FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagianini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaananda pada
saatini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Ners. Ali Fendi, S.Kep.
Tempat / tgl. lahir : Kampung Keude, 22 Februari 1973
Jenis kelamin : Laki-Laki
No Hp : 0852 7710 5246
Alamat email : Alifendi001@gmail.com
Jenjang Pendidikan : Profesi Ners

b. Data Permohonan Assesmen

☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
🗹 Kenaikan tingkat (dari PK II Ke PK III)
TujuanAssesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : 🗹 Unit ☐ Kluster

KontekAssesmen : ☐ Simulasi 🗹 Nyata / TempatKerja

Acuanpembanding : ☑Standar Kompetensi 🗹 Standar Operasional Prosedur

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang
andaajukanuntukdinilai/diujikompetensidalamrangkamendapatkanpengakuansesuaidenganlatarbe
lakangpendidikan, pelatihansertapengalamankerja yang andamiliki. Unit kompetensi yang
diajukandapatberupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupununtuksekelompok
Unit Kompetensi (Cluster Units).
 Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.053.01 Mengelola Pemberian Darah Dan SKKNI
Produk Darah Secara Aman
2

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagianini, andadimintauntukmenghubungkan dan mencocokkan (matching)
antaraKompetensidengan Bukti-buktipendukung yang andamiliki dan serahkan.
Tuliskankembalibukti-bukti yang telahdicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidibawahinisertacantumkankodebukti pada setiap item bukti yang andatulis,
disertai data-data/dokumen yang relevansesuaidengan Kompetensi/ElemenKompetensi *).
UntukselanjutnyaAssesorakanmenilaikesesuaianbukti-bukti**) yang andaajukan (valid (Sahih),
Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient
(memadai) sertamembuatrekomendasiuntukAssesmenlanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
AssesmenLanj
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
ut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑
MemberikanObatDenga STR ☑ ☑ ☑ ☑
n Aman Dan Benar SIP ☑ ☑ ☑ ☑
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑
JenisBukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraiantugas, Pengalamanmagang, Kerjapraktik,
Penilaiankinerja, dll.
Rekomendasi : Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan

Catatan :
Lengkap
Assesi Assesor

( Ners. Ali Fendi, S.Kep) ( Ners. Dinarti, S.Kep.,M.K.M )

 FR-APL-02 ASSESMEN MANDIRI

Nama : Ners. Dinarti, Nomor Registrasi :

Assesor S.Kep.,M.K.M

Nama Assesi : Ners. Ali Fendi, S.Kep Hari : Sabtu

Tempat : RSUD BP3I Tanggal & : 16 Juli 2022
Waktu
Pada bagianini, andadimintauntukmenilaidirisendiriterhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akandiujikan.

1. PelajariseluruhstandarKriteriaUnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduanpenilaian dan

aspekkritissertayakinkanbahwaandasudahbenar-benarmemahamiseluruhisinya.
2. Laksanakanpenilaianmandiridenganmempelajari dan menilaikemampuan yang
andamilikisecaraobyektifterhadapseluruh daftar pertanyaan yang ada,
sertatentukanapakahsudahkompeten(K)ataubelumkompeten(BK).
3. Siapkanbukti-bukti yang andaanggaprelevanterhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-
kansetiapbukti yang adaterhadapsetiapelemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan
keterampilan yang dipersyaratkansertaaspekkritis
4. Assesor dan Assesimenandatangi form Assesmenmandiri

Kode Unit : KES.PG02.053.01

Judul Unit : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman

ElemenKompetensi : 1. Mengidentifikasi/ memastikan kebutuhan klien/pasien akan produk darah

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (AssesmenMandiri) K BK
1. Kebutuhan 1.1 Mampu 1.1.1. Apakah saudara Mampu
klien/pasien akan mengidentifikasi mengidentifikasi
produk darah seperti Kebutuhan Kebutuhan klien/pasien
akan produk darah seperti
whole blood, klien/pasien akan ☑ ☐
whole blood, trombosit ?
trombosit produk darah seperti
diidentifikasi whole blood,
trombosit
2. Order dokter akan 2.1 Mampu memastikan 2.1.1. Apakah saudara mampu
produk darah Order dokter akan Mampu memastikan ☑ ☐
dipastikan produk darah Order dokter akan
produk darah ?
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien yang akan mendapat produk darah

KomponenAssesmenMandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
(AssesmenMandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Kebutuhan akan 1.1 Mampu 1.1.1. Apakah saudara mampu
produk darah mengkomunikasik Mampu mengkomunikasikan
dikomunikasikan. an Kebutuhan Kebutuhan akan produk darah ☑ ☐
akan produk
?
darah.

2. Tujuan pemberian 2.1 Mampu 2.1.1. Apakah saudara Mampu

produk darah menyesuaikan menyesuaikan Tujuan
disampaikan. ☑ ☐
Tujuan pemberian pemberian produk darah?
produk darah
3. Cara-cara 3.1 Mampu
pemberian 3.1.1. Apakah saudara mampu
mengkomunikasik
mengkomunikasikan Cara-cara
dikomunikasikan an Cara-cara ☑ ☐
sesuai SOP. pemberian sesuai SOP ?
pemberian sesuai
SOP.
4. Hal-hal yang 4.1 Mampu
mungkin terjadi menyampaikan 4.1.1. Apakah saudara mampu
dan tindakan Hal-hal yang menyampaikan Hal-hal yang
pengamanan atas
mungkin terjadi mungkin terjadi dan tindakan ☑ ☐
kejadian itu
disampaikan. dan tindakan pengamanan atas kejadian itu ?
pengamanan atas
kejadian itu.

