.3.2. Macam dan jenis cairan elektrolit
disiapkan
4.3.3. Peralatan dan cairan elektrolit
ditentukan
4.3.4. Jenis dan tehnik pemberian
diidentifikasi
4.3.5. Tehnik dan pemberian cairan
elektrolit dilaksanakan berdasarkan
SPO
4.3.6. Tetesan dan aliran cairan diatur
4.3.7. Kondisi dan keluhan serta respon
pasien diobservasi
Pencapaian
Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.2.1.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
Demonstrasi
prosedur pemberian oksigen
4.2.2.1. Mampu menjelaskan indickator
keberhasilan yang dapa dijelaskan Lisan
kepada klien
4.2.3.1. Mampu memeriksa kondisi dan
Demonstrasi
periksa untuk disiapkan
4.2.4.1. Mampu menjelaskan cara
mempertahankan jalan napas yang
bersih
4.2.5.1. Mampu melakukan posisi semi fowler
Demonstrasi
/ fowler
4.2.6.1. Mampu melakukan pembersihan jalan
Demonstrasi
napas sesuai SPO
4.2.7.1. Mampu memilih tehnik pemberian
Demonstrasi
oksigen sesuai dengan kebutuhan
4.2.8.1. Ketepatan dalam melakukan
observasi pasca pemberian oksigen :
Demonstrasi
RR pasien diukur, pola napas, ada
tidaknya sianosis dilihat
4.2.9.1. Ketepatan dalam melakukan
observasi pasca pemberian oksigen :
Demonstrasi
menanyakan masih adakah keluhan
sesak napas
4.3.1.1. Mampu menjelaskan cara mengatur
Lisan
posisi pasien secara bebas
4.3.2.1. Mampu menyiapkan macam dan jenis
Demonstrasi
cairan dan elektrolit
4.3.3.1. Mampu menentukan peralatan dan Demonstrasi
cairan elektrolit *)
4.3.4.1. Mampu melaksanakan Jenis dan Demonstrasi
tehnik pemberian
4.3.5.1. Mampu melaksanakan tehnik dan
pemberian cairan elektrolit Demonstrasi
dilaksanakan berdasarkan SPO
4.3.6.1. Mampu mengatur tetesan dan aliran Lisan &
cairan Demonstrasi
4.3.7.1. Mampu mengobservasi kondisi serta
respon pasien selama pemberian Demonstrasi
cairan dan elektrolit
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

4.4. Melakukan perawatan luka 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.1.1. Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi

4.4.2. Proses penyembuhan luka 4.4.2.1. Mampu mengidentifikasi proses

diidentifikasi
4.4.3. Jenis perawatan yang diperlukan
diidentifikasi
4.4.4. Tujuan dan prosedur dijelaskan
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan rasa
nyeri disaat penggantian balutan
diidentifikasi
4.4.6. Daftar alat kebutuhan perawatan
diidentifikasi sesuai standar
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau order
antiseptik sesuai order ditentukan
4.4.8. Penggantian balutan luka secara
steril dilakukan sesuai dengan SPO
4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda
4.5. Mengukur tanda-tanda
vital diperiksa
vital
4.5.2. Pengukuran tekanan darah
dilakukan
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan
4.5.5. Pengukuran pernapasan dilakukan
4.5.6. Jika terdapat hasil yang
menyimpang dilaporkan kepada
perawat senior
4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda
vital dibersihan dan diletakkan
kembali ketempatnya
Lisan & tulis
penyembuhan luka
4.4.3.1. Mampu mengidentifikasi jenis
Demonstrasi
perawatan yang diperlukan
4.4.4.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur perawatan luka
4.4.5.1. Mampu mengidentifikasi cara-cara
untuk menurunkan rasa nyeri disaat Demonstrasi
penggantian
4.4.6.1. Daftar alat kebutuhan perawatan
Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar
4.4.7.1. Mampu menentukan jenis dan obat
Demonstrasi
atau order antiseptik sesuai order
4.4.8.1. Mampu melakukan penggantian
Demonstrasi
balutan secara steril
4.5.1.1. Mampu menyiapkan set alat
Demonstrasi
pengukuran tanda-tanda vital
4.5.2.1. Mampu melakukan pengukuran
Demonstrasi
tekanan darah sesuai prosedur
4.5.3.1. Mampu melakukan pengukuran suhu
Demonstrasi
klien
4.5.4.1. Mampu melakukan pengukuran nadi
Demonstrasi
klien
4.5.5.1. Mampu melakukan pengukuran
Demonstrasi
pernapasan
4.5.6.1. Mampu melaporkan hasil yang
Lisan
menyimpang
4.5.7.1. Mampu membersihkan set alat
Demonstrasi
pengukur tanda-tanda vital
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.6.1. Instruksi tertulis dan tida tertulis dari 4.6.1.1. Mampu memverifikasi instruksi tertulis
4.6. Memberikan obat secara dokter serta hasil persiapan dari dan tidak tertulis dari dokter dan hasil Demonstrasi
aman dan tepat farmasi diveifikasi persiapan dari farmasi
4.6.2.1. Mampu menggunakan rasio / formula
4.6.2. Rasio / formula obat digunakan Lisan
kalkulasi obat
4.6.3. Obat—obatan yang diperoleh klien 4.6.3.1. Mampu menyiapkan obat-obat yang
Demonstrasi
dipersiapkan diperoleh klien
4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan 4.6.4.1. Mampu menyiapkan alat dan obat-
Demonstrasi
sesuai tehnik pemberian obatan sesuai tehnik pemberian
4.6.5.1. Mampu melaksanakan pemberian
4.6.5. Pemberian obat-obat dilaksanakan Demonstrasi
obat-obatan
4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi 4.6.6.1. Mampu mendeteksi bebagai kategori Lisan &
obat yang utama dideteksi efek dan reaksi utama obat Demonstras
4.7.1. Kebutuhan akan produk darah 4.7.1.1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan i
Lisan
4.7. Mengelola pemberian diidentifikasi akan produk darah
darah dan produk darah 4.7.2. Order dokter akan produk darah 4.7.2.1. Mampu memastikan order dokter
secara aman
Lisan
dipastikan akan produk darah
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan produk 4.7.3.1. Mampu menyimpan kebutuhan dan Demonstrasi /
darah disampaikan tujuan akan produk darah Simulasi
4.7.4.1. Mampu menyampaikan cara-cara Demonstrasi /
4.7.4. Cara-cara pemberian disampaikan
pemberian produk darah Simulasi
4.7.5.1. Mampu menyampaikan hal-hal yang
4.7.5. Hal-hal yang mungkin terjadi dan
mungkin terjadi dan tindakan Demonstrasi /
tindakan pengamanan atas kejadian
pengmanan kejadian pemberian Simulasi
itu disampaikan
produk darah
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai 4.7.6.1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan Demonstrasi /
dengan SPO alat sesuai dengan SPO Simulasi
4.7.7. Produk darah yang akan diberikan 4.7.7.1. Mampu memeriksa kembali produk Demonstrasi/S
diperiksa kembali darah yang akan diberi i mulasi/
4.7.8.1. Mampu memastikan jumlah Demonstrasi
Lisan /
4.7.8. Jumlah pemberian order dipastikan
pemberian Simulasi
4.7.9. Produk darah yang masih dingin dari 4.7.9.1. Mamp menormalkan produk darah Demonstrasi /
alat penyimpanan dinormalkan yang masih dingin Simulasi
4.7.10. Intervena Line (IV) dipasang 4.7.10.1.Mampu memasang intervena line Demonstrasi /
sesuai SPO sesuai SPO Simulasi
4.7.11. Respon setelah pemberian 4.7.11.1.Mampu mengidentifikasi respon Demonstrasi /
transfusi diidentifikasi setelah pemberian transfusi Simulasi /
Lisan

