Lampiran-Lampiran

Lembar Penjelasan
Penerapan Pursed Lip Breathing Terhadap Penurunan Sesak Napas Pada
Pasien Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) di ruang Paru RSUD
Jend. Ahmad Yani Metro tahun 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Satria Ramadhani

Nim : 0241012218100
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Akademi Kerawatan Dharma Wacana Metro

Bermaksud akan melakukan penerapan pursed lip breathing. Penerapan

ini bertujuan untuk membantu menurunkan sesak nafas terhadap pasien PPOK.
Penerapan ini tidak membahayakan atau merugikan anda maupun keluarga.
Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan
penerapan. Jika Anda tidak bersedia menjadi responden, tidak ada ancaman bagi
Anda maupun keluarga. Jika Anda bersedia menjadi responden, saya mohon
kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan. Atas
perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Penulis
 Lembar Persetujuan Menjadi Responden
(Informed Consent)

Setelah saya membaca dan memahami isi dan penjelasan pada lembar
menjadi responden, maka saya bersedia turut berpartisipasi sebagai responden
dalam penerapan karya tulis ilmiah yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program
Studi DIII Keperawatan Dharma Wacana Metro.

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Saya memahami bahwa penerapan ini tidak membahayakan atau

merugikan saya maupun keluarga saya dan penerapan ini bermanfaat untuk
membantu menurunkan sesak nafas, sehingga saya bersedia menjadi responden
dalam penerapan ini.

Metro, Juni 2021

(……………......……………)
Inisial dan tanda tangan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PENERAPAN PURSED LIP BREATHING EXERCISE

Tanggal :
Inisial Pasien :
No. Rm :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PERSIAPAN 1. Bantal (2 atau 3 buah).
ALAT
PROSEDUR 1. Fase Pra Interaksi
PELAKSANAAN
a. Melakukan verifikasi program terapi.
b. Mencuci tangan.
c. Memakai handscon.
d. Mendekatkan alat ke dekat pasien.

2. Fase Orientasi
a. Mengecek program terapi medik.
b. Mengucapkan salam terapeutik.
c. Melakukan evaluasi atau validasi.
d. Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik).
e. Menjelaskan langkah-langkah tindakan atau prosedur pada klien.

3. Fase Kerja
a. Mengatur posisi pasien dengan duduk di tempat tidur atau kursi.
b. Meletakkan satu tangan pasien di abdomen (tepat dibawah
proc.sipoideus) dan tangan lainnya ditengah dada untuk merasakan
gerakan dada dan abdomen saat bernafas.
c. Tarik nafas dalam (menghirup) melalui hidung dalam 2 hitungan,
dengan mulut tetap dalam keadaan tertutup (jangan mengambil napas
dalam-dalam), tahan nafas selama 2 detik.
d. Hembuskan nafas secara perlahan melalui mulut dengan kondisi bibir
yang dirapatkan dan sedikit terbuka (seperti meniup lilin) dalam 4
hitungan.
e. Ciptakan lingkungan yang tenang.
f. Usahakan tetap rileks dan tenang.

4. Fase Terminasi
a. Rapikan klien.
 b. Bereskan alat-alat.
c. Mencuci tangan.
d. Dokumentasi tindakan yang telah dilakukan dan respon klien.
Sumber : Bakti (2015)
 LEMBAR OBSERVASI

Petunjuk : Jawaban akan diisi oleh penulis berdasarkan hasil wawancara dan
pengukuran nilai respiratory rate (RR) ditulis pada tempat yang
disediakan

A. Identitas Responden
1. Inisial Responden
2. No. RM / Kelas
3. Tgl lahir / Umur
4. Pekerjaan
5. Tingkat Pendidikan
6. Tanggal masuk RS
7. Tanggal / jam observasi
8. Diagnosa pasien
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................
: .................................

B. Skala Sesak
Respiratory Rate (RR)
Waktu Pagi Sore Malam
No
Pengukuran
Sebelum Setelah Sebelum Setelah Sebelum Setelah
Hari Ke-I
1 Hari/Tgl :

Hari Ke-II
2 Hari/Tgl :

Hari Ke-III
3 Hari/Tgl :

Hari Ke-IV
4 Hari/Tgl :

Keterangan:
Frekuensi nafas normal dewasa : 12-20 x/menit
(Sumber: Muttaqin, 2012)