ElemenKompetensi : 3. Mempersiapkan alat dan bahan (darah/produk darah)

KomponenAssesmenMandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk (AssesmenMandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Kebutuhan alat 1.1 Mampu 1.1.1. Apakah saudara mampu
diidentifikasi mengidentifikasi Mampu mengidentifikasi
sesuai SOP. ☑ ☐
Kebutuhan alat Kebutuhan alat sesuai SOP ?
sesuai SOP.
2. Produk darah 2.1 Mampu
yang akan diberi memeriksa
meliputi 2.1.1. Apakah saudara mampu Mampu
kembali produk
kecocokan, memeriksa kembali produk
darah yang akan
kadaluwarsa dan darah yang akan diberi meliputi ☑ ☐
lain-lain diberi meliputi
kecocokan, kadaluwarsa dan
diperiksa kecocokan,
lain-lain?
kembali. kadaluwarsa dan
lain-lain.
3. Jumlah 3.1 Mampu
pemberian sesuai 3.1.1. Apakah saudara mampu
memastikan
order dipastikan. memastikan Jumlah pemberian ☑ ☐
Jumlah pemberian
sesuai order ?
sesuai order

Elemen Kompetensi :4. Melakukan pemberian produk darah

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja (AssesmenMandiri) K BK
Kerja : :
1. Nama, kode 1.1 Mampu
darah, jumlah, mencocokkan 1.1.1. Apakah saudara mampu
jenis, golongan Nama, kode darah, mencocokkan Nama, kode
darah yang akan
jumlah, jenis, darah, jumlah, jenis, golongan ☑ ☐
diberikan
dicocokkan. golongan darah darah yang akan diberikan ?
yang akan
diberikan
2. Darah/produk 2.1 Mampu 2.1.1. Apakah saudara Mampu
yang masih menormalkan menormalkan Darah/produk
dingin dari alat Darah/produk yang yang masih dingin dari alat ☑ ☐
penyimpanan
masih dingin dari penyimpanan?
dinormalkan.
alat penyimpanan.
3. Produk darah 3.1 Mampu menyakini 3.1.1. Apakah saudara mampu
yang dipakai produk darah yang Mampu menyakini produk
diyakini dipakai terbebas darah yang dipakai terbebas ☑ ☐
terbebas dari
dari kontaminasi dari kontaminas ?
kontaminasi

4. Intra vena 4.1 Mampu memasang 4.1.1. Apakah saudara Mampu

line(IV Intra vena line(IV memasang Intra vena line(IV ☑ ☐
Line)dipasang Line) sesuai SOP
sesuai SOP Line) sesuai SOP ?
5. Setiap 5.1 Mampu 5.1.1. Apakah saudara mampu
penggantian memberikan Setiap memberikan Setiap
kemasan penggantian penggantian kemasan NaCl ☑ ☐
diberikan NaCl
kemasan NaCl 0,9% ?
0,9%
0,9%
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan evaluasi

KomponenAssesmenMandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja (AssesmenMandiri) K BK
Kerja : :
1. Respon setelah 1.1 Mampu 1.1.1. Apakah saudara Mampu
pemberian mengidentifikasi mengidentifikasi Respon ☑ ☐
transfusi seperti Respon setelah
menggigil, setelah pemberian transfusi
 alergi/reaksi pemberian transfusi seperti menggigil,
transfusi seperti menggigil, alergi/reaksi transfusi ?
diidentifikasi. alergi/reaksi
transfusi
2. Respon 2.1 Mampu 2.1.1. Apakah saudara mampu
klien/pasien menganalisa menganalisa Respon klien ? ☑ ☐
dianalisa. Respon klien.

3. Tindak lanjut 3.1 Mampu melakukan 3.1.1. Apakah saudara mampu

yang sesuai Tindak lanjut yang melakukan Tindak lanjut yang
dilakukan ☑ ☐
sesuai sesuai ?

Elemen Kompetensi :6. Mendokumentasikan respon klien/pasien dan tindakan keperawatan

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja
(AssesmenMandiri) K BK
Kerja : :
1. Pemberian 1.1 Mampu mencatat
produk darah 1.1.1. Apakah saudara mampu
Pemberian produk
meliputi jumlah mencatat pemberian produk
darah meliputi
dan lama
jumlah dan lama
darah meliputi jumlah dan ☑ ☐
pemberian lama pemberian?
dicatat. pemberian

2. Respon 2.1 Mampu mencatat

klien/pasien Respon klien 2.1.1. Apakah saudara mampu
terhadap mencatat respon klien
terhadap pemberian ☑ ☐
pemberian darah terhadap pemberin darah?
darah.
dicatat.