No Elemen Kriteria Unjuk Kerja
5.1. Hasil tindakan dicatat pada catatan
5 Evaluasi / mengevaluasi
perkembangan
efektif tindakan
5.2. Hasil evaluasi ditelaah
denganmembandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan
Indikator yang ditetapkan ada di
perencanaan
5.3. Keputusan diambil berdasarkan hasil
telaah mencakup tujuan tercapai
sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai,
dilakukan kaji ulang terhadap tahap-
tahap pencegahan dan perencanaan
dimodifikasi
6.1. Prinsip-prinsip moral (universal)
6 Menerapkan prinsip etika diterapkan selama berhubungan
dalam keperawatan dengan klien
6.2. Sikap empati diperlihatkan
Pencapaian
Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan pada
Demonstrasi
catatan perkembangan
5.2.1. Mampu menelaah hasil evaluasi
dengan membandingkan antara Lisan
pencapaian dengan tujuan dan
indikator
5.3.1. Mampu menjelaskan cara mengambil
keputusan berdasarkan hasil telaah Demonstrasi
mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian
5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang terhadap
tujuan yang belum tercapai dan Demonstrasi
memodifikasi tahap-tahap pencegahan
dan perencanaan
6.1.1. Mampu menerapkan prinsip-prinsip
moral elama berhubungan dengan Demonstrasi
klien
6.2.1. Mampu memperlihatkan sikap empati Demonstrasi

6.3. Sikap sabar, respek, dan SPOan 6.3.1. Mampu perlihatkan sikap sabar,
Demonstrasi
diperlihatkan respek dan SPOan
7.1.1. Mampu melakukan pra interaksi
7.1. Melakukan pra interaksi (salam, menyampaikan identitas, Demonstrasi
menanyakan klien dan keluarga)
7.2. Tujuan melakukan interaksi 7.2.1. Mampu menyampaikan tujuan
Demonstrasi
disampaikan melakukan interaksi
7.3. Klien atau keluarga diberi kesempatan 7.3.1. Mampu memberikan kesempatan klien
Melakukan komunikasi Demonstrasi
bertanya, klarifikasi untuk bertanya, klarifikasi
interpersonal dalam
7 7.4. Komunikasi melalui telepon 7.4.1. Mampu melaksanakan komunikasi
melaksanakan tindakan Simulasi
keperawatan dilaksanakan melalui telepon
7.5. Komunikasi melalui tulisan 7.5.1. Mampu melaksanakan komunikasi
Simulasi
dilaksanakan melalui tulisan

7.6. Terminasi dilakukan 7.6.1. Mampu melakukan terminasi Demonstrasi

 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
8.1. Kondisi-kondisi risiko bahaya / trauma 8.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi-
8 Evaluasi / mengevaluasi Lisan
diidentifikasi kondisi risiko bahaya / trauma
efektif tindakamenciptakan
dan memelihara lingkungan 8.2. Indikator mutu asuhan keperawatan 8.2.1. Mampu menetapkan Indikator mutu
perawatan secara aman Lisan
dipenuhi asuhan keperawatan
melalui jaminan mutu dan
manajemen risiko
8.3. Lingkungan yang aman bagi klien 8.3.1. Mampu memfasilitasi lingkungan yang
Demonstrasi
difasilitasi untuk dipenuhi aman bagi klien

9 Mendokumentasikan data
secara akurat
9.1. Hasil pengkajian dicatat 9.1.1. Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi
9.2.1. Mampu mencatat hasil analisa dan
9.2. Hasil analisa dan interpretasi dicatat Demonstrasi
interpretasi
9.3. Rumusan masalah berdasarkan 9.3.1. Mampu menctat rumusan masalah
Demonstrasi
prioritas dicatat berdasarkan prioritas

