FORM – 02 ASSESMEN MANDIRI

Nama Peserta : .................................... Tanggal / waktu : ...........................

Nama Mitra Bestari : ........................... Tempat : .................................
Nama Asesor : ....................................

Petunjuk :
Pada bagian ini anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan :
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan
pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
kompeten (BK)
3. Apabila anda menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada,
disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai anda merasa yakin
dapat mendemostrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut
4. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, sesuaikan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
5. Asesor. Mitra bestari dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : RAD.001.01
Judul : MELAKUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOGRAFI KONVENSIONAL
TANPA KONTRAS

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan Pemeriksaan Cranium

Komponen Daftar Pertanyaan PENCAPAIAN Bukti- Bukti

KEMAMPUAN
Asesmen mandiri Asesmen Mandiri/self Pendukung
Assessment K BK
1.1 .Sikap dan prilaku 1.1 Apakah saudara mampu
kerja disesuaikan menunjukan sikap dan ramah
dgn aspek sosial dan prilaku kerja sesuai
budaya pasien atau dengan aspek sosial dan
profesi kesehatan keadaan pasien ?
lainnya
1.2 Ucapan salam 1.2 apakah saudara mampu
sesuai dengan menjelaskan teknik
norma agama pemberian salam sesuai
keaadaan pasient ?
1.3 Melakukan 1.3 apakah saudara mampu
identifikasi pasien menentukan cara
sesuai kondisi mengidentifikasi pasien atau
klien ?
1.4 Mempersiapkan alat 1.4 Apakah anda dapat menjelaskan
yang diperlukan cara mempersiapkan alat yang
diperlukan ?

1.5 Dilakukan 1.5 Dapatkah anda menjelaskan

 pengecekan terhadap cara melakukan pengecekan
kondisi peralatan terhadap alat yang akan
yang akan dipakai ?
dipergunakan
1.6 Melakukan 1.6 Dapatkah anda menjelaskan
pemeriksaan cranium cara melakukan pemeriksaan
cranium ?
1.7 Melakukan prosedur 1.7 Dapatkah anda menyampaikan
setelah pemeriksaan bahwa pemeriksaan telah
berakhir selesai dilakukan ?
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan Pemeriksaan Sella Tursica
2.1 Ucapkan salam 2.1 Dapatkah anda memberikan
salam dengan ramah dan
sopan sesuai kondisi pasien ?
2.2 Identifikasi data 2.2 Dapatkah anda menjelaskan
dilakukan sesuai cara melakukan identifikasi
SOP data sesuai SOP ?
2.3 Melakukan 2.3 Dapatkah anda menentukan
pemeriksaan dan prosedur pemeriksaan dan
patient safety kriteria yang harus dilakukan
disampaikan patient safety selama
pemeriksaan ?
2.4 Melakukan prosedur 2.4 Dapatkah anda menjelaskan
setelah pemeriksaan pemeriksaan telah selesai
berakhir kepada pasien dan hasil di
sampaikan ?
2.5 Dokumentasikan 2.5 Dapatkah anda melakukan
dilaksanakan pendokumentasian ?
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan Pemeriksaan Radiografi Scoliosis Program & Kontrol
3.1 Pasien atau klien 4.1 Dapatkah anda menjelaskan
diposisikan cara memposisikan pasien
dalam kondisi dalam kondisi aman dan
nyaman dan nyaman ?
aman sesuai
kasus
3.2 Observasi atau 4.2 Dapatkah anda menentukan
insfeksi yang cara observasi atau insfeksi
relevan dilakukan pemeriksaan ?