Rekomendasi :
Pengakuan Asesi dapat diterima
Catatan :
Lanjut proses asesmen kompetensi
Assesi Assesor

(Ners. Ali Fendi, S.Kep) (Ners. Dinarti, S.Kep.,M.K.M)

 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.053.01

Judul Unit : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman
ElemenKompetensi : 1. Mengidentifikasi/ memastikan kebutuhan klien/pasien akan produk darah
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumberdaya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1. Kebutuhan klien/pasien akan 1.1.1. Mampu L Uji Tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
produk darah seperti whole mengidentifikasi penilaian tertulis Tulis, Alat Tulis, Meja,
blood, trombosit diidentifikasi Kebutuhan klien/pasien Kursi dan Ruangan
akan produk darah
seperti whole blood,
trombosit
1.2. Order dokter akan produk 1.2.1. Mampu memastikan L, T Uji Lisan/ Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
darah dipastikan Order dokter akan Wawancara penilaian lisan/ Lisan, Alat Tulis, Meja,
produk darah wawancara Kursi dan Ruangan

Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien yang akan mendapat produk darah

Jenis Bukti MetodeAsse PerangkatAsse Sumberdayafisikatau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) smen smen material
KriteriaUnjukKerja (KUK) IndikatorUnjukKerja (IUK)
2.1. Kebutuhan akan produk darah 2.1.1. Mampu L, T Uji Lisan/ Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
dikomunikasikan. mengkomunikasikan Wawancara penilaian lisan/ Lisan, Alat Tulis, Meja,
Kebutuhan akan produk wawancara Kursi dan Ruangan
darah.

2.2. Tujuan pemberian produk 2.2.1. Mampu menyesuaikan L Uji Tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
darah disampaikan. Tujuan pemberian penilaian tertulis Tulis, Alat Tulis, Meja,
produk darah Kursi dan Ruangan
2.3. Cara-cara pemberian
dikomunikasikan sesuai SOP.
2.4. Hal-hal yang mungkin terjadi
dan tindakan pengamanan atas
kejadian itu disampaikan.
2.3.1. Mampu L Uji Tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
mengkomunikasikan penilaian tertulis Tulis, Alat Tulis, Meja,
Cara-cara pemberian Kursi dan Ruangan
sesuai SOP.
2.4.1. Mampu menyampaikan L Uji Lisan/ Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
Hal-hal yang mungkin Wawancara penilaian lisan/ Lisan, Alat Tulis, Meja,
terjadi dan tindakan wawancara Kursi dan Ruangan
pengamanan atas
kejadian itu.

ElemenKompetensi : 3. Mempersiapkan alat dan bahan (darah/produk darah)

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumberdaya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1. Kebutuhan alat diidentifikasi 3.1.1. Mampu mengidentifikasi L Uji Tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
sesuai SOP. Kebutuhan alat sesuai penilaian tertulis Tulis, Alat Tulis, Meja,
SOP. Kursi dan Ruangan
3.2. Produk darah yang akan 3.2.1. Mampu memeriksa L Uji Tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
diberi meliputi kecocokan, kembali produk darah penilaian tertulis Tulis, Alat Tulis, Meja,
kadaluwarsa dan lain-lain yang akan diberi meliputi Kursi dan Ruangan
diperiksa kembali.
kecocokan, kadaluwarsa
dan lain-lain.
3.3. Jumlah pemberian sesuai order 3.3.1. Mampu memastikan L Uji Lisan/ Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
dipastikan. Jumlah pemberian sesuai Wawancara penilaian lisan/ Lisan, Alat Tulis, Meja,
order wawancara Kursi dan Ruangan
ElemenKompetensi :4. Melakukan pemberian produk darah
Jenis Bukti MetodeAsse PerangkatAsse Sumberdayafisikatau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) smen smen material
KriteriaUnjukKerja (KUK) IndikatorUnjukKerja (IUK)
4.1. Nama, kode darah, jumlah, 4.1.1. Mampu mencocokkan L Uji Lisan/ Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
jenis, golongan darah yang Nama, kode darah, Wawancara penilaian lisan/ Lisan, Alat Tulis, Meja,
akan diberikan dicocokkan. jumlah, jenis, golongan wawancara Kursi dan Ruangan
darah yang akan
diberikan
4.2. Darah/produk yang masih 4.2.1. Mampu menormalkan L Uji Tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
dingin dari alat penyimpanan Darah/produk yang masih penilaian tertulis Tulis, Alat Tulis, Meja,
dinormalkan. dingin dari alat Kursi dan Ruangan
penyimpanan.
4.3. Produk darah yang dipakai 4.3.1. Mampu menyakini L Uji Tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
diyakini terbebas dari produk darah yang penilaian tertulis Tulis, Alat Tulis, Meja,
kontaminasi dipakai terbebas dari Kursi dan Ruangan
kontaminasi
4.4. Intra vena line(IV 4.4.1. Mampu memasang Intra L Observasi Instrumen Instrumen checklist
Line)dipasang sesuai SOP vena line(IV Line) sesuai observasi Observasi
SOP
4.5. Setiap penggantian kemasan 4.5.1. Mampu memberikan L, T Uji Lisan/ Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
diberikan NaCl 0,9% Setiap penggantian Wawancara penilaian lisan/ Lisan, Alat Tulis, Meja,
kemasan NaCl 0,9% wawancara Kursi dan Ruangan
ElemenKompetensi :5. Melakukan evaluasi
Jenis Bukti MetodeAsse PerangkatAsse Sumberdayafisikatau
KomponenAssesmenMandiri
(L, TL, T) smen smen material
KriteriaUnjukKerja (KUK) IndikatorUnjukKerja (IUK)
5.1. Respon setelah pemberian 5.1.1. Mampu mengidentifikasi L Uji Lisan/ Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
transfusi seperti menggigil, Respon setelah Wawancara penilaian lisan/ Lisan, Alat Tulis, Meja,
alergi/reaksi transfusi pemberian transfusi wawancara Kursi dan Ruangan
diidentifikasi.
seperti menggigil,
alergi/reaksi transfusi
5.2. Respon klien/pasien dianalisa. 5.2.1. Mampu menganalisa L Uji Tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
Respon klien. penilaian tertulis Tulis, Alat Tulis, Meja,
Kursi dan Ruangan
5.3. Tindak lanjut yang sesuai 5.3.1. Mampu melakukan L Uji Tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
dilakukan Tindak lanjut yang sesuai penilaian tertulis Tulis, Alat Tulis, Meja,
Kursi dan Ruangan
ElemenKompetensi :6. Mendokumentasikan respon klien/pasien dan tindakan keperawatan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumberdaya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
6.1. Pemberian produk darah 6.1.1. Mampu mencatat L Uji Lisan/ Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
meliputi jumlah dan lama Pemberian produk darah Wawancara penilaian lisan/ Lisan, Alat Tulis, Meja,
pemberian dicatat. meliputi jumlah dan lama wawancara Kursi dan Ruangan
pemberian
6.2. Respon klien/pasien terhadap 6.2.1. Mampu mencatat Respon L Uji Lisan/ Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
pemberian darah dicatat. klien terhadap pemberian Wawancara penilaian lisan/ Lisan, Alat Tulis, Meja,
darah. wawancara Kursi dan Ruangan

