FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin           :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.056.01 Melakukan Evaluasi Hasil SKKNI
Implementasi Asuhan Keperawatan
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑  
Memberikan Obat
STR ☑ ☑ ☑ ☑  
Dengan Aman Dan
SIP ☑ ☑ ☑ ☑  
Benar
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑  
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

 
( ) ( )
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Nomor Registrasi :

Assesor
Nama Assesi : Hari :

Tempat : Tanggal & :

Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.PG02.056.01

Judul Unit : Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi setiap respon yang diharapkan dari satu

implementasi
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Respon-respon 1.1 Mampu
klien/pasien mengidentifikasi
terhadap Respon-respon
☑ ☐
impelementasi klien/pasien
dapat diidentifikasi terhadap
impelementasi
2. Data respon yang 2.1 Mampu ☑ ☐
diperoleh dianalisa menganalisa Data
 respon yang
diperoleh
3. Kesesuaian hasil 3.1 Mampu
dengan kriteria mengevaluasi
hasil dievaluasi.
Kesesuaian hasil ☑ ☐
dengan kriteria
hasil
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/ pasien untuk menerima hasil atau melakukan
perubahan impelemntasi
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Hubungan 1.1 Mampu
kepercayaan menumbuhkan
ditumbuhkan. hubungan saling ☑ ☐
percaya.

2. Hasil 2.1 Mampu

impelementasi menjelaskan
dijelaskan. ☑ ☐
Hasil
impelementasi
3. Perubahan 3.1 Mampu
tindakan atas menjelaskan
hasil evaluasi Perubahan ☑ ☐
dijelaskan.
tindakan atas
hasil evaluasi.
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan dari impelementasi keperawatan yang telah
dilakukan
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Pengumpulan 1.1 Mampu
data kembali melakukan
setelah Pengumpulan
impelemntasi, ☑ ☐
data kembali
dilakukan.
setelah
impelemntasi.
2. Pembandingan 2.1 Mampu ☑ ☐
atas data yang melakukan
diperoleh Pembandingan
dengan tujuan
 dilakukan. atas data yang
diperoleh dengan
tujuan.
3. Kesesuaian hasil 3.1 Mampu
dengan rencana membandingkan
dibandingkan. ☑ ☐
Kesesuaian hasil
dengan rencana
4. Jika diperlukan, 4.1 Mampu
rencana membuat
perubahan rencana
implementasi ☑ ☐
perubahan
dibuat
implementasi,
jika diperlukan.
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Respon 1.1 Mampu
klien/pasien mengidentifikasi
atas tindakan Respon klien ☑ ☐
dilakukan
atas tindakan
diidentifikasi.
yang dilakukan
2. Respon 2.1 Mampu
klien/pasien membandingkan
dibandingkan Respon klien
dengan ☑ ☐
keadaan yang
keadaan yang
diharapkan. diharapkan.

3. Tindak lanjut 3.1 Mampu

ditetapkan menetapkan ☑ ☐
tindak lanjut
Elemen Kompetensi : 5. Mendokumentasikan tindakan respon pasien
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Setiap 1.1 Mampu
tindakan dan mencatat Setiap
perubahan ☑ ☐
tindakan dan
rencana
perubahan
 tindakan rencana tindakan
dicatat.

2. Respon atas 2.1 Mampu

tindakan dan mencatat Setiap
hasil tindakan dan
pembahasan ☑ ☐
perubahan
tindakan
dicatat. rencana tindakan

Rekomendasi :

Catatan :
 
Assesi Assesor
   
   
( ) ( )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.056.01

Judul Unit : Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan.
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Respon-respon klien/pasien 1.1 Mampu
terhadap impelementasi mengidentifikasi
dapat diidentifikasi Respon-respon
klien/pasien terhadap
impelementasi
2. Data respon yang diperoleh 2.1 Mampu menganalisa
dianalisa Data respon yang
diperoleh
3. Kesesuaian hasil dengan 3.1 Mampu mengevaluasi
kriteria hasil dievaluasi. Kesesuaian hasil
dengan kriteria hasil
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/ pasien untuk menerima hasil atau melakukan perubahan impelemntasi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Hubungan kepercayaan 1.1 Mampu menumbuhkan
ditumbuhkan. hubungan saling
percaya.
2. Hasil impelementasi 2.1 Mampu menjelaskan
dijelaskan. Hasil impelementasi