3.3 Dilakukan 4.3 Dapatkah anda melaksanakan

pemeriksaan cara melakukan pemeriksaan
terhadap anggota radiografi scoliosis sesuai
tubuh atau bagian SOP ?
tubuh yang sesuai
dengan SOP
 3.4 Melakukan 4.4 Dapatkah anda menyampaikan
prosedur setelah prosedur pemeriksaan telah
pemeriksaan selesai ?
berakhir
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan Pemeriksaan Radiografi Bone Survey
4.1 Pasien atau klien 4.1 Dapatkah anda menjelaskan
diposisikan cara memposisikan pasien
dalam kondisi dalam kondisi aman dan
nyaman dan nyaman ?
aman sesuai
kasus
4.2 Observasi atau 4.2 Dapatkah anda menentukan
insfeksi yang cara observasi atau insfeksi
relevan dilakukan pemeriksaan ?
4.3 Dilakukan 4.3 Dapatkah anda melaksanakan
pemeriksaan cara melakukan pemeriksaan
terhadap anggota radiografi bone survey sesuai
tubuh atau bagian SOP ?
tubuh yang sesuai
dengan SOP
4.4 Melakukan 4.4 Dapatkah anda menyampaikan
prosedur setelah prosedur pemeriksaan telah
pemeriksaan selesai ?
berakhir
Elemen Pemeriksaan : 5. Melakukan Proses Pada CR
5.1 Identifikasi 5.1 Dapatkah anda menjelaskan
kebutuhan alat cara mengidentifikasi
dilakukan kebutuhan alat?
5.2 Alat-alat yang 5.2 Dapatkah anda menentukan
diperlukan alat-alat yang disiapkan
disiapkan dalam melakukan proses CR?
5.3 Laksanakan 5.3 Dapatkah anda melaksanakan
proses CR prosedur proses CR sesuai SOP ?
5.4 Melakukan 5.4 Dapatkah anda melakukan cara
terminasi merumuskan dan validasi ?
Elemen Pemeriksaan : 6. Melakukan Teknik Pemeriksaan MRI Tanpa Kontras
6.1 Ucapan salam sesuai 6.1 apakah saudara mampu
dengan norma agama menjelaskan teknik
pemberian salam sesuai
keaadaan pasient ?
6.2 Melakukan 6.2 apakah saudara mampu
identifikasi pasien sesuai menentukan cara mengidentifikasi
kondisi pasien atau klien ?

6.3 Mempersiapkan alat 6.3 Dapatkah anda melaksanakan

yang diperlukan prosedur persiapan alat yang
diperlukan ?
6.4 Dilakukan 6.4 Dapatkah anda menjelaskan
pengecekan terhadap cara melakukan pengecekan
 kondisi peralatan terhadap alat yang akan
yang akan dipakai
dipergunakan
6.5 Melakukan 6.5 Dapatkah anda menjelaskan
pemeriksaan MRI cara melakukan prosedur
pemeriksaan MRI sesuai
SOP ?
6.6 Melakukan prosedur 6.6 Dapatkah anda menyampaikan
setelah pemeriksaan bahwa pemeriksaan telah
berakhir selesai dilakukan ?

Elemen Kompetensi : 7. Melakukan Teknik CT SCAN Tanpa Kontras

7.1 Ucapan salam sesuai 7.1 Apakah saudara mampu
dengan norma agama menjelaskan teknik
pemberian salam sesuai
keaadaan pasient ?
7.2 Melakukan 7.2 apakah saudara mampu
identifikasi pasien menentukan cara mengidentifikasi
sesuai kondisi pasien atau klien ?

7.3 Mempersiapkan alat 6.3 Dapatkah anda melaksanakan

yang diperlukan prosedur persiapan alat yang
diperlukan ?
7.4 Dilakukan 6.4 Dapatkah anda menjelaskan
pengecekan terhadap cara melakukan pengecekan
kondisi peralatan terhadap alat yang akan
yang akan dipakai
dipergunakan
7.5 Melakukan 6.5 Dapatkah anda menjelaskan
pemeriksaan MRI cara melakukan prosedur
pemeriksaan MRI sesuai
SOP ?
7.6 Melakukan prosedur 6.6 Dapatkah anda menyampaikan
setelah pemeriksaan bahwa pemeriksaan telah
berakhir selesai dilakukan ?

Rekomendasi Assesor : Peserta :

 Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

Mitra Bestari :
Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

FORM-02 ASSESMEN MANDIRI

Nama Peserta : .................................... Tanggal / waktu : ............................

Nama Mitra Bestari :.................................... Tempat : .............................
Nama Asesor : ....................................

Petunjuk :
Pada bagian ini anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan :
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan
pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK)
3. Apabila anda menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada,
disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai anda merasa yakin
dapat mendemostrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut
4. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, sesuaikan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
5. Asesor , mitra bestari dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : RAD.001.02
Judul : MELAKUKAN TEKNIK RADIOGRAFI KONVENSIONAL DENGAN
KONTRAS

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan Pemeriksaan Radiografi salografi