JenisBukti : L : Langsung TL : TidakLangsung T : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
: 🗹Ya 🗹Ya 🗹Ya

Peran dan tanggungjawab Tim/Personil terkait :

Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal

pekerjaan dalam assesmen
Ns. Andriani, Kepala Ruangan Membantu memvasilitasi untuk 16 Juli 2022
S.Kep Perawatan Bedah ujian asessmen kompetensi
Ns. Maya Elviani, Staf Ruang Menyiapkan kelas ujian 16 Juli 2022
S.Kep Perawatan Bedah
Nurlizan, S.Fis.Ft BAgian Diklat Menyiapkan perangkat asesmen 16 Juli 2022
dan filling

Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas Ya Tid
Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari ak
acuan pembanding ?
Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur ?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
Prinsip- kandidat memastikan penerapan yang konsisten daria ☑ ☐
prinsip ktifitas-aktifitas?
Assesmen ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor
yang berbeda pada situasi yang berbeda dengan
☑ ☐
kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?
Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan ☑ ☐
organisasi?
Keadilan
 Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik
kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat ☐
diadaptasikan untuk mencegah hambatan-hambatan pada ☑
individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini ?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan
kandidat sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung

Assesi Assesor
( Ners. Ali Fendi, S.Kep.) ( Ners. Dinarti, S.Kep.,M.K.M )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

