Page 1

FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

ASSESMEN KOMPETENSI
NAMA PESERTA

NOMOR UJIAN

HARI/TANGGAL

TEMPAT

ASESOR

FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )

Nama Peserta

: ..

Tanggal/Waktu

..

Nama Asesor

: ..

Tempat

..

No.

1.

Elemen

Pengkajian
( Melakukan Asesmen)

Kriteria Unjuk Kerja

1.1.
1.2.

Kebutuhan alat dan bahan

diidentifikasi sesuai standar
Kondisi alat dan bahan yang
tersedia dan siap untuk
digunakan

1.3.
1.4.

Dok/Format Assement/Perencanaan

Tujuan dan prosedur tindakan

disampaikan
Data riwayat keperawatan
diidentifikasi sesuai standar

No. Ujian

Indikator Unjuk Kerja

1.1.1. Mampu mengidentifikasi alat

dan bahan sesuai dengan standar
1.2.1. Mampu menyediakan alat dan

Metode

Demonstrasi
Demonstrasi

bahan sesuai dengan kebutuhan

1.3.1. Mampu menjelaskan tujuan dan

prosedur tindakan pengkajian
1.4.1. Mampu mengidentifikasi data
riwayat keperawatan

Demonstrasi
Demonstrasi

Pencapaian
Ya
Tidak

Page 2

1.5.

Data pemeriksaan fisik

diidentifikasi
Data pemeriksaan penunjang
termasuk laboratorium dan
diagnostik diidentifikasi

1.5.1. Mampu mengidentifikasi data

pemeriksaan fisik
1.6.1. Mampu mengidentifikasi
pemeriksaan penunjang

Demonstrasi

2.1.

Data dari hasil anamnesa dan

pemeriksaan fisik diklasifikasi

Demonstrasi

2.2.

Masalah keperawatan
diidentifikasi
Data pengkajian fisik yang
abnormal diidentifikasi
Data pemeriksaan penunjang
yang abnormal diidentifikasi

2.1.1. Mampu mengklasifikasikan data

dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
2.2.1. Mampu mengidentifikasi masalah
keperawatan
2.3.1. Mampu mengidentifikasi data
pengkajian fisik yang abnormal
2.4.1. Mampu mengidentifikasi hasil
pemeriksaan penunjang yang
abnormal

1.6.

2.

Diagnosa Keperawatan
(Analisa, interprestasi data
secara akurat)

2.3.
2.4.

No.

3.

Elemen

Perencanaan

Kriteria Unjuk Kerja

3.1.

3.2.
3.3.

3.4.

4.

Implementasi
4.1. Menetapkan prinsip
infeksi nosokomial

Dok/Format Assement/Perencanaan

4.1.1.

Masalah yang didapat dari

hasil analisis data dinilai
berdasarkan teori kebutuhan
dasar manusia dan
urgensinya
Tujuan dan kriteria hasil
dirumuskan
Tindakan keperawatan
diidentifikasi untuk mengatasi
masalah keperawatan
Tindakan keperawatan
ditetapkan berdasarkan
tindakan mandiri dan
kolaboratif
Kondisi yang mempermudah
penyebaran infeksi
diidentifikasi

Indikator Unjuk Kerja

Demonstrasi

Demonstrasi
Lisan
Lisan

Metode

3.1.1. Mampu menilai masalah yang

didapat dari hasil analisis data
berdasarkan kebutuhan maslow
dan urgensinya

Demonstrasi

3.2.1

Mampu merumuskan tujuan dan

kriteria hasil
3.3.1. Mampu mengidentifikasi tindakan
keperawatan untuk mengatasi
masalah keperawatan
3.4.1. Mampu menetapkan tindakan
keperawatan berdasarkan
tindakan mandiri dan kolaboratif

Demonstrasi

4.1.1.1.

Lisan

Mampu mengidentifikasi
kondisi yang mempermudah
penyebaran infeksi

Demonstrasi

Demonstrasi

Pencapaian
Ya
Tidak

Page 3

4.1.2.

4.1.3.

4.1.4.
4.1.5.

4.1.6.

4.1.7.

4.1.8.
No.

Elemen

4.2. Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
oksigen

4.1.2.1.

