KES - VK02.009.01 - Menolong Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur Unit Kompetensi

FR-APL-01.
Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi
Bagian 1 : Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :

b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi
Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster
Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja
Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.VK02.009.01 Menolong Klien/Pasien Buang Air SKKNI
Kecil Di Tempat Tidur
2
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑
Memberikan Obat
STR ☑ ☑ ☑ ☑
Dengan Aman Dan
SIP ☑ ☑ ☑ ☑
Benar
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan

Catatan :

Assesi Assesor

( ) ( )

FR-APL-02 ASSESMEN MANDIRI
Nama : Nomor Registrasi :

Assesor
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & :

Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri
Kode Unit : KES.VK02.009.01

Judul Unit : Menolong Klien/Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur
Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pengkajian
Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu
disampaikan kepada menyampaikan Salam
☑ ☐
klien/pasien /keluarga terapeutik pada klien
dan keluarga
1.2. Pemberitahuan rencana 1.2.1. Mampu ☑ ☐
untuk membantu buang menyampaikan
air kecil (BAK) di Pemberitahuan
tempat tidur rencana untuk
disampaikan dengan membantu buang air
jelas meliputi tujuan kecil (BAK) di
dan caranya tempat tidur dengan
jelas meliputi tujuan
dan caranya
1.3. Respon klien/pasien 1.3.1. Mampu mengkaji
dikaji untuk menilai Respon klien/pasien
kesiapan menerima untuk menilai ☑ ☐
tindakan kesiapan menerima
tindakan
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat

2.1. Alat dan bahan yang 2.1.1. Mampu mengambil
dibutuhkan diambil dan dan menyusun Alat
disusun secara lengkap dan bahan yang ☑ ☐
pada troli dibutuhkan secara
lengkap pada troli
2.2. Troli dibawa ke dekat 2.1.1. Mampu membawa
klien/pasien Troli ke dekat ☑ ☐
klien/pasien
Elemen Kompetensi : 3. Membantu buang air kecil

3.1. Tangan perawat dicuci 3.1.1. Mampu melakukan
☑ ☐
bersih cuci tangan
3.2. Alat-alat dipasang 3.2.1. Mampu memasang
sesuai urutan kebutuhan Alat-alat sesuai ☑ ☐
urutan kebutuhan
3.3. Klien/pasien diberi 3.3.1. Mampu memberi
kesempatan untuk BAK kesempatan kepada
sampai selesai pasien untuk BAK
sampai selesai
3.4. Observasi dilakukan 3.4.1. Mampu melakukan
selama klien/pasien Observasi selama
BAK klien/pasien BAK
3.5. Klien/pasien kembali 3.5.1. Mampu merapikan
dirapikan ke posisi pasien kembali ke
tidur semula posisi tidur semula
3.6. Urin yang keluar 3.6.1. Mampu memeriksa
diperiksa karakteristik Urin yang keluar
dan jumlahnya berupa karakteristik
dan jumlahnya
Elemen Kompetensi : 4. Menyimpan alat

4.1. Alat dirapikan dan 4.1.1. Mampu merapikan
dikembalikan pada dan mengembalikan ☑ ☐
tempatnya alat pada tempatnya
4.2. Alat dicuci 4.2.1. Mampu mencuci Alat
menggunakan menggunakan ☑ ☐
desinfektan desinfektan
Elemen Kompetensi : 5. Mendokumentasikan tindakan

5.1. Kondisi, respon 5.1.1. Mampu mencatat
klien/pasien serta hasil Kondisi, respon
tindakan dicatat pada klien/pasien serta ☑ ☐
dokumen perawatan hasil tindakan pada
dokumen perawatan
5.2. Dokumen perawat 5.2.1. Mampu
dikembalikan pada mengembalikan
☑ ☐
tempatnya Dokumen perawat
pada tempatnya
Rekomendasi :
Catatan :

Assesi Assesor

( ) ( )
FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN


Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1. Salam terapeutik disampaikan 1.1.1. Mampu menyampaikan
kepada klien/pasien /keluarga Salam terapeutik pada
klien dan keluarga
1.2. Pemberitahuan rencana untuk 1.2.1. Mampu menyampaikan
membantu buang air kecil (BAK) Pemberitahuan rencana
di tempat tidur disampaikan untuk membantu buang air
dengan jelas meliputi tujuan dan kecil (BAK) di tempat
caranya tidur dengan jelas meliputi
tujuan dan caranya
1.3. Respon klien/pasien dikaji untuk 1.3.1. Mampu mengkaji Respon
menilai kesiapan menerima klien/pasien untuk menilai
tindakan kesiapan menerima
tindakan
(IUK)
2.1. Alat dan bahan yang dibutuhkan 2.1.1. Mampu mengambil dan
diambil dan disusun secara menyusun Alat dan bahan
lengkap pada troli yang dibutuhkan secara
lengkap pada troli
2.2. Troli dibawa ke dekat klien/pasien 2.2.1. Mampu membawa Troli ke
dekat klien/pasien
(IUK)
3.1. Tangan perawat dicuci bersih 3.1.1. Mampu melakukan cuci
tangan
3.2. Alat-alat dipasang sesuai urutan 3.2.1. Mampu memasang Alat-
kebutuhan alat sesuai urutan
kebutuhan
3.3. Klien/pasien diberi kesempatan 3.3.1. Mampu memberi
untuk BAK sampai selesai kesempatan kepada
pasien untuk BAK
sampai selesai
3.4. Observasi dilakukan selama 3.4.1. Mampu melakukan
klien/pasien BAK Observasi selama
klien/pasien BAK
3.5. Klien/pasien kembali dirapikan ke 3.5.1. Mampu merapikan
posisi tidur semula pasien kembali ke posisi
tidur semula
3.6. Urin yang keluar diperiksa 3.6.1. Mampu memeriksa Urin
karakteristik dan jumlahnya yang keluar berupa
karakteristik dan
jumlahnya
(IUK)
4.1. Alat dirapikan dan dikembalikan 4.1.1. Mampu merapikan dan
pada tempatnya mengembalikan alat
pada tempatnya
4.2. Alat dicuci menggunakan 4.2.1. Mampu mencuci Alat
desinfektan menggunakan
desinfektan
(IUK)
5.1. Kondisi, respon klien/pasien serta 5.1.1. Mampu mencatat
hasil tindakan dicatat pada Kondisi, respon
dokumen perawatan klien/pasien serta hasil
tindakan pada dokumen
perawatan
5.2. Dokumen perawat dikembalikan 5.2.1. Mampu mengembalikan
pada tempatnya Dokumen perawat pada
tempatnya
Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
Ya Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Eni kuswati Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk
ujian asessmen kompetensi

Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen
Acuan (Unit Kompetensi)
Kriteria pengkajian : Memenuhi?
Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?
Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung

Assesi Assesor

( ) ( )
FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)
Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:
1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
IUK k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐ Kompeten ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:

Assesi Assesor

( ) ( )
FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan
Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Keterca
paian
N
O Y Tida
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi
IU a k
K
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Assesi Assesor

( ) ( )

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis
Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Assesi Assesor

( ) ( )

FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :
1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu menyampaikan
disampaikan kepada Salam terapeutik pada √ √
klien/pasien /keluarga klien dan keluarga
1.2. Pemberitahuan rencana untuk 1.2.1. Mampu menyampaikan √ √
membantu buang air kecil Pemberitahuan rencana
(BAK) di tempat tidur untuk membantu buang
disampaikan dengan jelas air kecil (BAK) di
meliputi tujuan dan caranya tempat tidur dengan jelas
meliputi tujuan dan
caranya
1.3. Respon klien/pasien dikaji 1.3.1. Mampu mengkaji
untuk menilai kesiapan Respon klien/pasien
menerima tindakan untuk menilai kesiapan √ √
menerima tindakan
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
2.1. Alat dan bahan yang 2.1.1. Mampu mengambil dan
dibutuhkan diambil dan menyusun Alat dan
disusun secara lengkap pada bahan yang dibutuhkan √ √
secara lengkap pada troli
troli
2.2. Troli dibawa ke dekat 2.2.1. Mampu membawa Troli
klien/pasien ke dekat klien/pasien √ √
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √
3.1. Tangan perawat dicuci 3.1.1. Mampu melakukan cuci
bersih tangan √ √
3.2. Alat-alat dipasang sesuai 3.2.1. Mampu memasang Alat-
urutan kebutuhan alat sesuai urutan √ √
kebutuhan
3.3. Klien/pasien diberi 3.3.1. Mampu memberi
kesempatan untuk BAK kesempatan kepada
sampai selesai pasien untuk BAK √ √
sampai selesai
3.4. Observasi dilakukan 3.4.1. Mampu melakukan
selama klien/pasien BAK Observasi selama
klien/pasien BAK
3.5. Klien/pasien kembali 3.5.1. Mampu merapikan
dirapikan ke posisi tidur pasien kembali ke posisi
semula tidur semula
3.6. Urin yang keluar diperiksa 3.6.1. Mampu memeriksa Urin
karakteristik dan yang keluar berupa
jumlahnya karakteristik dan
jumlahnya
L TL T K PL
K
4.1. Alat dirapikan dan 4.1.1. Mampu merapikan dan
dikembalikan pada mengembalikan alat √ √
tempatnya pada tempatnya
4.2. Alat dicuci menggunakan 4.2.1. Mampu mencuci Alat
desinfektan menggunakan √ √
desinfektan
L TL T K PL
K
5.1. Kondisi, respon 5.1.1. Mampu mencatat
klien/pasien serta hasil Kondisi, respon
tindakan dicatat pada klien/pasien serta hasil √ √
dokumen perawatan tindakan pada dokumen
perawatan
5.2. Dokumen perawat 5.2.1. Mampu mengembalikan
dikembalikan pada Dokumen perawat pada √ √
tempatnya tempatnya
FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN
Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________ Tgl. 14 April 2022
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi
ini dan saya menyatakan _________________________
Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
Setuju Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Assesmen:
● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan :

LEMBAR PENGAMATAN
KONSULTASI PRA ASSESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :

Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen
Jakarta, 14 April 2022

Calon Asesor Master Asesor

LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN ASSESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :
Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐
6. Pemberian pencapaian unjuk kerja
Feed-back Menjelaskan tindak lanjut yang
diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐
CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
FORMULIR BANDING ASSESMEN
Nama Assesor :
Nama Assesi :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?
Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 14 April 2022

KES - VK02.009.01 - Menolong Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur Unit Kompetensi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KES - VK02.009.01 - Menolong Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur Unit Kompetensi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta (Asesi)

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Nama : Nomor Registrasi :

Tempat : Tanggal & :

Kode Unit : KES.VK02.009.01

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pengkajian

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kode Unit : KES.VK02.009.01

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pengkajian

Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

Kode Unit : KES.VK02.009.01

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pengkajian

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor : Tanggal :

Jakarta, 14 April 2022

Calon Asesor Master Asesor

CATATAN MASTER ASESOR :

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Anda mungkin juga menyukai