IUK
4.1 1. Mengidentifikasi pasien Mampu Mengidentifikasi pasien
menggunakan minimal dua menggunakan minimal dua
identitas (nama lengkap, tanggal identitas (nama lengkap, tanggal ☐ ☐
lahir, dan atau nomor rekam lahir, dan atau nomor rekam
medik) medik)
2. Menjelaskan tujuan dan Mampu menjelaskan tujuan dan
☐ ☐
langkah-langkah prosedur langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang Mampu menyiapkan alat dan
diperlukan : bahan yang diperlukan :
a. Sarung tangan bersih
b. Tornikuet
c. Kateter intravena sesuai
ukuran (Bayi/anak No 24,
Dewasa No. 20 atau 22,
geriatri 22 atau 24) ☐ ☐
d. Alkohol swab.
e. Balutan transparan
f. Plester
g. Set infus
h. Cairan infus
i. Pengalas
j. Bengkok
4. Lakukan kebersihan tangan 6 Mampu melakukan kebersihan
☐ ☐
langkah tangan 6 langkah
5. Siapkan cairan infus (Jika akan Mampu menyiapkan cairan infus
diberikan terapi cairan) (Jika akan diberikan terapi
a. Sambungkan set infus cairan)
☐ ☐
dengan wadah cairan a. Sambungkan set infus
b. Pastikan rol klem terkunci dengan wadah cairan
dan isi setengah bilik
 (chamber) infus dengan
cairan infus.
c. Alirkan cairan infus hingga
seluruh selang terisi cairan
infus
d. Pastikan tidak ada
gelembung udara di
sepanjang selang infus
6. Atur posisi senyaman mungkin
7. Pilih vena yang akan diinsersi :
a. Vena pada ekstremitas, non
dominan, kecuali
kontraindikasi (seperti
terdapat luka, fistula, untuk
dialisis, riwayat mastektomi)
b. Vena yang lurus, cukup
besar, dapat dipalpasi, dan
jauh dari persendian
8. Letakkan pengalas di bawah
lengan pasien.
9. Pasang sarung tangan bersih.
10. Dilatasikan vena dengan
memasang torniquet (15-20) cm
diatas vena yang akan diinsersi
dan/atau beberapa metode ini :
a. Posisikan area insersi lebih
rendah dari jantung
b. Kepalkan telapak tangan
c. Ketuk-ketuk dengan lembut
menggunakan ujung jari.
d. Masase dari arah distal ke
proksimal di bawah vena
yang akan diinsersi.
e. Kompres hangat pada area
insersi.
11. Bersihkan daerah yang akan
diinsersi dengan menggunakan
alkohol swab.
b. Pastikan rol klem terkunci
dan isi setengah bilik
(chamber) infus dengan
cairan infus.
c. Alirkan cairan infus hingga
seluruh selang terisi cairan
infus
d. Pastikan tidak ada
gelembung udara di
sepanjang selang infus
Mampu mengatur posisi
☐ ☐
senyaman mungkin
Mampu memilih vena yang akan
diinsersi :
a. Vena pada ekstremitas, non
dominan, kecuali
kontraindikasi (seperti
☐ ☐
terdapat luka, fistula, untuk
dialisis, riwayat mastektomi)
b. Vena yang lurus, cukup
besar, dapat dipalpasi, dan
jauh dari persendian
Mampu meletakkan pengalas di
☐ ☐
bawah lengan pasien.
Mampu memasang sarung
☐ ☐
tangan bersih.
Mampu menilatasikan vena
dengan memasang torniquet (15-
20) cm diatas vena yang akan
diinsersi dan/atau beberapa
metode ini :
a. Posisikan area insersi lebih
rendah dari jantung
b. Kepalkan telapak tangan ☐ ☐
c. Ketuk-ketuk dengan lembut
menggunakan ujung jari.
d. Masase dari arah distal ke
proksimal di bawah vena
yang akan diinsersi.
e. Kompres hangat pada area
insersi.
Mampu membersihkan daerah
yang akan diinsersi dengan ☐ ☐
menggunakan alkohol swab.
 12. Renggangkan kulit dibawah
vena yang akan diinsersi dengan
menggunakan tangan yang tidak
dominan
13. Insersikan kateter pada vena
dengan sudut 10-30 derajat
dengan tangan dominan
14. Rendahkan sudut insersi saat
terlihat darah pada ruang kateter
dan tarik sedikit stilet.
15. Dorong kateter hingga
mencapai pangkalnya.
16. Lepaskan torniket
17. Tekan ujung kateter yang
berada di dalam vena dan
lepaskan stilet dari kateter.
18. Sambungkan kateter intravena
dengan set infus.
19. Pasang balutan transparan pada
area insersi.
20. Berikan label pada dressing dan
tuliskan tanggal dan waktu
pemasangan
21. Rapikan pasien dan peralatan
yang telah digunakan
22. Lepaskan sarung tangan
23. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
24. Dokumentasikan prosedur yang
telah dilakukan dan respons
pasien
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi :
Assesi
( Ners. Kurniawan, S.Kep.,M.K.M )
Mampu merenggangkan kulit
dibawah vena yang akan
☐ ☐
diinsersi dengan menggunakan
tangan yang tidak dominan
Mampu menginsersi kateter
pada vena dengan sudut 10-30 ☐ ☐
derajat dengan tangan dominan
Mampu merendahkan sudut
insersi saat terlihat darah pada
☐ ☐
ruang kateter dan tarik sedikit
stilet.
Mampu mendorong kateter
☐ ☐
hingga mencapai pangkalnya.
Mampu melepaskan torniket ☐ ☐
Mampu menekan ujung kateter
yang berada di dalam vena dan ☐ ☐
lepaskan stilet dari kateter.
Mampu menyambungkan kateter
☐ ☐
intravena dengan set infus.
Mampu memasang balutan
☐ ☐
transparan pada area insersi.
Mampu memberikan label pada
dressing dan tuliskan tanggal dan ☐ ☐
waktu pemasangan
Mampu Merapikan pasien dan
☐ ☐
peralatan yang telah digunakan
Mampu melepaskan sarung
☐ ☐
tangan
Mampu melakukan kebersihan
☐ ☐
tangan 6 langkah
Mampu mendokumentasikan
prosedur yang telah dilakukan ☐ ☐
dan respons pasien
☐Belum Kompeten
Assesor
(Ners. Dinarti, S.Kep.,M.K.M)
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor :

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas
2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit

No. Ketercapaian
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesesi
IUK Ya Tidak
1.1 Sebutkan jenis-jenis Identifikasi Produk
produk darah? Identifikasi Produk darah : darah :
- Darah utuh (whole - Darah utuh (whole
blood) blood)
- Sel darah merah - Sel darah merah
(packed red sel/PRC) (packed red
- Konsentrat platelet sel/PRC)
🗹 ⬜
(pc) - Konsentrat
- Fresh frozen plasma platelet (pc)
(ffr) - Fresh frozen
- Cryoprecipitated Anti plasma (ffr)
Haemolytic Factor - Cryoprecipitated
(Cryo-Ahf Anti Haemolytic
Factor (Cryo-Ahf
2.2 Jelaskan cara saudara Tujuan pemberian produk Tujuan pemberian
dalam menyampaikan darah : produk darah :
tujuan pemberian produk - Memastikan volume - Memastikan
darah? sirkulasi darah setelah volume sirkulasi
pembedahan, trauma darah setelah
atau perdarahan pembedahan,
- Meningkatkan jumlah trauma atau
sel darah merah dan perdarahan 🗹 ⬜
untuk - Meningkatkan
mempertahankan jumlah sel darah
kadar hemoglobin merah dan untuk
- Memberikan mempertahankan
komponen seluler kadar hemoglobin
yang terpilih sebagai - Memberikan
terapi komponen seluler
 yang terpilih
sebagai terapi
2.3 Jelaskan cara Cara pemberian darah : Cara pemberian darah
mengkomunikasikan - Jelaskan prosedur :
pemberian produk darah - Jelaskan tujuan - Jelaskan prosedur
sesuai SOP? - Jelaskan kemungkinan - Jelaskan tujuan
reaksi transfusi - Jelaskan
- Memastikan kemungkinan
pasien/keliarga sudah reaksi transfusi
menandatangani - Memastikan
persetujuan pemberian pasien/keliarga
transfusi sudah
- Persiapkan alat-alat menandatangani
- Cuci tangan persetujuan
- Pakai APD pemberian 🗹 ⬜
- Berikan Nacl 0.9% transfusi
- Identifikasi kebenaran - Persiapkan alat-
produk darah alat
- Jalankan transfusi - Cuci tangan
- Dokumentasi - Pakai APD
- Berikan Nacl
0.9%
- Identifikasi
kebenaran produk
darah
- Jalankan transfusi
- Dokumentasi
3.1. Sebutkan kebutuhan alat Alat-alat yang diperlukan : Alat-alat yang
apa saja yang diperlukan - Standar infus diperlukan :
dalam mengelola produk - Set transfusi - Standar infus
darah? - Cairan Nacl 0,9% - Set transfusi
- Abocat - Cairan Nacl 0,9%
🗹 ⬜
- Gunting - Abocat
- Plaster - Gunting
- Alkohol swab - Plaster
- Sarungan tangan - Alkohol swab
- Sarungan tangan
4.1. Sebutkan cara saudara Cara memeriksa kembali : Cara memeriksa
dalam melakukan - Pastikan order jenis kembali :
pemeriksaan kembali darah (wb/prc/tc/ffp) - Pastikan order
🗹 ⬜
produk darah yang akan - Pastikan kebenaran jenis darah
diberi meliputi kecocokan penerima/pasien (wb/prc/tc/ffp)
atau kadaluarsa?
 - Pastikan golongan - Pastikan
yang akan dipasang kebenaran
(a/b/o/ab) penerima/pasien
- Tanggal - Pastikan golongan
produksi/waktu yang akan
kadaluarsa dipasang
(a/b/o/ab)
- Tanggal
produksi/waktu
kadaluarsa
4.2. Bagaimanakan cara Cara menormalkan : Cara menormalkan :
saudara menormalkan Kantong darah dibolak- Kantong darah
darah/produk darah yang balik dengan perlahan- dibolak-balik dengan
🗹 ⬜
masih dingin dari alat lahan 1-2 kali agar sel- perlahan-lahan 1-2
penyimpanan? selnya tercampur kali agar sel-selnya
tercampur
4.3. Sebutkan cara Cara memastikan produk Cara memastikan
memastikan produk darah darah terbebas dari produk darah terbebas
yang akan dipakai kontaminasi : dari kontaminasi :
terbebas dari - Kantong darah tidak - Kantong darah
kontaminasi? rusak tidak rusak
🗹 ⬜
- Ada lebel terbebas - Ada lebel terbebas
dari penyakit menular dari penyakit
- Ditempatkan dalam menular
box khusus - Ditempatkan
dalam box khusus
5.1 Bagaimanakah cara Respon klien: Respon klien:
5.2 menganalisa respon - Menggigil - Menggigil
klien? - Muncul bintik-bintik - Muncul bintik-
🗹 ⬜
merah bintik merah
- Terasa gata-gatal - Terasa gata-gatal
- Sesak nafas - Sesak nafas
5.3. Jelaskan tindak lanjut Tindak lanjut : Tindak lanjut :
yang sesuai setelah - Monitoring pasca - Monitoring pasca
pemberian produk darah? pemberian transfusi pemberian
- Perhatikan keluhan transfusi
pasca transfusi - Perhatikan
🗹 ⬜
- Cek ulang nilai keluhan pasca
hemoglobin pasien transfusi
- Cek ulang nilai
hemoglobin
pasien
 Assesi Assesor

( Ners. Ali Fendi, S.Kep) ( Ners. Dinarti, S.Kep.,M.K.M )

