BP II dan PK II (6) Pemasangan NGT

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KOMITE KEPERAWATAN
Jl. H. M. Amin km 10 RT. 03 Desa Sepunggur, Kecamatan Kusan Tengah, Kabupaten Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72273 Telepon: (0518) 6070 767

ASESMEN MANDIRI DAN PELAKSANAAN

Nama Peserta : Tanggal/waktu Tanggal/waktu

(Mandiri): (Pelaksanaan) :

Nama Asesor : Tempat : Ruang….. Tempat : Ruang……

A. Untuk Asesi :
1. Pelajari seluruh standar Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
B. Untuk Asesor :
1. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian Lanjut (PL), untuk
setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yg lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
2. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta untuk memberikan
umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
C. Untuk Asesor dan Asesi :
1. Asesor dan asesi bersama-sama menandatangani form asesmen.
2. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih.
D. Tandatangan asesmen mandiri (diisi setelah mengisi asesmen mandiri)
Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

E. Tandatangan pelaksanaan asesmen (diisi setelah dilakukan pelaksanaan asesmen) *) Coret yang tidak perlu
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta penjelasan
terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : _______________________ ___________
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang
diujikan _______________________ Tgl. ___________
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah melaksanakan Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
asesmen pada unit kompetensi ini dan saya menyatakan
_________________________

Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju
_______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti Nama Peserta :
yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil asesmen
_________________________
dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

1/3

Unit Kompetensi : Pemasangan NGT
ASESMEN MANDIRI
NO Daftar Pertanyaan
Elemen kompetensi : 1. Tujuan dan persiapan diketahui dan dilaksanakan
Apakah saudara mengetahui tujuan
1 pemasangan NGT ?
2 Apakah saudara mengetahui peralatan
pemasangan NGT ?
3 Apakah saudara mampu menyiapkan
peralatannya ?
4 Apakah saudara mengetahui persiapan
pasiennya ?
5 Apakah saudara mampu melaksanakan
persiapan pasien ?
6 Apakah saudara mengetahui persiapan
lingkungan dalam pemasangan NGT ?
7 Apakah saudara mampu melaksanakan
persiapan lingkungannya ?
Elemen kompetensi : 2. Pelaksanaan pemasangan diketahui dan dilakukan
1 Apakah saudara mengetahui prosedur
pemasangan NGT ?
2 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
advice pemasangan NGT ?
3 Apakah saudara mampu mengucapkan
salam/menyapa pasien/keluarga ?
4 Apakah saudara mampu memperkenalkan
diri ?
5 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
pasien dengan benar ?
6 Apakah saudara mampu menjelaskan
maksud dan tujuan pemasangan NGT ?
7 Apakah saudara mampu memvalidasi
kepada pasien/keluarga tentang penjelasan
yang sudah diberikan ?
8 Apakah saudara mampu melaksanakan
hand hygiene sebelum tindakan ?
9 Apakah saudara mampu mendekatkan alat
ke pasien ?
10 Apakah saudara mampu mengatur posisi
pasien berbaring dan kepala diekstensikan ?
11 Apakah saudara mampu memasang
handscoon steril ?
12 Apakah saudara mampu mengukur panjang
selang yang akan dimasukkan ?
13 Apakah saudara mampu mengolesi jelly
pada selang ?
14 Apakah saudara mampu memasukkan
selang sesuai ukuran ?
15 Apakah saudara mampu memastikan bahwa
selang sudah masuk ke tempat yang benar ?
16 Apakah saudara mampu memfiksasi pada
hidung dan atau pipi dengan benar ?
17 Apakah saudara mampu menyambungkan
ujung selang atau menutupnya sesuai advice
? advice
18 Apakah saudara mampu merapikan pasien ?
19 Apakah saudara mampu membereskan alat
setelah tindakan ?
20 Apakah saudara mampu melaksanakan
validasi dan terminasi setelah melakukan
tindakan ?
21 Apakah saudara mampu melaksanakan
handhygiene setelah melakukan tindakan ?
Elemen kompetensi : 3. Pendokumentasian dilaksanakan
1 Apakah saudara mampu mencatat tindakan
yang sudah dilakukan ?
2 Apakah saudara mampu mencatat tanggal
dan waktu pemasangan NGT ?
3 Apakah saudara mampu mencatat reaksi
pasien ?
4 Apakah saudara mampu mencatat jenis
produksi, jumlah dan warna cairan yang
keluar ?
2/3
BP II dan PK II (6) Pemasangan NGT
PELAKSANAAN ASESMEN
K BK Indikator unjuk kerja K BK PL
Mampu Mengetahui tujuan
pemasangan NGT
Mampu mengetahui peralatan
pemasangan NGT
Mampu melaksanakan persiapan
alatnya
Mampu mengetahui persiapan
pasien
Mampu melaksankan persiapan
pasiennya
Mampu mengetahui persiapan
lingkungan
Mampu melaksanakan persiapan
lingkungannya
Mampu mengetahui prosedur
pemasangan NGT
Mampu mengidentifikasi advice
pemasangan NGT
Mampu mengucapkan
salam/menyapa pasien/keluarga
Mampu memperkenalkan diri
Mampu mengidentifikasi pasien
dengan benar
Mampu menjelaskan maksud dan
tujuan pemasangan NGT
Mampu memvalidasi kepada
pasien/keluarga tentang penjelasan
yang sudah diberikan
Mampu melaksanakan hand hygiene
sebelum tindakan
Mampu mendekatkan alat ke pasien
Mampu mengatur posisi pasien
berbaring dan kepala diekstensikan
Mampu memasang handscoon steril
Mampu mengukur panjang selang
yang akan dimasukkan
Mampu mengolesi jelly pada selang
Mampu memasukkan selang sesuai
ukuran
Mampu memastikan bahwa selang
sudah masuk ke tempat yang benar
Mampu memfiksasi pada hidung dan
atau pipi dengan benar
Mampu menyambungkan ujung
selang atau menutupnya sesuai
Mampu merapikan pasien
Mampu membereskan alat setelah
tindakan
Mampu melaksanakan validasi dan
terminasi setelah melakukan
tindakan
Mampu melaksanakan handhygiene
setelah melakukan tindakan
Mampu mencatat tindakan yang
sudah dilakukan
Mampu mencatat tanggal dan waktu
pemasangan NGT
Mampu mencatat reaksi pasien
Mampu mencatat jenis produksi,
jumlah dan warna cairan yang keluar
 BP II dan PK II (6) Pemasangan NGT

3/3