9.4. Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1. Mampu mencatat aktifitas tindakan Demonstrasi

9.5. Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1. Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi

9.6. Modifikasi rencanan dicatat pada 9.6.1. Mampu mencatat modifikasi rencana
Demonstrasi
format perencanaan untuk tindak lanjut untuk tindak lanjut

9.7. Dokumen ditandatangani 9.7.1. Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rekomendasi Keputusan :
- Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan Balikpapan,……………………………………
- Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi ASESOR

( ……………………………………………. )
 FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )
DAFTAR CHECK LIST OBSERVASI (Demostrasi dan Simulasi)

Nama Peserta : …………………………. No. Ujian : ………………….

Hari/Tanggal : …………………………. Tempat : ………………….
Asesor : ………………………….

Pencapaian
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati
Ya Tidak

1 Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai Alat yang disiapkan minimal :
(Melakukan Asesmen) standar - Stetoskop
- Tensimeter
- Thermometer, kapas alkohol dan tissue
1.2. Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan siap - Jam tangan dengan detik
untuk digunakan - Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat

Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien dan

1.3. Tujuan dan prosedur tindakan disampaiakan
atau keluarga (terintegrasi dengan unit komunikasi)

1.4. Data riwayat keperawatan diidentifikasi sesuai Melkukan anamnesa kepada pasien dan atau keluarga,
standar menggunakan format pengkajian keperawatan

Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang tepat

1.5. Data pemeriksaan fisik diitentifikasi sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara
penggunaan alat dan pengukurannya

1.6. Data pemeriksaan penunjang termasuk Memeriksa dokumen status pasien terkait pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik diidentifikasi penunjang terkini

Diagnosa Keperawatan
2 (Analisa, Interpretasi data 2.1. Data dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
Data focus (subjektif dan objektis) diklasifikasi
secara akurat) diklasifikasi

Menegakkan masalah keperawatan sesuai data focus

2.2. Masalah keperawatan diidentifikasi
dan kondisi klien

No Unit
3 Perencanaan
Implementasi
4 4.1. Menetapkan prinsip
infeksi nosokomial
4.2. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen
Kriteria Unjuk Kerja
3.1. Masalah yang didapat dari hasil analisis data
dinilai berdasarkan teori kebutuhan dasar
manusia dan urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan
3.3. Tindakan keperawatan diidentifikasi untuk
mengatasi masalah keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan ditetapkan berdasarkan
tindakan mandiri dan kolaboratif
4.1.4. Cuci tangan dilakukan
4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan
selama menggunakan alat-alat steril dan
tindakan steril
4.1.6. Proteksi dengan standar precaution dilakukan
sesuai dengan SPO
4.1.7. Penanganan sampah medis dan nonmedis
dilakukan sesuai dengan SPO
4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian oksigen
dijelaskan
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai
4.2.5. Posisi semi fowler / fowler dilakukan
4.2.6. Pembersihan jalan napas dilakukan sesuai
dengan SPO
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai
dengan tingkat kebutuhan oksigen
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi sesak
berkurang, klien atau pasien tenang
4.2.9. Respon psikologis diobservasi, keluhan
berkurang klien / pasien dapat istirahat
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan
berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya
Ketepatan menetapkan Indikator keberhasilan
Ketepatan menetapkan tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan terdiri atas tindakan mandiri dan
kolaboratif
Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar
Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril
Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai
SPO
Membuang limbah dengan tepat
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
kepada pasien dan atau keluarga
Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan
Memberikan posisi (sesuai kondisi pasien) sebelum
memberikan oksigen
Melakukan pengecekan bersihan jalan napas. Jika jalan
napas tidak besih maka dilakukan pembersihan jalan
napas sesuai dengan SPO
Ketepatan pemberian dosis oksigen. Ketepatan route /
tehnik pemberian oksigen
Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian
oksigen : RR pasien diukur, pola napas, ada tidaknya
sianosis dilihat
Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian
oksigen : menanyakan masih adakah keluhan sesak
napas