Mampu menjelaskan tujuan

dan tehnik pencegahan infeksi

Lisan

4.1.3.1.

Mampu menjelaskan ketertiban

pasien tehadap pencegahan
infeksi nosokomial
Mampu melakukan cuci tangan
Mampu menggunakan prinsip
aseptik dan antiseptik selama
menggunakan alat-alat steril

Lisan

Mampu melakukan proteksi

sesuai dengan standar
universal precaution
Mampu penanganan sampah
medis dan nonmedis sesuai
dengan SOP
Mampu menjelaskan sistem
pencatatan infeksi

Demonstrasi

4.1.4.1.
4.1.5.1.

4.1.6.1.

4.1.7.1.

4.1.8.1.

Kriteria Unjuk Kerja

4.2.1.
4.2.2.

4.2.3.
4.2.4.

4.2.5.
4.2.6.
4.2.7.

4.2.8.
Dok/Format Assement/Perencanaan

Tujuan dan tehnik

pencegahan infeksi
nosokomial dijelaskan
Ketertiban pasien terhadap
pencegahan infeksi
nosokomial dijelaskan
Cuci tangan dilakukan
Prinsip aseptik dan antiseptik
digunakan selama
menggunakan alat- alat steril
dan tindakan steril
Proteksi dengan standar
precaution
dilakukan sesuai dengan SOP
Penanganan sampah medis
dan nonmedis dilakukan
sesuai dengan SOP
Sistem pencatatan infeksi
nosokomial dijelaskan

Indikator Unjuk Kerja

Tujuan dan prosedur

pemberian oksigen dijelaskan
Indikator keberhasilan
dijelaskan kepada klien

4.2.1.1.

Kondisi peralatan diperiksa

untuk siap pakai
Jalan nafas yang bersih
dipertahankan

4.2.3.1.

Posisi semi fowler/fowler

dilakukan
Pembersihan jalan nafas
dilakukan sesuai dengan SOP
Tehnik pemberian oksigen
dipilih sesuai dengan tingkat
kebutuhan oksigen
Respon fisik diobservasi meliputi

4.2.5.1.

4.2.2.1.

4.2.4.1.

4.2.6.1.
4.2.7.1.

4.2.7.1.

Mampu menjelaskan tujuan dan

prosedur pemberian oksigen
Mampu menjelaskan indikator
keberhasilan yang dapat
dijelaskan kepada klien
Mampu memeriksa kondisi dan
periksa untuk disiapkan
Mampu menjelaskan cara
mempertahankan jalan nafas
yang bersih
Mampu melakukan posisi
semi fowler/fowler
Mampu melakukan pembersihan
jalan nafas sesuai SOP
Mampu memilih tehnik
pemberian oksigen sesuai
dengan kebutuhan
Ketepatan dalam melakukan

Demonstrasi
Demonstrasi

Demonstrasi

Lisan
Metode

Demonstrasi
Lisan

Demonstrasi

Demonstrasi
Demonstrasi
Demonstrasi

Demonstrasi

Pencapaian
Ya
Tidak

Page 4

sesak berkurang, klien atau pa pasien

tenang

4.3. Memfasilitasi
pemenuhan Cairan
dan Elektrolit

4.2.9.

Respon psikologis diobservasi,

keluhan berkurang klien/pasien
dapat istirahat

4.2.9.1.

4.3.1.

Posisi pasien diatur secara

dependen/ bebas

4.3.1.1.

4.3.3.

Macam dan jenis cairan

elektrolit disiapkan
Peralatan dan cairan elektrolit
ditentukan
Jenis dan tehnik pemberian
diidentifikasi
Tehnik dan pemberian
cairan dan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SOP

4.3.3.1.

4.3.4.
4.3.5.
4.3.6.

No.

Elemen

4.3.8.

4.4.1.
4.4.2.
4.4.3.
4.4.4.

4.4.5.

4.5.6.
Dok/Format Assement/Perencanaan

4.3.5.1.
4.3.6.1.

Kriteria Unjuk Kerja

4.3.7.