Komponen Daftar Pertanyaan PENCAPAIAN Bukti- Bukti
KEMAMPUAN
Asesmen mandiri Asesmen Mandiri/self Pendukung
Assessment K BK
7.7 .Sikap dan prilaku 1.1. Apakah saudara mampu
kerja disesuaikan menunjukan sikap dan ramah
dgn aspek sosial dan prilaku kerja sesuai
budaya pasien atau dengan aspek sosial dan
profesi kesehatan keadaan pasien ?
lainnya
7.8 Ucapan salam sesuai 1.2 apakah saudara mampu
dengan norma agama menjelaskan teknik
pemberian salam sesuai
keaadaan pasient ?
7.9 Melakukan 1.3 apakah saudara mampu
identifikasi pasien menentukan cara
sesuai kondisi mengidentifikasi pasien
atau klien ?
7.10 Mempersiapkan 1.4 apakah anda dapat
alat yang diperlukan menjelaskan cara
mempersiapkan alat yang
diperlukan ?
7.11 Dilakukan 1.6 Dapatkah anda menjelaskan
pengecekan terhadap cara melakukan pengecekan
kondisi peralatan terhadap alat yang akan
yang akan dipakai
 dipergunakan
7.12 Melakukan tes 1.7 Dapatkah anda menjelaskan
dan pemeriksaan cara melakukan pemeriksaan
salografi salografi
7.13 Melakukan 1.8 Dapatkah anda menyampaikan
prosedur setelah bahwa pemeriksaan telah
pemeriksaan berakhir selesai dilakukan ?
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan Pemeriksaan CT Scan
2.1 Melakukan Pra- 2.1 Dapatkah anda memberikan
interaksi salam yang sopan dan ramah
serta menjelaskan tujuan
dilakukan pemeriksaa dan
mengidentifikasi pasien atau
klien ?
2.2 Merencanakan 2.2 Dapatkah anda menentukan
pemeriksaan rencana pemeriksaan yang
akan dilakukan ?
2.3 Melaksanakan 2.3 Dapatkah anda menjelaskan
patient safety selama prosedur yang dilakukan
pemeriksaan untuk patient safety ?
2.4 Melakukan 2.4 dapatkah anda menjelaskan
pemeriksaan sesuai prosedur pemeriksaan sesuai
SOP SOP?
2.5 Melakukan prosedur 2.5 Dapatkah anda menyampaikan
setelah pemeriksaan kepada pasien pemeriksaan
sudah selesai dan
mendokumentasikan
pemeriksaan yang telah
dilakukan ?
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan Teknik Pemeriksaan MRI
7.14 Ucapkan salam 3.1 Dapatkah anda memberikan
salam dengan ramah dan
sopan sesuai kondisi pasien ?
7.15 Identifikasi data 3.2 Dapatkah anda menjelaskan
dilakukan sesuai cara melakukan identifikasi
SOP data sesuai SOP ?
7.16 Melakukan 3.3 Dapatkah anda menentukan
pemeriksaan dan prosedur pemeriksaan dan
patient safety kriteria yang harus dilakukan
disampaikan patient safety selama
pemeriksaan ?
7.17 Melakukan 3.4 Dapatkah anda menjelaskan
prosedur setelah pemeriksaan telah selesai
pemeriksaan berakhir kepada pasien dan hasil di
sampaikan ?
7.18 Dokumentasikan 3.5 Dapatkah anda melakukan
dilaksanakan pendokumentasian ?
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan Pemeriksaan Radiografi BNO-IVP
4.1 Ucapkan salam 4.1 Dapatkah anda memberikan
salam yang sopan dan ramah
serta menjelaskan tujuan
dilakukan pemeriksaa dan
mengidentifikasi pasien atau
klien ?
4.2 Identifikasi data 4.2 Dapatkah anda menentukan
dilakukan sesuai rencana pemeriksaan yang
SOP akan dilakukan ?
4.3 Melakukan 4.3 Dapatkah anda menjelaskan
pemeriksaan dan prosedur yang dilakukan
patient safety untuk patient safety ?
disampaikan
4.4 Melakukan prosedur 4.4 Dapatkah anda menjelaskan
setelah pemeriksaan prosedur pemeriksaan sesuai
berakhir SOP?
4.5 Dokumentasikan 4.5 Dapatkah anda menyampaikan
dilaksanakan kepada pasien pemeriksaan
sudah selesai dan
mendokumentasikan
pemeriksaan yang telah
dilakukan ?
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan Pemeriksaan Radiografi HSG
(Hysterosalphyngography)
7.19 Ucapkan salam 5.1Dapatkah anda memberikan
salam yang sopan dan ramah
serta menjelaskan tujuan
dilakukan pemeriksaa dan
mengidentifikasi pasien atau
klien ?
7.20 Identifikasi data 5.2 Dapatkah anda menentukan
dilakukan sesuai rencana pemeriksaan yang
SOP akan dilakukan ?
7.21 Melakukan 5.3 Dapatkah anda menjelaskan
pemeriksaan dan prosedur yang dilakukan
patient safety untuk patient safety ?
disampaikan
7.22 Melakukan 5.4 dapatkah anda menjelaskan
prosedur setelah prosedur pemeriksaan sesuai
pemeriksaan berakhir SOP?
7.23 Dokumentasikan 5.5 Dapatkah anda menyampaikan
dilaksanakan kepada pasien pemeriksaan
sudah selesai dan
mendokumentasikan
pemeriksaan yang telah
dilakukan ?
Elemen Kompetensi : 6. Melakukan Pemeriksaan Retrograde Urethrocystography
6.1 Ucapkan salam 5.1 Dapatkah anda memberikan
 salam yang sopan dan ramah
serta menjelaskan tujuan
dilakukan pemeriksaa dan
mengidentifikasi pasien atau
klien ?
6.2 Identifikasi data 5.2 Dapatkah anda menentukan
dilakukan sesuai SOP rencana pemeriksaan yang
akan dilakukan ?
6.3 Melakukan 5.3 Dapatkah anda menjelaskan
pemeriksaan dan prosedur yang dilakukan
patient safety untuk patient safety ?
disampaikan
6.4 Melakukan prosedur 5.4 dapatkah anda menjelaskan
setelah pemeriksaan prosedur pemeriksaan sesuai
berakhir SOP?
6.5 Dokumentasikan 5.5 Dapatkah anda menyampaikan
dilaksanakan kepada pasien pemeriksaan
sudah selesai dan
mendokumentasikan
pemeriksaan yang telah
dilakukan ?

