FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Ns.REVI SESIANA,S.Kep
Tempat / tgl. lahir : KOTABUMI,25 SEPTEMBER 1985
Jenis kelamin : PEREMPUAN
No Hp : 0887.0698.3862
Alamat email : Reviajja888@gmail.com
Jenjang Pendidikan : S1 NERS
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
√Kenaikan tingkat (dari PK II Ke PK III.)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : √Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen √ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☐ Standar Kompetensi √Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

No Kode Unit Judul Unit Standar yang

digunakan
1 KES.VK02.012.01 Memberi Kompres Hangat SKKNI
2

Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antara Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang
anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan 
Kompetensi/Elemen Kompetensi  *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan
(valid (Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat
rekomendasi untuk Asesmen lanjut ***).

Bukti yang Kesesuaian Bukti

Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Assesmen Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah √ √ √ √
STR √ √ √ √
SIP √ √ √ √
Logbook √ √ √ √
Sertifikat √ √ √ √
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, , Kerja praktek, Penilaian
kinerja, dll.

Rekomendasi :

Catatan :

Assessi Assessor

(Ns.REVI SESIANA,S.Kep ) ( Ns.EKA OKTASARI,S.Kep)

 FR-APL-02  ASESMEN MANDIRI

Nama Assessor Ns. REVI SESIANA,S.Kep Nomor Registrasi :

Nama Assesi Ns.EKA OKTASARI,S.Kep Hari SELASA
Tempat AULA RSD MAYJEND H.M Tanggal & Waktu 21.03.2023 JAM 08.30
RYACUDU WIB
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan
yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variabel, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri

Kode unit : KES.VK02.012.01

Judul Unit : Memberi Kompres Hangat
Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri)
K BK
1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu
disampaikan kepada menyampaikan Apakah saudara mampu menyampaikan
klien/pasien Salam terapeutik salam terapeutik pada klien /pasien
√ ☐
kepada klien/pasien
1.2. Prosedur pemberian 1.2.1. Mampu menjelaskan
Apakah saudara mampu menjelaskan
kompres hangat Prosedur pemberian
dijelaskan pada kompres hangat pada
Prosedur pemberian kompres hangat pada √ ☐
klien/pasien
klien/pasien klien/pasien
1.3. Respon klien/pasien 1.3.1. Mampu menilai
dinilai untuk Respon klien/pasien
Apakah saudara mampu menilai Respon
mengetahui kesiapan untuk mengetahui
dalam menerima kesiapan dalam
klien/pasien untuk mengetahui kesiapan √ ☐
dalam menerima tindakan
tindakan menerima tindakan

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat/bahan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri)
K BK

2.1. Alat/bahan 2.1.1. Mampu menyiapkan Apakah saudara mampu menyiapkan √ ☐

dipersiapkan sesuai Alat/bahan sesuai Alat/bahan sesuai kebutuhan, terdiri dari:
kebutuhan, terdiri kebutuhan, terdiri  Kompres hangat kering
dari: dari: (menggunakan botol air panas,
 Kompres hangat  Kompres hangat electric pad, aquathermia pad atau
kering kering disposable heat pack)
(menggunakan (menggunakan  Kompres hangat basah (diberikan
 botol air panas, botol air panas,
electric pad, electric pad,
aquathermia pad aquathermia pad
atau disposable atau disposable
heat pack) heat pack) melalui kompres, hot pack,
 Kompres hangat  Kompres hangat merendam atau sits bath)
basah (diberikan basah (diberikan
melalui kompres, melalui kompres,
hot pack, hot pack,
merendam atau sits merendam atau sits
bath) bath)

2.2. Kompres hangat 2.2.1. Mampu menyiapkan

Apakah saudara mampu menyiapkan
dipersiapkan sesuai Kompres hangat
Kompres hangat sesuai SOP √ ☐
SOP sesuai SOP
2.3. Kebersihan alat 2.3.1. Mampu
Apakah saudara mampu meperhatikan
diperhatikan meperhatikan
Kebersihan alat √ ☐
Kebersihan alat