 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta

Ketercapaian
No.
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesesi Tida
IUK Ya
k
1.2. Bagaimana cara Cara memastikan : Cara memastikan :
saudara memastikan - Verifikasi ulang form - Verifikasi ulang form
order dokter akan permintaan permintaan 🗹 ⬜
produk darah? - Cek kembali program - Cek kembali program
terapi pada CPTT terapi pada CPTT
2.1. Jelaskan cara saudara Kebutuhan produk darah : Kebutuhan produk darah :
mengkomunikasikan - Darah utuh (whole - Darah utuh (whole
kebutuhan akan blood) blood)
produk darah? - Sel darah merah - Sel darah merah
(packed red sel/PRC) (packed red sel/PRC)
- Konsentrat platelet (pc) - Konsentrat platelet (pc) 🗹 ⬜
- Fresh frozen plasma - Fresh frozen plasma
(ffr) (ffr)
- Cryoprecipitated Anti - Cryoprecipitated Anti
Haemolytic Factor Haemolytic Factor
(Cryo-Ahf (Cryo-Ahf
2.4. Jelaskan cara saudara Hal-hal yang mungkin Hal-hal yang mungkin
dalam menyampaikan terjadi : terjadi :
hal-hal yang mungkin - Alergi/gatal-gatal - Alergi/gatal-gatal
🗹 ⬜
terjadi dan tindakan - Menggigil - Menggigil
pengamanan atas - Shok - Shok
kejadian itu?
3.3 Jelaskan cara Jumlah pemberian : Jumlah pemberian :
memastikan jumlah - 50 cc - 50 cc
🗹 ⬜
pemberian sesuai - 100 cc - 100 cc
order? - 150 cc - 150 cc
 - 250 cc - 250 cc

4.1. Jelaskan cara saudara Cara mencocokkan dengan Cara mencocokkan dengan
dalam mencocokkan verifikasi : verifikasi :
Nama, Kode darah, - Nama pasien - Nama pasien
Jumlah, Jenis, - Tanggal lahir pasien - Tanggal lahir pasien
Golongan darah yang - Tempat lahir pasien - Tempat lahir pasien 🗹 ⬜
akan diberikan? - Gologan darah - Gologan darah
- Jenis darah - Jenis darah
- Kadaluarsa - Kadaluarsa

4.5 Jelaskan kapan cairan Memberikan cairan Nacl Memberikan cairan Nacl
penggantian kemasan 0,9% sebelum pemberian 0,9% sebelum pemberian
NaCL 0.9% transfusi dan setelah transfusi dan setelah 🗹 ⬜
dipasang? pemberian transfusi pemberian transfusi

5.1 Sebutkan cara Cara mengidentifikasi Cara mengidentifikasi

mengidentifikasi respon pasca tranfusi : respon pasca tranfusi :
respon setelah - gatal-gatal - gatal-gatal
pemberian tranfusi - menggigil - menggigil 🗹 ⬜
seperti mengigil, - tekanan darah menurun - tekanan darah menurun
alergi/reaksi - hipotermi/hipertermia - hipotermi/hipertermia
transfusi? - takikardi - takikardi
6.1. Apakah saudara - Mendokumentasikan - Mendokumentasikan
mampu mencatat pemberian transfusi pemberian transfusi
pemberian produk pada CPPT pada CPPT
darah meliputi jumlah - Mendokumentasikan - Mendokumentasikan
dan lama pemberian? jumlah darah yang jumlah darah yang 🗹 ⬜
masuk saat transfusi masuk saat transfusi
- Mendokumentasikan - Mendokumentasikan
lama pemberian lama pemberian
transfusi transfusi
6.2. Apakah saudara - Mendokumentasikan - Mendokumentasikan
mampu mencatat respon klien/pasien respon klien/pasien
respon klien terhadap berupa gatal-gatal, berupa gatal-gatal, 🗹 ⬜
pemberian darah? susah bernafas, demam susah bernafas, demam
dan denyut nadi dan denyut nadi

Assesi Assesor

( Ners. Ali Fendi, S.Kep) ( Ners. Dinarti, S.Kep.,M.K.M )

 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit : KES.PG02.053.01

Judul Unit : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman

Nama : Ns. Dinarti, Nomor

:
Assesor S.Kep.,M.K.M Registrasi
: Ns. Ali Fendi,
Nama Assesi Hari : Sabtu
S.Kep.,M.K.M
Tanggal &
Tempat : RSUD BP3I : 16 Juli 2022
Waktu

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK)
atau Penilaian Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL:
apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara
utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaanAssesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi/ memastikan kebutuhan klien/pasien akan produk

darah
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1. Kebutuhan klien/pasien 1.1.1. Mampu

√ √
akan produk darah seperti mengidentifikasi
 whole blood, trombosit Kebutuhan klien/pasien
diidentifikasi akan produk darah
seperti whole blood,
trombosit
1.2. Order dokter akan produk 1.2.1. Mampu memastikan
darah dipastikan Order dokter akan √ √
produk darah
ElemenKompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien yang akan mendapat produk darah