Rekomendasi Assesor : Peserta :

Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

Mitra Bestari :
Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama :

Tanda tangan/
Tanggal
FORM-02 ASSESMEN MANDIRI

Nama Peserta : .................................... Tanggal / waktu : ............................

Nama Mitra Bestari :..................... ......... Tempat : .............................
Nama Asesor : ....................................
Petunjuk :
Pada bagian ini anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan :
7 Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan
pahami dengan seksama
8 Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK)
9 Apabila anda menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada,
disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai anda merasa yakin dapat
mendemostrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut
10 Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, sesuaikan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
11 Asesor , mitra bestari dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : RAD,001.003
Judul : MELAKUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN
PERALATAN ULTRASOUND

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan Pemeriksaan USG dengan teknik B-Mode / 2 D

Komponen Daftar Pertanyaan PENCAPAIAN Bukti- Bukti
KEMAMPUAN
Asesmen mandiri Asesmen Mandiri/self Pendukung
Assessment K BK
1.1 ucapkan salam 1.1. Dapatkah anda melaksanakan
tata cara memberi salam
dengan sopan dan ramah?
1.2 tujuan dan 1.2 Dapatkah anda menjelaskan
prosedur tujuan melakukan
disampaiakan pemeriksaan USG ?
1.3 daftar alat yang 1.3 Dapatkah anda menyiapkan
diperlukan alat-alat yang diperlukan
ditetapkan dan yang sudah ditetapkan ?
disiapkan
1.4 posisi pasien 1.4 Dapatkah anda menjelaskan
sesuai prosedur cara memposisikan pasien
dan observasi dan observasi atau insfeksi
bagian tubuh anggota tubuh yang dipriksa?
yang relevan
dengan kondisi
dilaksanakan
1.5 data hasil 1.5 Dapatkah anda menyampaikan
pemeriksaan hasil pemeriksaan yang
didokumentasika didokumentasikan ?
n dan informasi
kepada pasien
bahwa
pemeriksaan
telah selesai
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan Pemeriksaan USG dengan Teknik 3D / 4D
2.1 ucapkan salam 2.1. Dapatkah anda melaksanakan
tata cara memberi salam
dengan sopan dan ramah?
2.2 tujuan dan 2.2 Dapatkah anda menjelaskan
prosedur tujuan melakukan
disampaiakan pemeriksaan USG ?
2.3 daftar alat yang 2.3 Dapatkah anda menyiapkan
diperlukan alat-alat yang diperlukan
ditetapkan dan yang sudah ditetapkan ?
disiapkan
2.4 posisi pasien 2.4 Dapatkah anda menjelaskan
sesuai prosedur cara memposisikan pasien
dan observasi dan observasi atau insfeksi
atau insfeksi anggota tubuh yang dipriksa?
bagian tubuh
yang relevan
dengan kondisi
dilaksanakan
2.5 data hasil 2.5 Dapatkah anda menyampaikan
pemeriksaan hasil pemeriksaan yang
didokumentasika didokumentasikan ?
n dan informasi
kepada pasien
bahwa
pemeriksaan
telah selesai
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan Pemeriksaan USG dengan Teknik Color Doppler
3.1 ucapkan salam 3.1. Dapatkah anda melaksanakan
tata cara memberi salam
dengan sopan dan ramah?
3.2 tujuan dan 3.2 Dapatkah anda menjelaskan
prosedur tujuan melakukan
disampaiakan pemeriksaan USG ?