No Unit Kriteria Unjuk Kerja
4.3. Memfasilitasi pemenuhan
4.3.1. Order dokter diteliti
Cairan dan Elektrolit
4.3.2. Macam dan jenis cairan elektrolit disiapkan
4.3.3. Peralatan dan cairan elektrolit ditentukan
4.3.4. Jenis dan tehnik pemberian diidentifikasi
4.3.5. Tehnik dan pemberian cairan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SPO
4.3.6. Tetesan dan aliran cairan diatur
4.3.7. Kondisi dan keluhan serta respon pasien
diobservasi
4.4. Melakukan perawatan 4.4.1. Kondisi luka dikaji
luka
4.4.3. Jenis perawatan yang diperlukan diidentifikasi
4.4.4. Tujuan dan prosedur dijelaskan
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri
disaat penggantian balutan diidentifikasi
4.4.6. Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi
sesuai standar
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau order antiseptik
sesuai order ditentukan
4.4.8. Penggantian balutan luka secara steril
dilakukan sesuai dengan SPO
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Mengecek order/program pada lembar instruksi
observasi harian
Menyiapkan macam dan jenis cairan dan elektrolit
sesuai order/program
Alat-alat disiapkan sesuai dengan standar/SPO
Menentukan jenis dan tehnik pemberian cairan elektrolit
Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit sesuai
standar (SO)
Melakukan perhitungan tetesan cairan dan
mengalirkannya dengan tepat
Melakukan observasi kondisi dan keluhan serta respon
pasien selama pemberian cairan
Mengidentifikasi kondisi luka
Menentukan jenis perawatan (berkolaborasi dengan
perawat ruangan)
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
pasien dan atau keluarga
Melakukan penjelasan dan memperagakan cara
menurunkan rasa nyeri jika terjadi saat penggantian
balutan
Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar
(persiapan alat steril dan non steril)
Kesesuaian jenis bahan dan obat dengan order dan
tahap penyembuhan luka
Tehnik kerja steril dalam penggantian balutan
 Pencapaian
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati
Ya Tidak

4.5. Mengukur tanda-tanda 4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda vital Alat-alat pengukur TTV dipersiapkan sesuai dengan
vital diperiksa SPO

Menentukan nadi, branchialis, menentukan

4.5.2. Pengukuran tekanan darah dilakukan pengembangan cuff sesuai kondisi klien, menempatkan
stetoskop dangan tepat, membaca hasil dengan tepat

Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standard an

4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan
alat yang digunakan

Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit (sesuai

4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan
kondisi klien)

Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 menit (sesuai

4.5.5. Pengukuran pernapasan dilakukan
kondisi klien)

4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda vital

Membersihkan dan meletakkan alat set tanda-tanda vital
dibersihan dan diletakkan kembali
ke tempatnya semula
ketempatnya

4.6. Memberikan obat secara 4.6.1. Program terapi tertulis serta hasil persiapan Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi
aman dan tepat dari farmasi diverifikasi atau program, mengecek ketersediaan obat dari farmasi

4.6.3. Obat—obatan yang diperoleh klien

Mempersiapkan obat dan engecek dengan 7 benar
dipersiapkan

4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai tehnik Menyiapkaan alat dan obat sesuai dengan tehnik
pemberian pemberian

Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang tepat

4.6.5. Pemberian obat-obat dilaksanakan
sesuai SPO

4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang Menanyakan dan mengobservasi pasien efek dan reaksi
utama dideteksi obat yang diberikan (terutama obat injeksi

