FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu

: _______________________ Tempat :__________________________

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.014.01
Judul : Memindahkan Klien/Pasien Dari Tempat Tidur Ke Brankard Dan Sebaliknya.

Penilaian
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Verifikasi
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK asesor

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan mobilisasi klien/pasien

1.1 Klien/pasien yang Apakah anda mampu mengidentifikasi klien/

dibantu mobilisasinya pasien yang dibantu mobilisasinya sesuai
diidentifikasi sesuai rencana asuhan keperawatan?
rencana asuhan
keperawatan
1.2 Koordinasi dengan Apakah anda mampu melakukan koordinasi
perawat senior dengan perawat senior untuk validasi
dilakukan untuk kegiatan mobilisasi?
validasi kegiatan
mobilisasi
Elemen Kompetensi 2: Melakukan salam
2.1. Salam disampaikan
Apakah anda mampu menyampaikan salam?
2.2. Nama dan tugas Aapakah anda mampu menyampaikan nama
disampaikan. dan tugas?

Elemen 3: Mempersiapkan klien/pasien

3.1 Klien/pasien yang Apakah anda mampu mengecek dan
akan dipindahkan melakukan validasi klien/pasien yang akan
dicek dan divalidasi. dipindahkan?
3.2 Tujuan dan langkah- Apakah anda mampu menjelaskan tujuan dan
langkah mobilisasi langkah-langkah mobilisasi?
dijelaskan
Elemen 4: Melakukan pemindahan klien/pasien
4.1 Klien/pasien berbaring Apakah anda mampu memindahkan
di tempat tidur Klien/pasien di tempat tidur ke brankard
dipindahkan ke dengan satu komando?
brankard dengan satu
komando

4.2. Klien/pasien di Apakah anda mampu memindahkan

brankard dipindahkan Klien/pasien di brankard ke tempat tidur
ke tempat tidur dengan satu komando?
dengan satu komando
4.3. Selama Apakah anda mampu mengobservasi
memindahkan keadaan umum klien/pasien selama
keadaan umum memindahkan?
klien/pasien
diobservasi
Apakah anda mampu merapikan klien/pasien
4.4. Setelah dipindahkan setelah dipindahkan?
klien/pasien
dirapihkan kembali

Elemen 5: Mencatat dan melaporkan

Apakah anda mampu mencatat

5.1. Implementasi dicatat
implementasi?
5.2. Hasilnya dilaporkan Apakah anda mampu melaporkan hasilnya?

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama Ns. Sita Kusuma Arum, S.Kep
No. Reg. ASK 06877 1503 2020

Tanda tangan