3.3 daftar alat yang 3.3 Dapatkah anda menyiapkan
diperlukan alat-alat yang diperlukan
ditetapkan dan yang sudah ditetapkan ?
disiapkan
3.4 posisi pasien 3.4 Dapatkah anda menjelaskan
sesuai prosedur cara memposisikan pasien
dan observasi dan observasi atau insfeksi
atau insfeksi anggota tubuh yang dipriksa?
bagian tubuh
yang relevan
dengan kondisi
dilaksanakan
3.5 data hasil 3.5 Dapatkah anda menyampaikan
pemeriksaan hasil pemeriksaan yang
didokumentasika didokumentasikan ?
n dan informasi
 kepada pasien
bahwa
pemeriksaan
telah selesai
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan Pemeriksaan USG dengan Teknik M-Mode
4.1 ucapkan salam 4.1. Dapatkah anda melaksanakan
dan identifikasi tata cara memberi salam
pasien atau klien dengan sopan dan ramah?
4.2 tujuan dan 4.2 Dapatkah anda menjelaskan
prosedur tujuan melakukan
disampaiakan pemeriksaan USG ?
4.3 daftar alat yang 4.3 Dapatkah anda menyiapkan
diperlukan alat-alat yang diperlukan
ditetapkan dan yang sudah ditetapkan ?
disiapkan
4.4 posisi pasien 4.4 Dapatkah anda menjelaskan
sesuai prosedur cara memposisikan pasien
dan observasi dan observasi atau insfeksi
atau insfeksi anggota tubuh yang dipriksa?
bagian tubuh
yang relevan
dengan kondisi
dilaksanakan
4.5 data hasil 4.5 Dapatkah anda menyampaikan
pemeriksaan pemeriksaan telah selesai dan
didokumentasika data hasil pemeriksaan
n dan informasi didokumentasikan ?
kepada pasien
bahwa
pemeriksaan
telah selesai
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan Pemeriksaan USG dengan Teknik Elastoscan
5.1 ucapkan salam 5.1 Dapatkah anda melaksanakan
dan identifikasi tata cara memberi salam
pasien atau klien dengan sopan dan ramah?
5.2 tujuan dan 5.2 Dapatkah anda menjelaskan
prosedur tujuan melakukan
disampaiakan pemeriksaan USG ?
5.3 daftar alat yang 5.3 Dapatkah anda menyiapkan
diperlukan alat-alat yang diperlukan
ditetapkan dan yang sudah ditetapkan ?
disiapkan
5.4 posisi pasien 5.4 Dapatkah anda menjelaskan
sesuai prosedur cara memposisikan pasien
dan observasi dan observasi atau insfeksi
atau insfeksi anggota tubuh yang dipriksa?
bagian tubuh
yang relevan
dengan kondisi
dilaksanakan
 5.5 data hasil 5.5 Dapatkah anda menyampaikan
pemeriksaan pemeriksaan telah selesai dan
didokumentasika data hasil pemeriksaan
n dan informasi didokumentasikan
kepada pasien
bahwa
pemeriksaan
telah selesai
Elemen Kompetensi : 6. Melakukan Pemeriksaan USG dengan Teknik Multislice
6.1 ucapkan salam 6.1. Dapatkah anda melaksanakan
dan identifikasi tata cara memberi salam
pasien dengan sopan dan ramah?
6.2 tujuan dan 6.2 Dapatkah anda menjelaskan
prosedur tujuan melakukan
disampaiakan pemeriksaan USG ?
6.3 daftar alat yang 6.3 Dapatkah anda menyiapkan
diperlukan alat-alat yang diperlukan
ditetapkan dan yang sudah ditetapkan ?
disiapkan
6.4 posisi pasien 6.4 Dapatkah anda menjelaskan
sesuai prosedur cara memposisikan pasien
dan observasi dan observasi atau insfeksi
atau insfeksi anggota tubuh yang dipriksa?
bagian tubuh
yang relevan
dengan kondisi
dilaksanakan
6.5 data hasil 6.5 Dapatkah anda menyampaikan
pemeriksaan pemeriksaan telah selesai dan
didokumentasika data hasil pemeriksaan
n dan informasi didokumentasikan ?
kepada pasien
bahwa
pemeriksaan
telah selesai
Elemen Kompetensi : 7. Melakukan Pemeriksaan USG dengan Teknik Panoramic