3. Perubahan tindakan atas 3.1 Mampu menjelaskan

hasil evaluasi dijelaskan. Perubahan tindakan atas
hasil evaluasi.
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Pengumpulan data kembali 1.1 Mampu melakukan
setelah impelemntasi, Pengumpulan data
dilakukan. kembali setelah
impelemntasi.
2. Pembandingan atas data 2.1 Mampu melakukan
yang diperoleh dengan Pembandingan atas data
tujuan dilakukan. yang diperoleh dengan
tujuan.
3. Kesesuaian hasil dengan 3.1 Mampu
rencana dibandingkan. membandingkan
Kesesuaian hasil dengan
rencana
4. Jika diperlukan, rencana 4.1 Mampu membuat
perubahan implementasi rencana perubahan
dibuat implementasi, jika
diperlukan.
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan evaluasi
Komponen Assesmen Mandiri Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
 (L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Respon klien/pasien atas 1.1 Mampu
tindakan dilakukan mengidentifikasi
diidentifikasi. Respon klien atas
tindakan yang
dilakukan
2. Respon klien/pasien 2.1 Mampu
dibandingkan dengan membandingkan
keadaan yang diharapkan. Respon klien keadaan
yang diharapkan.
3. Tindak lanjut ditetapkan 3.1 Mampu menetapkan
tindak lanjut
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan dokumentasi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Setiap tindakan dan 1.1 Mampu mencatat
perubahan rencana Setiap tindakan dan
tindakan dicatat. perubahan rencana
tindakan
2. Respon atas tindakan dan 2.1 Mampu mencatat
hasil pembahasan tindakan Setiap tindakan dan
dicatat. perubahan rencana
tindakan
Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Eni kuswati Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk  
ujian asessmen kompetensi
       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐ 
 untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
( ) ( )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
IUK k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
( ) ( )
FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

 1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Keterca
paian
N
O Y Tida
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi
IU a k
K
  ☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
 

 
   
( ) ( )
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
   

   
( ) ( )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.PG02.056.01

Judul Unit : Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan.

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi setiap respon yang diharapkan dari satu

implementasi
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1. Respon-respon 1.1 Mampu
klien/pasien terhadap mengidentifikasi
impelementasi dapat Respon-respon √ √
diidentifikasi klien/pasien terhadap
impelementasi
2. Data respon yang 2.1 Mampu menganalisa √ √
 diperoleh dianalisa Data respon yang
diperoleh
3. Kesesuaian hasil dengan 3.1 Mampu mengevaluasi
kriteria hasil dievaluasi. Kesesuaian hasil dengan
kriteria hasil
 Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/ pasien untuk menerima hasil atau
melakukan perubahan impelemntasi
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
1. Hubungan 1.1 Mampu menumbuhkan    
kepercayaan hubungan saling √ √
ditumbuhkan. percaya.
2. Hasil impelementasi 2.1 Mampu menjelaskan    
dijelaskan. Hasil impelementasi √ √

3. Perubahan tindakan 3.1 Mampu menjelaskan    

atas hasil evaluasi Perubahan tindakan atas √ √
dijelaskan. hasil evaluasi.

 Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan dari impelementasi keperawatan yang telah

dilakukan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Pengumpulan data 1.1 Mampu melakukan    
kembali setelah Pengumpulan data
impelemntasi, kembali setelah √ √
dilakukan.
impelemntasi.

2. Pembandingan atas 2.1 Mampu melakukan    

data yang diperoleh Pembandingan atas data
dengan tujuan yang diperoleh dengan √ √
dilakukan.
tujuan.

3. Kesesuaian hasil 3.1 Mampu

dengan rencana membandingkan
dibandingkan. √ √
Kesesuaian hasil
dengan rencana
 4. Jika diperlukan, 4.1 Mampu membuat
rencana perubahan rencana perubahan
implementasi dibuat implementasi, jika
diperlukan.
 Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Respon klien/pasien 1.1 Mampu    
atas tindakan mengidentifikasi
dilakukan Respon klien atas √ √
diidentifikasi.
tindakan yang
dilakukan
2. Respon klien/pasien 2.1 Mampu    
dibandingkan dengan membandingkan
keadaan yang Respon klien keadaan √ √
diharapkan.
yang diharapkan.

3. Tindak lanjut 3.1 Mampu menetapkan

ditetapkan tindak lanjut
 Elemen Kompetensi : 5. Mendokumentasikan tindakan respon pasien
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Setiap tindakan dan 1.1 Mampu mencatat    
perubahan rencana Setiap tindakan dan
tindakan dicatat. √ √
perubahan rencana
tindakan
2. Respon atas 2.1 Mampu mencatat    
tindakan dan hasil Setiap tindakan dan
pembahasan √ √
perubahan rencana
tindakan dicatat.
tindakan
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan   _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________ Tgl. 14 April 2022
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
           Setuju       Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐  
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, 14 April 2022

   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 14 April 2022