No Unit Kriteria Unjuk Kerja
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan produk darah
4.7. Mengelola pemberian
disampaikan
darah dan produk darah
secara aman
4.7.4. Cara-cara pemberian disampaikan
4.7.5. Hal-hal yang mungkin terjadi dan tindakan
pengamanan atas kejadian itu disampaikan
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai dengan
SPO
4.7.7. Produk darah yang akan diberikan diperiksa
kembali
4.7.8. Jumlah pemberian order dipastikan
4.7.9. Produk darah yang masih dingin dari alat
penyimpanan dinormalkan
4.7.10. Intervena Line (IV) dipasang sesuai SPO
4.7.11. Respon setelah pemberian transfuse
diidentifikasi
5.1. Hasil tindakan dicatat pada catatan
5 Evaluasi / mengevaluasi
perkembangan
efektif tindakan
5.3. Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah,
mencakup tujuan tercapai, tidak tercapai atau
tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai, dilakukan
kaji ulang terhadap tahap-tahap pencegahan
dan perencanaan dimodifikasi
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga
kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah
Menyampaikan kepada pasien cara pemberian produk
darah
Menyampaikan kepada pasien tentang hal-hal yang
mungkin terjadi selama pemberian dan menyarankan
pasien untuk segera melaporkannya
Menyiapkan alat-alat sesuai standar
Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah
Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk darah
Menyesuaikan suhu produk darah
Memasang IV line sesuai standar (penggunaan blood set
dan NaCl 0,9 %)
Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan
kepada klien terkait reaksi yang terjadi dan melakukan
pengukuran TTV pada 5 menit pertama dan setiap
menitnya
Mencatat seluruh tindakan keperawatan pada catatan
keperawatan sesuai dengan standar
Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setelah
membandingkan dengan criteria hasil yang dituliskan
pada catatan perkembangan
Melakukan kaji ulang terhadap tujuan yang belum
tercapai dan melakukan modifikasi perencanaan

No Unit Kriteria Unjuk Kerja
6 Menerapkan prinsip etika 6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan
dalam keperawatan selama berhubungan dengan klien
6.2. Sikap empati diperlihatkan
6.3. Sikap sabar, respek, dan SPOan diperlihatkan
7 Melakukan komunikasi
7.1. Melakukan pra interaksi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
7.2. Tujuan melakukan interaksi disampaikan
7.3. Klien atau keluarga diberi kesempatan
bertanya, klarifikasi
7.4. Komunikasi melalui telepon dilaksanakan
7.5. Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan
7.6. Terminasi dilakukan
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhubungan
dengan klien (privacy, otonomy, justice, dll) dan sesuai
prinsip moral pelayanan keperawatan (komitmen,
autonomi dan keyakinan)
Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan
danmendengarkan klien
Memperlihatkan sikap sabar, respek (tanggap) dan SPO
selama berhubungan dengan pasien dan atau
keluarganya
Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas klilen
sebelum melakukan kontak
Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal dan
melakukan tindakan keperawatan
Member kesempatan kepada klien dan atau keluarga
utnuk bertanya/klarifikasi selama tindakan keperawatan
Melakukan simulasi berkomunikasi melalui telpon:
memastikan tujuan, mengangkat telpon, menyebutkan
nama dan asal ruangan, mengklarifikasi no tujuan dan
menyampaikan tujuan
Melakukan simulasi penulisan pesan keppada rekan
sejawat terkait penugasan tertentu
Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan dan
akhir dari pertemuan dengan pasien dan atau
keluarganya