7.1 ucapkan salam 7.1. Dapatkah anda melaksanakan

dan identifikasi tata cara memberi salam
pasien dengan sopan dan ramah?
7.2 tujuan dan 7.2 Dapatkah anda menjelaskan
prosedur tujuan melakukan
disampaiakan pemeriksaan USG ?
7.3 daftar alat yang 7.3 Dapatkah anda menyiapkan
diperlukan alat-alat yang diperlukan
ditetapkan dan yang sudah ditetapkan ?
disiapkan
7.4 posisi pasien 7.4 Dapatkah anda menjelaskan
sesuai prosedur cara memposisikan pasien
 dan observasi dan observasi atau insfeksi
atau insfeksi anggota tubuh yang dipriksa?
bagian tubuh
yang relevan
dengan kondisi
dilaksanakan
7.5 data hasil 7.5 Dapatkah anda menyampaikan
pemeriksaan pemeriksaan telah selesai dan
didokumentasika data hasil pemeriksaan
n dan informasi didokumentasikan
kepada pasien
bahwa
pemeriksaan
telah selesai

Rekomendasi Assesor : Peserta :

Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

Mitra Bestari :
Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

FORM – 02 ASSESMEN MANDIRI

Nama Peserta : .................................... Tanggal / waktu : .......................

Nama Mitra Bestari : ................................... Tempat : ................................
Nama Asesor : ....................................
Petunjuk :
Pada bagian ini anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan :
12 Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan
pahami dengan seksama
13 Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK)
14 Apabila anda menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada,
disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai anda merasa yakin dapat
mendemostrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut
15 Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, sesuaikan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
16 Asesor, mitra bestari dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : RAD..001.04
Judul : MELAKUKAN TEKNIK KEDOKTERAN NUKLIR

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan proteksi Radiasi Dalam Bidang Kedokteran Nuklir

Komponen Daftar Pertanyaan PENCAPAIAN Bukti- Bukti

KEMAMPUAN
Asesmen mandiri Asesmen Mandiri/self Pendukung
assessment K BK
1.1 Sikap dan prilaku 1.1. Apakah saudara mampu
kerja disesuaikan menunjukan sikap dan ramah
dgn aspek sosial dan prilaku kerja sesuai
budaya pasien dengan aspek sosial dan
atau profesi keadaan pasien
kesehatan lainnya
1.2 Ucapan salam 1.2 apakah saudara mampu
sesuai dengan menjelaskan teknik
norma agama pemberian salam sesuai
keaadaan pasient

1.3 Identitas 1.4 apakah saudara mampu

radiografer dan menunjukkan identitas diri
pasien atau klien radiograper dan pasien atau
disampaikan klien
sesuai standar
fisioterapi

1.5 daftar alat yang 1.4 Dapatkah anda menyiapkan

diperlukan alat-alat yang diperlukan
ditetapkan dan yang sudah ditetapkan ?
disiapkan
1.6 posisi pasien 1.5 Dapatkah anda menjelaskan
sesuai prosedur cara memposisikan pasien
dan observasi dan observasi atau insfeksi
atau insfeksi anggota tubuh yang dipriksa?
bagian tubuh
yang relevan
dengan kondisi
 dilaksanakan
1.7 data hasil 1.6 Dapatkah anda menyampaikan
pemeriksaan pemeriksaan telah selesai dan
didokumentasika data hasil pemeriksaan
n dan informasi didokumentasikan
kepada pasien
bahwa
pemeriksaan
telah selesai
Elemen Kompetensi : 2. Menangani Limbah Kedokteran Nuklir