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pemberian kompres hangat

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri)
K BK
3.1. Kompres hangat 3.1.1. Mampu meletakkan
 Apakah saudara mampu meletakkan
diletakkan di bagian Kompres hangat di
tubuh yang bagian tubuh yang
Kompres hangat di bagian tubuh yang √ ☐
memerlukan
memerlukan memerlukan
3.2. Keamanan tindakan 3.2.1. Mampu menjaga Apakah saudara mampu menjaga Keamanan
dijaga Keamanan tindakan tindakan √ ☐
3.3. Klien/pasien diminta 3.3.1. Mampu meminta
untuk melaporkan Klien/pasien untuk Apakah saudara mampu meminta
perasaan tidak melaporkan perasaan Klien/pasien untuk melaporkan perasaan √ ☐
nyaman selama tidak nyaman selama tidak nyaman selama tindakan dilakukan
tindakan dilakukan tindakan dilakukan
3.4. Pengompresan 3.4.1. Mampu menhentikan
Apakah saudara mampu menhentikan
dihentikan sesuai Pengompresan sesuai
waktu yang telah waktu yang telah
Pengompresan sesuai waktu yang telah √ ☐
ditentukan
ditentukan ditentukan

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja :
4.1. Kulit di daerah 4.1.1. Mampu menilai
pengompresan dinilai, Kulit di daerah
apakah ada tanda- pengompresan,
tanda yang apakah ada tanda-
mengharuskan tanda yang
tindakan dihentikan mengharuskan
tindakan dihentikan
4.2. Respon klien/pasien 4.2.1. Respon klien/pasien
dinilai dinilai
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri)
K BK
Apakah saudara mampu menilai Kulit di
daerah pengompresan, apakah ada tanda- √ ☐
tanda yang mengharuskan tindakan dihentika
Apakah saudara mampu menilai Respon
klien/pasien √ ☐

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri)
K BK
5.1. Respon klien/pasien 5.1.1. Mampu mencatat
dicatat pada dokumen Respon klien/pasien Apakah saudara mampu mencatat Respon
klien/pasien pada dokumen klien/pasien pada dokumen klien/pasien √ ☐
klien/pasien
5.2. Tindakan yang telah 5.2.1. Mampu mencatat √
dilakukan dicatat Tindakan yang telah Apakah saudara mampu mencatat Tindakan
☐
dilakukan yang telah dilakukan

Rekomendasi :assesi diterima

Catatan :
 Lanjut proses assesment kompetensi
Assessi Assessor

( Ns.REVI SESIANA,S.Kep ) (Ns.EKA OKTASARI,S.Kep )

 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.VK02.011.01

Judul Unit : Memberi Kompres Hangat

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1. Salam terapeutik disampaikan 1.1.1. Mampu menyampaikan L,T Lisan Instrumen uji ATK,Format pertanyaan
kepada klien/pasien Salam terapeutik kepada lisan lisan
klien/pasien
1.2. Prosedur pemberian kompres 1.2.1. Mampu menjelaskan L,T Observasi Instrumen ATK, SPO ,Instrumen
hangat dijelaskan pada Prosedur pemberian
observasi cheklist observasi
klien/pasien kompres hangat pada
klien/pasien
1.3. Respon klien/pasien dinilai untuk 1.3.1. Mampu menilai Respon L,T Observasi Instrumen Ruangan pasien ,checlist
mengetahui kesiapan dalam klien/pasien untuk
observasi observasi
menerima tindakan mengetahui kesiapan dalam
menerima tindakan