No Unit
8 Menciptakan dan memelihara
lingkungan perawatan secara
aman melalui jaminan mutu
dan manajemen risiko
9 Mendokumentasikan data
secara akurat
Kriteria Unjuk Kerja
8.1. Indikator mutu asuhan keperawatan dipenuhi
8.3. Lingkungan yang aman bagi klien difasilitasi
untuk dipenuhi
9.1. Hasil pengkajian dicatat
9.2. Hasil analisa dan interpretasi dicatat
9.3. Rumusan masalah berdasarkan prioritas dicatat
9.4. Aktifitas tindakan dicatat
9.5. Data hasil evaluasi dicatat
9.6. Modifikasi rencanan dicatat pada format
perencanaan untuk tindak lanjut
9.7. Dokumen ditandatangani
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Menunjukkan patien safety, self care, kepuasan pasien
dan pasien bebas dari kecemasan dan nyeri
Melakukan pengamanan pasien (patien safety):
memasang Side Rail, lingkungan tidak licin, linen kering
dan tidak kusut
Menunjukkan hasil pengkajian yang terisi lengkap
meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
Menunjukkan catatan data focus subjektif dan objektif
Menunjukkan catatan rumusan masalah berdasarkan
prioritas dan sesuai dengan kondisi klien
Menunjukkan catatan tindakan keperawatan sesuai
dengan standar
Menunjukkan catatan hasil evaluasi yang dicatat pada
catatan perkembangan
Menunjukkan pencatatan modifikasi rencana (jika ada)
Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap
pencatatan
Balikpapan…………………………………………
ASESOR
( ……………………………………………. )
 INSTRUMEN PENILAIAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )
DAFTAR PERTANYAAN LISAN

UJI KOMPETENSI DASAR

Nama Peserta : …………………………. No. Ujian : ………………….
Hari/Tanggal : …………………………. Tempat : ………………….
Asesor : ………………………….

No Pencapaian
No Pertanyaan Jawaban Jawaban Asesi
KUK Ya Tidak
Dalam pengkajian saat saudara melakukan
1 2.3. pemeriksaan fisik, kondisi abnormal apa Sesuai dengan kondisi klien
yang ditemukan pada pasien saudara ?
Dalam pengkajian saat saudara
mengidentifikasi hasil pemeriksaan
2 2.4. Sesuai dengan kondisi klien
penunjang, hasil abnormal apa saja yang
saudara temukan ?

Kondisi apa saja yang akan mempermudah

3 4.1.1. Sesuai dengan kondisi klien
penyebaran infeksi pada pasien saudara ?

Tujuan : menghindari lama hari rawat

Jelaskan tujuan & tehnik mencegah infeksi
4 4.1.2. Tehnik : melaksanakan standar precaution
nosokomial terhadap klien saudara ?

Menaati peraturan rumah sakit, menjaga

Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan
kebersihan lingkungan psien, cuci tangan,
5 4.1.3. kepada pasien dan atau keluarganya dalam
pengaturan jumlah pengunjung dan jam
pencegahan infeksi nosokomial ?
besuk
Pencatatan sesuai standar, pengendalian
Terkait pengendalian infeksi nosokomial
infeksi nosokomial rumah sakit
6 4.1.8. maka jika terjadi infeksi pada pasien saudara
(menggunakkan catatan khusus)
bagaimana pencatatan dan pelaporannya ?
ICN LINK PPIRS
Dalam memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
Sesak berkurang, pusing hilang, tidak mudah
oksigen, Indikator keberhasilan apa yang
7 4.2.2. lelah, sianosis tidak ada, RR normal (16-24
akan saudara jelaskan kepada pasien terkait
x/mnt)
penggunaan oksigen ?
 No Pencapaian
No Pertanyaan Jawaban Jawaban Asesi
KUK Ya Tidak
Menjaga posisi pasien, observasi adanya
Bagaimana mempertahankan jalan napas
8 4.2.4. hambatan jalan napas oleh secret atau
yang baik pada pasien ?
lainnya