4.4. Melakukan perawatan

luka

4.3.4.1.

observasi pasca pemberian

oksigen : RR pasien diukur, pola
napas, ada tidaknya sianosis dilihat
Ketepatan dalam melakukan
observasi pasca pemberian
oksigen : menanyakan masih
adakah keluhan sesak napas.
Mampu menjelaskan cara
mengatur posisi pasien secara
bebas
Mampu menyiapkan macam
dan jenis cairan dan elektrolit
Mampu menentukan peralatan
dan cairan elektrolit
Mampu mengidentifikasi jenis
dan tehnik pemberian
Mampu melaksanakan tehnik
dan pemberian cairan dan
elektrolit sesuai dengan SOP
Indikator Unjuk Kerja

Tetesan dan aliran cairan

diatur
Kondisi dan keluhan serta
respon pasien diobservasi

4.3.7.1.

Kondisi luka dikaji

Proses penyembuhan luka
diidentifikasi
Jenis perawatan yang
diperlukan diidentifikasi
Tujuan dan prosedur
dijelaskan

4.4.1.1.
4.4.2.1.

Cara-cara untuk menurunkan

rasa nyeri disaat penggantian
balutan diidentifikasi
Daftar alat kebutuhan

4.4.5.1.

4.3.8.1.

4.4.3.1.
4.4.4.1.

4.4.6.1.

Mampu mengatur tetesan dan

aliran cairan
Mampu mengobservasi kondisi
serta respon pasien selama
pemberian cairan dan elektrolit
Mampu mengkaji kondisi luka
Mampu mengidentifikasi proses
penyembuhan luka
Mampu mengidentifikasi jenis
perawatan yang diperlukan
Mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur perawatan luka
kepada klien
Mampu mengidentifikasi caracara untuk menurunkan rasa
nyeri disaat penggantian
Daftar alat kebutuhan

Demonstrasi

Lisan

Demonstrasi
*) Demonstrasi
Demonstrasi
Demonstrasi

Metode

Lisan &
Demonstrasi
Demonstrasi

Demonstrasi
Lisan &
tulis
Demonstrasi
Demonstrasi

Demonstrasi

Demonstrasi

Pencapaian
Ya
Tidak

Page 5

4.4.7.

4.4.8.

4.5.Mengukur tanda-tanda
vital

4.5.1.
4.5.2.
4.5.3.
4.5.4.
4.5.5.

No.

Elemen

4.5.7.

4.6.1.

4.6.2.
4.6.3.
4.6.4.

Dok/Format Assement/Perencanaan

Set alat pengukuran tandatanda vital dipersiapkan

Pengukuran tekanan darah
dilakukan
Pengukuran suhu tubuh
dilakukan
Pengukuran nadi klien
dilakukan
Pengukuran pernafasan
dilakukan

4.4.7.1.

4.4.8.1.

4.5.1.1.
4.5.2.1.
4.5.3.1.
4.5.4.1.
4.5.5.1.

Kriteria Unjuk Kerja

4.5.6.

4.6. Memberikan obat

secara aman dan tepat

perawatan diidentifikasi
sesuai standar
Jenis bahan dan obat atau
order antiseptik sesuai order
ditentukan
Penggantian balutan luka
secara steril dilakukan
sesuai dengan SOP

Jika terdapat hasil yang

menyimpang dilaporkan
kepada perawat senior
Set alat pengukuran tandatanda vital dibersihkan dan
diletakkan kembali
ketempatnya
Instruksi tertulis dan tidak
tertulis dari dokter serta hasil
persiapan dari farmasi
diverifikasi
Rasio/formula obat
digunakan
Obat-obatan yang diperoleh
klien dipersiapkan
Alat dan obat-obatan
disiapkan sesuai tehnik

perawatan diidentifikasi sesuai

standar
Mampu menentukan jenis dan
obat atau order antiseptik
sesuai order
Mampu melakukan penggantian
balutan secara steril

Mampu menyiapkan set alat

pengukuran tanda-tanda vital
Mampu melakukan pengukuran
tekanan darah sesuai prosedur
Mampu melakukan pengukuran
suhu tubuh
Mampu melakukan pengukuran
nadi klien
Mampu melakukan pengukuran
pernafasan
Indikator Unjuk Kerja

Demonstrasi

Demonstrasi

Demonstrasi
Demonstrasi
Demonstrasi
Demonstrasi
Demonstrasi
Metode

4.5.6.1.