2.1 Sarana dan 2.1 Dapatkah anda mempersiapkan

prasarana sarana dan prasarana yang
disiapkan telah ditentukan?
2.2 Sarana dan 2.2 Dapatkah anda menjelaskan
prasarana yang cara melaksanakan persiapan
sudah disiapkan sarana dan prasarana sesuai
dilaksanakan SOP ?
sesuai SOP
2.3 Penanganan 2.3 Dapatkah anda menentukan
limbah cara melakukan penangan
kedokteran nuklir limbah sesuai prosedur dan
dilaksanakan standar pelayanan ?
sesuai rencana
dan dimonitor
2.4 Evaluasi pra dan 2.4 Dapatkah anda menjelaskan
pasca proses cara melakukan evaluasi pra
penangan limbah dan pasca penanganan
limbah kedokteran nuklir ?
2.5 Dokumentasi 2.5 Dapatkah anda melaksanakan
tahap pendokumentasian tahap
pelaksanaan pelaksanaan yang telah
program disiapkan ?
disiapkan
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan Penanganan Kontaminasi Radioaktif
3.1 Mengidentifikasi 3.1 Dapatkah anda menjelaskan
kebutuhan sarana cara mengidentifikasi
dan prasarana kebutuhan sarana dan
penanganan prasarana ?
kontaminasi
Radioaktif ?
3.2 Menyusun dan 3.2 Dapatkah anda menentukan
melakukan cara menyusun dan
prosedur melakukan prosedur
pengoperasian pengoperasian sesuai SOP?
kerja
3.3 Memonitoring dan 3.3 Dapatkah anda melaksanakan
mengevaluasi monitoring dan evaluasi
operasional penanganan kontaminasi
 penanganan radioaktif ?
kontaminasi
radioaktif
3.4 Melakukan 3.4 Dapatkah Anda menjelaskan
pendokumentasian cara pendokumentasian
setelah penanganan
kontaminasi nuklir ?
Elemen Kompetensi : 4. Membuat Proses Elusi Generator TC-99m
4.1 Mengidentifikasi 4.1 Dapatkah anda menjelaskan
kebutuhan sarana cara mengidentifikasi
dan prasarana kebutuhan sarana dan
prasaran ?
4.2 Menyusun dan 4.2 Dapatkah anda menentukan
melakukan cara menyusun dan
prosedur melakukan prosedur
pengoperasian pengoperasian sesuai SOP?
kerja
4.3 Memonitoring dan 4.3 Dapatkah anda melaksanakan
mengevaluasi monitoring dan evaluasi
operasional dalam membuat proses
penanganan elusi ?
kontaminasi
radioaktif
4.4 Melakukan 4.4 Dapatkah Anda menjelaskan
pendokumentasian cara pendokumentasian
setelah melakukan proses
elusi generator ?
Elemen Kompetensi : 5. Penggunaan Radiofarmaka
5.1 Mengidentifikasi 5.1 Dapatkah anda menjelaskan
kebutuhan sarana cara mengidentifikasi
dan prasarana kebutuhan sarana dan
prasaran ?
5.2 Menyusun dan 5.2 Dapatkah anda menentukan
melakukan cara menyusun dan
prosedur melakukan prosedur
pengoperasian pengoperasian sesuai SOP?
kerja
5.3 Memonitoring dan 5.3 Dapatkah anda melaksanakan
mengevaluasi monitoring dan evaluasi
operasional pengggunaan
penanganan radiofarmaka ?
kontaminasi
radioaktif
5.4 Melakukan 5.4 Dapatkah Anda menjelaskan
pendokumentasian cara pendokumentasian
setelah penggunaan
radiofarmaka ?
Elemen Kompetensi : 6. Melakukan Daily Cek Uniformity Pada Kamera Gamma
 6.1 Peralatan yang 6.1 Dapatkah anda menjelaskan
sesuai dengan cara menyiapkan peralatan
kebutuhan sesuai kebutuhan ?
disiapkan
6.2 Menyusun dan 6.2 Dapatkah anda menentukan
melakukan cara menyusun dan
prosedur melakukan prosedur
pengoperasian pengoperasian sesuai SOP?
kerja
6.3 Memonitoring dan 6.3 Dapatkah anda melaksanakan
mengevaluasi monitoring dan evaluasi
operasional daily cek pada kamera
penanganan gamma ?
kontaminasi
radioaktif
6.4 Melakukan 6.4 Dapatkah Anda menjelaskan
pendokumentasian cara pendokumentasian
setelah melakukan daily cek
pada kamera gamma ?
Elemen Kompetensi : 7. Melakukan Pemeriksaan Invivo Kelenjar Thyroid dan Parathyroid
7.1 Sidik kelenjar 7.1 Dapatkah anda menyiapkan alat
thyroid untuk pemeriksaan sidik