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat/bahan

Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
2.1. Alat/bahan dipersiapkan sesuai
kebutuhan, terdiri dari:
 Kompres hangat kering
(menggunakan botol air panas,
electric pad, aquathermia pad
atau disposable heat pack)
 Kompres hangat basah
(diberikan melalui kompres, hot
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1.1. Mampu menyiapkan L Observasi Instrumen Alat –alat dan bahan
Alat/bahan sesuai
observasi sesuai kebutuhan pasien,
kebutuhan, terdiri dari:
 Kompres hangat kering ruangan
(menggunakan botol air pasien ,SOP ,rekam
panas, electric pad,
aquathermia pad atau medik ,cheklist observasi
disposable heat pack)
  Kompres hangat basah
(diberikan melalui
pack, merendam atau sits bath)
kompres, hot pack,
merendam atau sits
bath)
L,T Observasi Instrumen ATK,SOP,Cheklist
2.2. Kompres hangat dipersiapkan 2.2.1. Mampu menyiapkan
sesuai SOP Kompres hangat sesuai SOP observasi observasi
L,T Observasi Instrumen Alat –alat dan bahan
observasi sesuai kebutuhan pasien,
2.3.1. Mampu meperhatikan ruangan
2.3. Kebersihan alat diperhatikan
Kebersihan alat
pasien ,SOP ,rekam
medik ,cheklist observasi

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pemberian kompres hangat

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1. Kompres hangat diletakkan di 3.1.1. Mampu meletakkan L Observasi Instrumen Alat –alat dan bahan
bagian tubuh yang memerlukan Kompres hangat di bagian
observasi sesuai kebutuhan pasien,
tubuh yang memerlukan
ruangan
pasien ,SOP ,rekam
medik ,cheklist observasi
3.2. Keamanan tindakan dijaga 3.2.1. Mampu menjaga Keamanan L Observasi Instrumen Alat –alat dan bahan
tindakan
observasi sesuai kebutuhan pasien,
ruangan
pasien ,SOP ,rekam
medik ,cheklist observasi
3.3. Klien/pasien diminta untuk 3.3.1. Mampu meminta L Observasi Instrumen ATK ,SOP, Daftar
melaporkan perasaan tidak Klien/pasien untuk
 nyaman selama tindakan dilakukan
3.4. Pengompresan dihentikan sesuai
waktu yang telah ditentukan
melaporkan perasaan tidak
nyaman selama tindakan
dilakukan
3.4.1. Mampu menhentikan
Pengompresan sesuai waktu
yang telah ditentukan
L Observasi
observasi pertanyaan lisan,RM
pasien,Cheklist observasi
Instrument Alat –alat dan bahan
observasi sesuai kebutuhan pasien,
ruangan
pasien ,SOP ,rekam
medik ,cheklist observasi

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi

Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
4.1. Kulit di daerah pengompresan
dinilai, apakah ada tanda-tanda
yang mengharuskan tindakan
dihentikan
4.2. Respon klien/pasien dinilai
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
4.1.1. Mampu menilai Kulit di L Observasi Instrument Alat –alat dan bahan
daerah pengompresan,
apakah ada tanda-tanda Lisan observasi sesuai kebutuhan pasien,
yang mengharuskan ruangan
tindakan dihentikan
Instrument pasien ,SOP ,rekam
pertanyaan lisan medik ,cheklist observasi
4.2.1. Respon klien/pasien dinilai L Observasi Instrument Alat –alat dan bahan
observasi sesuai kebutuhan pasien,
ruangan
pasien ,SOP ,rekam
medik ,cheklist observasi

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
5.1. Respon klien/pasien dicatat pada
dokumen klien/pasien
5.2. Tindakan yang telah dilakukan
dicatat
Jenis Bukti :             L  : Langsung
5.1.1. Mampu mencatat Respon L observasi Instrumen
klien/pasien pada dokumen
observasi
klien/pasien
5.2.1. Mampu mencatat Tindakan L Observasi Instrumen
yang telah dilakukan
observasi
TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan
Alat –alat dan bahan
sesuai kebutuhan pasien,
ruangan
pasien ,SOP ,rekam
medik ,cheklist observasi
Alat –alat dan bahan
sesuai kebutuhan pasien,
ruangan
pasien ,SOP ,rekam
medik ,cheklist observasi
Pemenuhan terhadap seluruh bagian Batasan variabel Panduan assesmen Kompetensi kunci
unit standar kompetensi :
            √ Ya             √ Ya             √ Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
dalam assesmen
Ns.REVI SESIANA, KARU Menyiapkan alat /21.3.23
S.Kep
Ns.EKA ASESOR penguji /21.3.23
OKTASARI,S.Kep