Terkait memfasilitasi pemenuhan cairan dan
9 4.3.1. elektrolit. Bagaimana saudara mengatur
posisi pasien ?
Berapa tetes cairan infuse yang diberikan
pada pasien saudara ? Bagaimana saudara
10 4.3.7.
menentukannya ?
(pakai faktor tetes : 20 tetes/menit)
Sebutkan tahapan dan waktu penyembuhan
11 4.4.2. luka secara teori !
Factor apa saja yang mempengaruhi
penyembuhan luka ?
Jika pada saat melakukan pengukuran
tanda-tanda vital tadi saudara mendapatkan
12 4.5.6.
hasil yang melebihi dari batas normal, maka
tindakan apa yang saudara akan lakukan ?
Jika pasien mendapatkan instruksi PP 1x750
mg, sedangkan 1 plakon PP terdapat 1 gr
13 4.6.2. diencerkan dalam aquadest 4 cc. berapa cc
sediaan yang diambil 1 kali penyuntikan ?
(dapat diberikan contoh formulasi lainnya)
Efek dan reaksi apa saja yang dapat terjadi
14 4.6.6. setelah pemberian obat.
(berikan contohnya)
Posisi pasien independen, bebas dan
terhindar dari gangguan kelancaran
pemberian cairan (tertekuk / persendian)
Sesuai program. Faktor yang digunakan
volume cairan dikali faktor tetesan dan dibagi
lama pemberian (dalam menit)
Fase iflamasi (0-3 hari), fase
granulasi/proliferasi (3-14 hari) & maturasi
(14 hari keatas)
Factor-faktor yang memperngaruhi
penyembuhan luka :
Malnutrisi, diabetic, infeksi, usia, dll
- Melapor kepada perawat senior atau
dokter yang merawat
- Pasien di istirahatkan / rileksasi dengan
posisi senyaman mungkin
Sesuaikan dengan formulasi / rasio dari soal
yang diberikan
1 gram = 100 mg = 4 cc
1 cc = 250 mg
750 mg = 3 cc
Reaksi alergi atau shock anfilaktik
(contoh diberikan oleh asesi)
 No Pencapaian
No Pertanyaan Jawaban Jawaban Asesi
KUK Ya Tidak

15 4.7.1.
Kondisi pasien yang bagaimanakah yang Anemia, Hb ≤ 7 mg/dl,
memiliki kebutuhan transfuse darah ? perdarahan, persiapan operasi
besar
Mengecek lembar instruksi / program
Bagaimana saudara memastikan adanya
observasi harian, memastikan dokter telah
16 4.7.2 order dokter akan keutuhan produk darah
mengisi / menandatangani lembar
bagi pasien ?
permintaan darah
Respon apa saja yang harus diobservasi
Adanya reaksi alergi, pirogenik, flebitis,
17 4.7.11. selama san setelah pemberian prosuk
demam
darah ?

Apa yang menjadi acuan / tolak ukur dalam Membandingkan antara pencapaian dengan
18 5.2.
melakukan evaluasi asuhan keperawatan ? criteria hasil pada tujuan

Risiko apa saja yang mungkin terjadi pada

19 8.1. pasien saudara sesuai dengan keselamatan Sesuaikan dengan kondisi pasien
pasien
1. Identifikasi Pasien
2. Komunikasi Efektif
Terkait dengan mutu asuhan pelayanan 3. High Allert (obat-obatan yang butuh
20 8.2. termasuk keperawatan, sebutkan minimal 4 penanganan khusus)
4. Penandaan area operasi
dari 6 sasaran patien safety di RS
5. Infeksi nosokomial
6. Pencegahan dan penanganan pasien
risiko jatuh

Balikpapan,…............................
ASESOR

( ……………………………………………. )
 LAPORAN HASIL UJI KOMPETENSI SELURUH ASESI
ASSESSMENT KOMPETENSI PERAWAT

ASAL REKOMENDASI (isi : K = √/ BK = X) KETERANGAN

NO PESERTA LEVEL
RUANGA 12 UNIT KOMPETENSI
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

3
4
:
KETERANGAN
1a. Pengkajian
1b. Analisa dan interpretasi data
1c. Perencanaan
2. Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial
3. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
4. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
5. Melakukan perawatan luka
6. Mengukur tanda-tanda vital
7. Memberikan obat secara anam dan tepat
8. Pengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
9. Mengevaluasi efektifitas tindakan
10. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
11. Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
12. Menciptakan & memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu & manajemen risiko
1d. mendokumentasikan data secara akurat