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

2.1. Kebutuhan akan produk 2.1.1. Mampu

darah dikomunikasikan. mengkomunikasikan √ √
Kebutuhan akan produk
darah.
2.2. Tujuan pemberian produk 2.2.1. Mampu menyesuaikan
darah disampaikan. Tujuan pemberian √ √
produk darah
2.3. Cara-cara pemberian 2.3.1. Mampu
dikomunikasikan sesuai mengkomunikasikan
SOP. √ √
Cara-cara pemberian
sesuai SOP.
2.4. Hal-hal yang mungkin 2.4.1. Mampu menyampaikan
terjadi dan tindakan Hal-hal yang mungkin
pengamanan atas kejadian terjadi dan tindakan √ √
itu disampaikan.
pengamanan atas
kejadian itu.
Elemen Kompetensi : 3. Mempersiapkan alat dan bahan (darah/produk darah)

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

3.1. Kebutuhan alat 3.1.1. Mampu

diidentifikasi sesuai
SOP.
3.2. Produk darah yang akan 3.2.1. Mampu memeriksa
diberi meliputi
kecocokan, kadaluwarsa
dan lain-lain diperiksa
kembali.
mengidentifikasi
√ √
Kebutuhan alat sesuai
SOP.
kembali produk darah
yang akan diberi √ √
meliputi kecocokan,
 kadaluwarsa dan lain-
lain.
3.3. Jumlah pemberian sesuai 3.3.1. Mampu memastikan
order dipastikan. Jumlah pemberian √ √
sesuai order
ElemenKompetensi :4. Melakukanpemberianprodukdarah

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √
4.1. Nama, kode darah, 4.1.1. Mampu mencocokkan
jumlah, jenis, golongan Nama, kode darah,
darah yang akan jumlah, jenis, golongan √ √
diberikan dicocokkan.
darah yang akan
diberikan
4.2. Darah/produk yang 4.2.1. Mampu menormalkan
masih dingin dari alat Darah/produk yang
penyimpanan masih dingin dari alat √ √
dinormalkan.
penyimpanan.
4.3. Produk darah yang 4.3.1. Mampu menyakini
dipakai diyakini terbebas produk darah yang
dari kontaminasi √ √
dipakai terbebas dari
kontaminasi
4.4. Intra vena line(IV 4.4.1. Mampu memasang
Line)dipasang sesuai Intra vena line(IV Line) √ √
SOP sesuai SOP
4.5. Setiap penggantian 4.5.1. Mampu memberikan
kemasan diberikan NaCl Setiap penggantian √ √
0,9% kemasan NaCl 0,9%
ElemenKompetensi :5. Melakukan evaluasi

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √
5.1. Respon setelah 5.1.1. Mampu
pemberian transfusi mengidentifikasi
seperti menggigil, Respon setelah
alergi/reaksi transfusi √ √
pemberian transfusi
diidentifikasi.
seperti menggigil,
alergi/reaksi transfusi
5.2. Respon klien/pasien 5.2.1. Mampu menganalisa
dianalisa. √ √
Respon klien.
5.3. Tindak lanjut yang 5.3.1. Mampu melakukan
sesuai dilakukan Tindak lanjut yang √ √
sesuai
ElemenKompetensi :6. Mendokumentasikan respon klien/pasien dan tindakan
keperawatan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

6.1. Pemberian produk darah 6.1.1. Mampu mencatat

meliputi jumlah dan Pemberian produk
lama pemberian dicatat. √ √
darah meliputi jumlah
dan lama pemberian
6.2. Respon klien/pasien 6.2.1. Mampu mencatat
terhadap pemberian Respon klien terhadap √ √
darah dicatat. pemberian darah.
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
Catatan Pelaksanaan Assesmen :

Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master
Assesmen : Assesmen :
Assesor/PersonilTerkait)

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil assesmen/uji kompetensi
serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Ns. Dinarti, S.Kep.,M.K.M ________
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta : _
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan Tanda tangan :
*)
Untuk mendapatkan pengakuant erhadap unit __________________ Tgl. 16 Juli 2022
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi
ini dan saya menyatakan _________________________
Tanda tangan :
___________________ Tgl. 16 Juli 2022
Setuju Tidaksetuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Ners. Ali Fendi, S.Kep
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 16 Juli 2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaanAssesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau kandidat
kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen:

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑

● Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan :
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor : Ns. Dinarti, S.Kep.,M.K.M Tanggal : 16 Juli 2022

Nama Master Asesor : Ns. Sumartini, S.Kep.,MM Waktu : 08.00 WIB
Kode Unit : KES.PG02.053.01 Tempat : RSUD BP3I
Judul Unit : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan / prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber
prosedur/ Assesmen yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
☐ ☐
asibukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
pendukung memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, 16 Juli 2022

Ners. Dinarti, S.Kep.,M.K.M Ns. Sumartini, S.Kep.,MM

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN ASSESMEN
Nama Calon Asesor : Ns. Dinarti, S.Kep.,M.K.M Tanggal : 16 Juli 2022
Nama Master Asesor : Ns. Sumartini, S.Kep.,MM Waktu : 08.00 WIB
Kode Unit : KES.PG02.053.01 Tempat : RSUD BP3I
Judul Unit : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi
/ unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
sikan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas Menginformasikan kepada Personil yang
☐ ☐
ikan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan bukti sesuai
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor : Ners. Dinarti, S.Kep.,M.K.M

Nama Assesi : Ners. Ali Fendi, S.Kep
TanggalAssesmen: 16 Juli 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut :

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA

MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 16 Juli 2022