 
Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Reliabilitas √
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat √ ☐
memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang √
Prinsip-
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐
prinsip
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Assesmen
Fleksibilitas √
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi? ☐

Keadilan

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk √ ☐
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan
khusus?
Aturan- Validitas √
aturan Bukti ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini √
☐
Apakah bukti terkini?
Kecukupan √ ☐
 Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian √
☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber daya Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen
Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri

Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
spesialis rawat tempat assesmen

Pengaturan personil yang Assessor dan Asasi di ruang assessment

terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan

Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung

 
Assessi Assessor

(Ns.REVI SESIANA,S.Kep ) (Ns,EKA OKTASARI,S.Kep )

 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1.3.2 Demostrasikan cara jelaskan prosedur pemberian kompres √
menilai Respon hangat pada klien/pasien dengan
klien/pasien untuk  Memberikan informasi
mengetahui kesiapan menggunakan Teknik komunikasi
dalam menerima tindakan terapeutik ☐
 Memberikan informasi dengan
bahasa yang mudah dipahami
 Pasien dan keluarga mengerti yang
dijelaskan.

1.3.1 Tunjukan bagaimana cara Pasien dan keluarga mengerti yang √

menilai Respon klien/pasien dijelaskan oleh perawat
untuk mengetahui kesiapan ☐
Pasien dan keluar mengungkapkan
dalam menerima tindakan kesedian untuk melakukan kompres hangat
2.1.1 Demonstrasikan SPO Memberi Kompres Hangat √
persiapan Alat/bahan
sesuai kebutuhan, terdiri 1. Persiapan alat
dari: Sebuah nampan berisi :
a. Mangkuk berisi air hangat
 Kompres hangat b. Kain pembalut atau kasa yang
kering dilipat
(menggunakan botol 4 buah
air panas, electric c. Perlak dan handuk kecil
pad, aquathermia d. Sebuah mangkuk kecil berisi ☐
pad atau disposable bola – bola kapas yang tidak
heat pack) menyerap air ( untuk menutup
 Kompres hangat lubang telinga saat mengompres
basah (diberikan dahi).
melalui kompres, e. Nampan ginjal
hotpack, merendam
atau sits bath)

2.2.1 Demonstrasikan cara SPO Memberi Kompres Hangat √ ☐

melakukan kompres hangat
sesuai SOP
1. Persiapan alat Sebuah nampan berisi
:
a. Mangkuk berisi air hangat
b. Kain pembalut atau kasa yang
dilipat
4 buah
c. Perlak dan handuk kecil
d. Sebuah mangkuk kecil berisi
bola – bola kapas yang tidak
menyerap air ( untuk menutup
lubang telinga saat mengompres
dahi).
e. Nampan ginjal