Mampu melaporkan hasil yang

menyimpang

Lisan

4.5.7.1.

Mampu membersihkan set alat

pengukuran tanda-tanda vital

Demonstrasi

4.6.1.1.

Mampu memverifikasi instruksi

tertulis dan tidak tertulis dari
dokter dan hasil persiapan
dari farmasi
Mampu menggunakan rasio/
formula kalkulasi obat
Mampu menyiapkan obatobat yang diperoleh klien
Mampu menyiapkan alat dan
obat-obatan sesuai tehnik

Demonstrasi

4.6.2.1.
4.6.3.1.
4.6.4.1.

Lisan
Demonstrasi
Demonstrasi

Pencapaian
Ya
Tidak

Page 6

4.6.5.
4.6.6.

4.7. Mengelola pemberian

darah dan produk
darah secara aman

4.7.1.
4.7.2.
4.7.3.

4.7.4.
4.7.5

No.

Elemen

4.7.1.1.
4.7.2.1.
4.7.3.1.

4.7.4.1.
4.7.5.1.

4.7.6.1.

4.7.7.

Produk darah yang akan

diberi diperiksa kembali

4.7.7.1.

4.7.11.
5.1.
5.2.

Jumlah pemberian order

dipastikan
Produk darah yang masih
dingin dari alat penyimpanan
dinormalkan
Intravena Line (IV) dipasang
sesuai dengan SOP
Respon setelah pemberian
transfusi diidentifikasi
Hasil tindakan dicatat pada
catatan perkembangan
Hasil evaluasi ditelaah dengan

pemberian
Mampu melaksanakan
pemberian obat-obatan
Mampu mendeteksi berbagai
kategori efek dan reaksi utama
obat
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan akan produk darah
Mampu memastikan order
dokter akan produk darah
Mampu menyampaikan
kebutuhan dan tujuan akan
produk darah
Mampu menyampaikan caracara pemberian produk darah
Mampu menyampaikan hal-hal
yang mungkin terjadi dan
tindakan pengaman kejadian
pemberian produk darah
Indikator Unjuk Kerja

Kebutuhan alat diidentifikasi

sesuai dengan SOP

4.7.10.

Dok/Format Assement/Perencanaan

4.6.6.1.

4.7.6.

4.7.9

Evaluasi/mengevaluasi
efektifitas tindakan

Cara-cara pemberian
disampaikan
Hal-hal yang mungkin terjadi
dan tindakan pengamanan
atas kejadian itu
disampaikan

4.6.5.1.

Kriteria Unjuk Kerja

4.7.8.

5.

pemberian
Pemberian obat-obat
dilaksanakan
Berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama
dideteksi
Kebutuhan akan produk
darah diidentifikasi
Order dokter akan produk
darah dipastikan
Kebutuhan dan tujuan akan
produk darah disampaikan

4.7.8.1.
4.7.9.1.

Mampu mengidentifikasi
kebutuhan alat sesuai dengan
SOP
Mampu memeriksa kembali
produk darah yang akan
diberi
Mampu memastikan jumlah
pemberian
Mampu menormalkan produk
darah yang masih dingin

4.7.10.1. Mampu memasang intravena

line sesuai SOP
4.7.11.1. Mampu mengidentifikasi respon
setelah pemberian transfusi
5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan
pada catatan perkembangan
5.2.1. Mampu menelaah hasil evaluasi

Demonstrasi
Lisan &
Demonstrasi
Lisan
Lisan
Demonstrasi/
Simulasi
Demonstrasi/
Simulasi
Demonstrasi/
Simulasi

Metode

Demonstrasi/
Simulasi
Demonstrasi/
Simulasi/lisan
Demonstrasi/
Simulasi
Demonstrasi/
Simulasi
Demonstrasi/
Simulasi
Demonstrasi/
Simulasi/lisan
Demonstrasi
Lisan

Pencapaian
Ya
Tidak

Page 7

5.3.

5.4.

6.

Menerapkan prinsip etika

dalam keperawatan

6.1.

6.2.
No.

7.

Elemen

Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan

6.2.1. Mampu memperlihatkan sikap

Sikap sabar, respek, dan sopan

diperlihatkan

7.1.