kelenjar thyroid ?
7.2 Uptake thyroid 7.2 Dapatkah anda melakukan
pemeriksaan uptake thyroid
sesuai SOP ?
7.3 Sidik kelenjar 7.4 Dapatkah anda menjelaskan
parathyroid prosedur pemeriksaan sidik
dengan dual kelenjar sesuai SOP ?
isotope
Elemen Kompetensi : 8. Melakukan pemeriksaan Invivo Kardiovaskuler
8.1 Sidik perfusi 8.1 Dapatkah anda menentukan
myocard pemeriksaan sidik perfusi
myocard sesuai SOP?
8.2 Sidik jantung 8.2 Dapatkah anda menjelaskan
MUGA (Multy cara pemeriksaan sidik
Gated) jantung sesuai SOP ?
8.3 Flebografi/ 8.3 Dapatkah anda mengidentifikasi
venografi pemeriksaan flebrgrafi sesuai
SOP ?
Elemen Kompetensi : 9. Melakukan Pemeriksaan Invivo Paru-paru
9.1 Ventilasi dan 9.1 Dapatkah anda menjelaskan
inhilasi paru cara pemeriksaan ventilasi
dan inhilasi paru sesuai SOP?
9.2 Perfusi paru 9.2 Dapatkah anda melaksanakan
pendokumentasian
pemeriksaan perfusi sesuai
SOP?
 9.3 Penentuan fungsi 9.3 Dapatkah anda menentukan
regional paru pemeriksaan fungsi egional
paru sesuai SOP ?
Elemen Kompetensi : 10. Melakukan Pemeriksaan Invivo Saluran Pernapasan
10.1 Sidik 10.1 dapatkah anda menjelaskan
kelenjar saliva cara pemeriksaan sidik
kelenjar saliva ?
10.2 Waktu 10.2 Dapatkah anda melaksanakan
transit pemeriksaan waktu transit
oesophagus oesophagus ?
Elemen Kompetensi : 11. Melakukan Pemeriksaan Invivo Hati dan Kandung Kemih
11.1 Sidik 11.1 Dapatkah anda menjelaskan
sistem cara melakukan sidik sistem
hepatobiliar hepatobiliar ?
11.2 Melakuk 11.2 Dapatkah anda menentukan
an liver blood cara melakukan pemeriksaan
pool scan liver blood pool scan ?
Elemen Kompetensi : 12. Melakukan Pemeriksaan Invivo Onkologi dan Ortopedi
12.1 Bone scan 12.1 dapatkah anda menjelaskan
cara pemeriksaan bone scan
12.2 Bone scan 12.2 Dapatkah anda cara
3 phase menentukan peeriksaan
bone scan 3 phase ?
12.3 Sisik tulang 12.3 Dapatkah anda
dengan melaksanakan pemeriksaan
SPECT/SPEC-CT sisik tulang dengan
SPECT/SPEC-CT ?
12.4 Sidik 12.4 Dapatkah anda
seluruh tubuh mengidentifikasi
(WB) pemeriksaan sidik seluruh
tubuh sesuai SOP ?
12.5 Skintimam 12.5 Dapatkah anda menjelaskan
ografi sidik cara pemeriksaan
payudara skintimamografi ?
12.6 Deteksi 12.6 Dapatkah anda menentukan
sentinel node cara pemeriksaan deteksi
sentinel node ?
Elemen Kompetensi : 13. Melakukan Pemeriksaan Invivo Lokalisasi dan Deteksi Infeksi
13.1 Melakukan 13.1 Dapatkah anda menjelaskan
dinamik cara pemeriksaan secara
dinamik ?
13.2 Sidik 13.2 dapatkah anda menentukan
seluruh tubuh cara melakukan
(WB) pemeriksaan sidik seluruh
tubuh sesuai SOP ?
13.3 serial 13.3 Dapatkah anda
statik mengidentifikasi
 pemeriksaan serial statik
13.4 Melakukan 13.4 Dapatkah anda
SPECT/SPECT- menyampaikan prosedur
CT pemeriksaan
SPECT/SPECT-CT ?
Elemen Kompetensi : 14. Melakukan Pemeriksaan Invivo Ginjal dan Kandung Kemih
14.1 Renografi 14.1 dapatkah anda menjelaskan
dan konvensional cara pemeriksaan
renografi dan
konvensional sesuai SOP?
14.2 Renografi 14.2 Dapatkah anda menentukan
captopryl identifikasi pemeriksaan
renografi captopryl sesuai
SOP?
14.3 Laju filtrasi 14.3 Dapatkah anda
glomerulus/ GFR melaksanakan
pemeriksaan GFR sesuai
SOP ?
14.4 Sidik ginjal 14.4 Dapatkah anda
melaksanakan prosedur
pemeriksaan sidik ginjal
sesuai SOP?
14.5 Cystografi 14.5 Dapatkah anda melakukan
pendokumentasian
pemeriksaan scystografi

Rekomendasi Assesor : Peserta :

Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

Mitra Bestari :
Nama :

Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :

Nama :

Tanda tangan/
Tanggal