2. Pelaksanaan
a. Ucapkan salam
b. Perkenalkan diri
c. Identifikasi pasien
d. Periksa instruksi dokter dan
rencana keperawatan
e. Jelaskan tujuan dan prosedur
yang akan dilakukan
f. Berikan privasi
g. Tanyakan kesiapan
h. Cuci tangan dan keringkan
i. Paparkan area dan letakkan
perlak serta handuk di bawah
daerah yang akan dikompres.
j. Sumbat lubang telinga dengan
buntalan kapas (bila kompres
dilakukan pada dahi/Mata).
k. Rendam 3 – 4 kasa /kain
pembalut dalam air hangat, peras
dengan lembut dan kompreskan
pada area yang dituju.
l. Setelah 2 – 3 menit, angkat
kompres dan ganti dengan yang
baru.
m. Peras kompres yang sudah
digunakan ke dalam baskom dan
rendam ke dalam mangkuk
berisi air hangat.
n. Amati area kulit setiap 5 menit
apakah ada reaksi yang tidak
diinginkan seperti terbakar,
 kebas, kebiruan, bintik – bintik
pada kulit, eritema, atau pucat
yang ekstrim atau tidak
o. Hentikan prosedur jika terjadi
reaksi yang buruk
p. Lanjutkan prosedur selama
waktu tertentu sampai
didapatkan hasil yang diinginkan
15 sampai 20 menit dan ulangi
setiap 2 – 3 jam.
q. Angkat kompres, keringkan area
tersebut dan buat pasien merasa
nyaman.
r. Bersihkan dan simpan kembali
alat pada tempat yang
seharusnya
s. Cuci tangan dan keringkan
tangan.
t. Catat prosedurnya pada catatan
perawat,termasuk waktu, area
pengompresan, durasi, toleransi
pasien dan hasil pengamatan
lainnya, contoh mencatat suhu
bila tujuan pengompresan adalah
menurunkan demam

2.3.1 Demonstrasikan cara Merapikan dan membereskan Alat – alat

menjaga kebersihan alat sesuai SPO √ ☐

3.1.1 Demonstrasikan cara Meletakkan kompres hangat dibagian tubuh

meletakkan Kompres yang memerlukan (dahi, aksila,lipatan
paha)sesuai SOP
hangat di bagian tubuh √ ☐
yang memerlukan

3.2.1 Demonstrasikan cara anda Menjaga keamanan Tindakan (SKP)

menjaga keamanan 1. Mengidentifikasi identitas pasien
tindakan
2. Peningkatan komunikasi yang
efektik √ ☐
3. Pengurangan resiko infeksi
4. Pengaturan suhu kompres sesuai spo
Tempat tidur dalam keadaan safety

3.3.1 Tunjukan cara meminta Memberikan kesempatan pada √ ☐

Klien/pasien untuk klien/pasien untuk melaporkan perasaan
melaporkan perasaan tidak nyaman selama Tindakan
 tidak nyaman selama dilakukan
tindakan dilakukan

3.4.1 Demonstrasikan cara Menghentikan pengompresan setelah

menghentikan suhu tidak stabil, dan terjadi tanda
Pengompresan sesuai kemerahan pada kulit yang tercantum √
waktu yang telah sesuai SOP
ditentukan

4.1.1 Tunjukan cara menilai Menilai Kulit di daerah pengompresan,

Kulit di daerah apakah ada tanda-tanda kemerahan yang
pengompresan, apakah dimana mengharuskan tindakan
ada tanda-tanda yang dihentikan, sesuai SPO √
mengharuskan tindakan
dihentikan

4.2.1 Tunjukan cara menilai Menilai Respon atau ungkapan klien

Respon klien/pasien Pasien dan keluarga mengerti dengan
penjelasan yang telah dijelaskan oleh √
perawat

5.1.1 Demonstrasikan cara Mendokumentasikan Respon

mencatat Respon klien/pasien pada dokumen klien/pasien
klien/pasien pada (Form. Implementasi √
dokumen klien/pasien Keperawatan)yanag terdapat pada
rekam medik klien/pasien

5.2.1 Tunjukan cara mencatat Mendokumentasikan tindakan yang telah

Tindakan yang telah dilakukan (Form. Implementasi
dilakukan Keperawatan) √

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: √ Kompeten                ☐Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Assessi Assessor

(Ns.REVI SESIANA,S.Kep (Ns.EKA OKTASARI,S.Kep

 
 
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assessi Ya Tidak
IUK
 Memberikan salam √
pada pasien
 Memperkenalkan
nama perawat
Bagaimana cara
 Melakukan
memberikan salam
1.1.1 validasi nama ☐
terapeutik pada klien
pasien, tempat
tanggal lahir
pasien

Observasi tiap 5 √
Bagaimana cara anda menit untuk
menilai Kulit di daerah mengecek reaksi
pengompresan, apakah seperti terbakar,
1.2.1 ada tanda-tanda yang kebas, kebiruan, ☐
mengharuskan bintik – bintik pada
tindakan dihentikan kulit, eritema atau
pucat yang ekstrim
atau tidak.