Melakukan pra interaksi

7.2.

Indikator Unjuk Kerja

empati
6.3.1. Mampu perlihatkan sikap sabar
respek dan sopan

Demonstrasi

Demonstrasi

Demonstrasi

Demonstrasi
Metode

Demonstrasi

Demonstrasi

7.6.

Tujuan melakukan interaksi

disampaikan
Klien atau keluarga diberi
kesempatan bertanya klarifikasi
Komunikasi melalui telepon
dilaksanakan
Komunikasi melalui tulisan
dilaksanakan
Terminasi dilakukan

7.1.1. Mampu melakukan pra interaksi

(salam, menyampaikan identitas
menanyakan klien dan keluarga)
7.2.1. Mampu menyampaikan tujuan
melakukan interaksi
7.3.1. Mampu memberikan kesempatan
klien untuk bertanya klarifikasi
7.4.1. Mampu melaksanakan komunikasi
melalui telepon
7.5.1. Mampu melaksanakan komunikasi
melalui tulisan
7.6.1. Mampu melakukan terminasi

8.1.

Kondisi-kondisi risiko bahaya/

8.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi-

Lisan

7.5.

Dok/Format Assement/Perencanaan

Sikap empati diperlihatkan

6.3.

7.4.

Menciptakan dan

Untuk tujuan yang belum

tercapai, dilakukan kaji ulang
terhadap tahap-tahap
pencegahan dan perencanaan
dimodifikasi
Prinsip-prinsip moral (universal)
diterapkan selama berhubungan
dengan klien

dengan membandingkan antara

pencapaian dengan tujuan dan
indikator
5.3.1. Mampu menjelaskan cara
mengambil keputusan
berdasarkan hasil telaah
mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian
5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang
terhadap tujuan yang belum
tercapai dan memodifikasi tahaptahap pencegahan dan
perencanaan
6.1.1. Mampu menerapkan prinsipprinsip moral selama berhubungan
dengan klien

Kriteria Unjuk Kerja

7.3.

8.

membandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan indikator
yang ditetapkan ada di perencanaan
Keputusan diambil berdasarkan
hasil telaah mencakup tujuan
tercapai tidak tercapai atau
tercapai sebagian

Demonstrasi
Demonstrasi
Simulasi
Simulasi
Demonstrasi

Pencapaian
Ya
Tidak

Page 8

memelihara lingkungan
perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan

trauma diidentifikasi
Indikator mutu asuhan
keperawatan dipenuhi
Lingkungan yang aman bagi
klien difasilitasi untuk dipenuhi

kondisi risiko bahaya diidentifikasi

8.2.1. Mampu menetapkan indikator
mutu asuhan keperawatan
8.3.1. Mampu memfasilitasi lingkungan
yang aman bagi klien

9.5.

Data hasil evaluasi dicatat

9.1.1. Mampu mencatat hasil pengkajian

9.2.1. Mampu mencatat hasil analisis
dan interprestasi
9.3.1. Mampu mencatat rumusan
masalah berdasarkan prioritas
9.4.1. Mampu mencatat aktifitas
tindakan
9.5.1. Mampu mencatat hasil evaluasi

Demonstrasi
Demonstrasi

9.4.

Hasil pengkajian dicatat

Hasil analisa dan interprestasi
dicatat
Rumusan masalah berdasarkan
prioritas dicatat
Aktifitas tindakan dicatat

9.6.

Modifikasi rencana dicatat pada

format perencanaan untuk
tindak lanjut
Dokumen ditandatangani

9.6.1. Mampu mencatat modifikasi

rencana pada format
perencanaan untuk tindak lanjut
9.7.1. Mampu menandatangani dokumen

Demonstrasi

8.2.
8.3.

9.

Mendokumentasikan data
secara akurat

9.1.
9.2.
9.3.

9.7.

Lisan
Demonstrasi

Demonstrasi
Demonstrasi
Demonstrasi

Demonstrasi

Catatan :
..
..
..
..

Rekomendasi Keputusan :
- Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan
- Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi

Kota Bangun,
ASESOR

( )

Dok/Format Assement/Perencanaan

Page 9

Dok/Format Assement/Perencanaan