Assessi Assessor

(NS.REVI SESIANA,S.Kep (Ns.EK OKTASARI,S.Kep

 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assessi Assessor

( Ns.REVI SESIANA,S.Kep (Ns.EKA OKTASARI,S.Kep

 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    :  KES.VK02.011.01

Judul Unit    : Memberi Kompres Hangat
Nama Assessor Ns.EKA OKTASARI,S.Kep Nomor Registrasi :
Nama Assesi Ns.REVI SESIANA,S.Kep Hari SELASA
AULA RSD MAYJEND H.M 21.3.202 koordinasi3 JAM 08.30
Tempat Tanggal & Waktu
RYACUDU WIB

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang
dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau
Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus
dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta
juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang dilaksanakan
(kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1. Salam terapeutik disampaikan 1.1.1. Mampu menyampaikan Salam

kepada klien/pasien
1.2. Prosedur pemberian kompres
hangat dijelaskan pada
klien/pasien
1.3. Respon klien/pasien dinilai
untuk mengetahui kesiapan
dalam menerima tindakan
terapeutik kepada klien/pasien √ √
1.2.1. Mampu menjelaskan Prosedur
pemberian kompres hangat √ √
pada klien/pasien
1.3.1. Mampu menilai Respon
klien/pasien untuk
mengetahui kesiapan dalam √ √
menerima tindakan

 Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat/bahan

 Bukti – bukti Keputusan
Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

2.1.1. Mampu menyiapkan

2.1. Alat/bahan dipersiapkan sesuai
kebutuhan, terdiri dari:
 Kompres hangat kering
(menggunakan botol air
panas, electric pad,
aquathermia pad atau
disposable heat pack)
 Kompres hangat basah
(diberikan melalui kompres,
hot pack, merendam atau
sits bath)
Alat/bahan sesuai kebutuhan,
terdiri dari:
 Kompres hangat kering
(menggunakan botol air
panas, electric pad,
√ √
aquathermia pad atau
disposable heat pack)
 Kompres hangat basah
(diberikan melalui
kompres, hot pack,
merendam atau sits bath)

2.2. Kompres hangat dipersiapkan 2.2.1. Mampu menyiapkan Kompres

sesuai SOP hangat sesuai SOP √ √
2.3.1. Mampu meperhatikan
2.3. Kebersihan alat diperhatikan
Kebersihan alat √ √

 Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pemberian kompres hangat

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

3.1. Kompres hangat diletakkan di 3.1.1. Mampu meletakkan Kompres

bagian tubuh yang memerlukan hangat di bagian tubuh yang √ √
memerlukan
3.2. Keamanan tindakan dijaga 3.2.1. Mampu menjaga Keamanan
tindakan √ √
3.3. Klien/pasien diminta untuk 3.3.1. Mampu meminta Klien/pasien
melaporkan perasaan tidak untuk melaporkan perasaan
nyaman selama tindakan tidak nyaman selama tindakan √ √
dilakukan dilakukan
3.4. Pengompresan dihentikan 3.4.1. Mampu menhentikan
sesuai waktu yang telah Pengompresan sesuai waktu √ √
ditentukan yang telah ditentukan

 Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi

 Bukti – bukti Keputusan
Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

4.1. Kulit di daerah pengompresan 4.1.1. Mampu menilai Kulit di √  √

dinilai, apakah ada tanda-tanda
yang mengharuskan tindakan
dihentikan
4.2. Respon klien/pasien dinilai
daerah pengompresan, apakah
ada tanda-tanda yang
mengharuskan tindakan
dihentikan
4.2.1. Respon klien/pasien dinilai √ √
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai √ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar √
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri ☐
terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk √
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen dan ☐
sumber Assessment serta jadwal Assessment
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung √
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan ☐
pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk √
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐
selama Asesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai √ ☐
mengenai keputusan Asesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung √ ☐
setelah Asesmen serta tindak lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen √ ☐
Asesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil √
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang √ ☐
efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Asesmen : (Master Assessor/Personil Terkait)
-

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assessor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta : Ns EKA OKTASARI,SKep __________
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
_
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

__________________ Tgl
Saya menginformasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Asesmen pada unit kompetensi ini      
dan saya menyatakan
_________________________
Tanda tangan :
           Setuju       Tidak setuju ___________________ Tgl
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi Ns.REVI SESIANA,S.Kep
mengenai hasil Assesmen dan penjelasan untuk
keputusan yang dibuat Tanda tangan :
___________________ Tgl.
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah
selesai seluruh proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi
dan/atau kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Asesmen:

● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐

● Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan :

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Calon Asesor   :Ns.EKA OKTASARI,S.Kep Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :08.30 WIB
Tempat  :AULA RSD MAYJEND H.M
Kode Unit  :KES.VK02.011.01
RYACUDU
Judul Unit  :MEMBERI KOMPRES AIR HANGAT

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐
Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen
2. Penjelasan berbasis kompetensi (Assesmen) ☐ ☐
penilaian
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Asesmen
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses ☐ ☐
banding
3. Mengkonfirm Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Asesmen ☐ ☐
asikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diakses (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaskan Asesmen :
& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Asesmen yang digunakan
kan ● Instrumen dan sumber-sumber
prosedur/per Asesmen yang diperlukan
encanaan Mengidentifikasi dan menetapkan
☐ ☐
penilaian penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
5. Memverifika Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti- ☐ ☐
si bukti-bukti bukti yang relevan dari pelatihan dan
pendukung pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
terkini, asli memadai) dan dimensi
kompetensi
 Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan
☐ ☐
mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

                                                                                           Kotabum 21 MARET 2023

Asesi Asesor

Ns. REVI SESIANA,S.Kep) (Ns.EKA OKTASARI,S.kep)

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   :Ns.REVI SESIANA, S.Kep Tanggal : 21 maret 23
Nama Master Asesor : Waktu    :08.30 wib
Tempat  :AULA RSD MAYJEND H.M
Kode Unit  :KES.VK02.011.01
RYACUDU
Judul Unit  :memberingan kompres hangat

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diakses (SKKNI, ☐ ☐
2. Mengkonfirmasik Asesmen Mandiri)
an tujuan / Mengkonfirmasikan perencanaan /
konteks prosedur Asesmen :
Asesmen &
☐ ☐
prosedur / ● Metode Asesmen yang digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Asesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
☐ ☐
penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisasik Menginformasikan kepada Personil yang
☐ ☐
an Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen (hari,
tanggal, jam & lama Assesmen) dan ☐ ☐
tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan &
☐ ☐
pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
4. Mengumpulkan pelatihan & pekerjaan sebelumnya ☐ ☐
bukti
Melaksanakan pengumpulan bukti sesuai
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
 Menandatangani pelaksanaan Asesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan
☐ ☐
Asesmen
Memberikan feedback yang jelas &
konstruktif kepada Asesi terhadap ☐ ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian
Menjelaskan tindak lanjut yang diperlukan
Feed-back ☐ ☐
terkait dengan hasil Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi terkait
☐ ☐
dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
 FORMULIR BANDING

Nama Assessor   :Ns.EKA OKTASARI,S.Kep

Nama Assesi      : Ns.REVI SESIANA,S.kep
Tanggal Assesmen:
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam
☐ ☐
proses banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit
kompetensi berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA

MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK SAH
ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 21 maret 2023