MODUL PEMBELAJARAN

PENYUSUNAN PROSEDUR KERJA

DI UNIT KERJA REKAM MEDIS

Nofri Heltiani
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWTyang telah melimpahkan rahmad dan hidayah-Nya,
sehingga dapat menyelesaikan Modul Pembelajaran Penyusunan Prosedur Kerja di Unit Kerja Rekam Medis
bagi Mahasiswa Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Modul ini disusun dengan harapan agar dapat
memberikan teori dan praktik dalam penyusunan prosedur kerja di Unit Kerja Rekam Medis yang meliputi
prosedur kerja di Tempat Pendaftaran Pasien, Assembling, Koding, Indeks dan Filing.
Penyusun berterima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan modul pembelajaran
ini, dan penyusun dengan senang hati mengharapkan masukan, kritikan dan sarana dari pihak manapun untuk
perbaikan bersama dari kesempurnaan modul ini. Besar harapan kami modul ini dapat membantu mahasiswa
dalam perkuliahan dan praktik di laboratorium.

Bengkulu, Juni 2022

Penyusun,
 DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata Kuliah ini membahas tentang konsep dasar dan cara penyusunan prosedur kerja, serta mengaplikasikan
atau mempraktikkan langsung tentang hal-hal yang berkaitan dengan pelaksaan teknis dari kegiatan atau
pengelolaan rekam medis mulai dari penerimaan pasien baik di rawat inap, assembling, koding, indeks,
penyimpanan serta pengambilan dan pengembalian kembali rekam medis serta sarana dan prasarana yang
digunakan dalam pelaksanaan kegiatan di Unit Kerja Rekam Medis dengan cara menuangkannya dalam
prosedur kerja.

TUJUAN MATA KULIAH

Tujuan Umum:
Mahasiswa diharapkan mampu menyusun prosedur kerja di Unit Kerja Rekam Medis.

Tujuan Khusus:
Mahasiswa diharapkan dapat:
1. Mengetahui dan memahami prosedur kerja di Unit Kerja Rekam Medis.
2. Mengetahui dan memahami tujuan prosedur kerja.
3. Mengetahui dan memahami prinsip penyusunan prosedur kerja.
4. Mengetahui dan memahami teknik penulisan prosedur kerja.
5. Mengetahui dan memahami persiapan penyusunan prosedur kerja.
6. Menyusun prosedur kerja di Unit Kerja Rekam Medis.
 PROSEDUR KERJA

Definisi Prosedur Kerja

1. Suatu perangkat instruksi atau langkah kegiatan yang dibakukan untuk memenuhi kebutuhan tertentu
(DepKes RI, 2004)
2. Tata cara atau tahapan yang dibakukan dan yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu proses kerja
tertentu (KARS, 2000)

Tujuan Prosedur Kerja

1. Agar petugas menjadi konsistensi dan tingkat kinerja petugas atau tim dalam organisasi atau unit kerja.
2. Sebagai acuan (check list) dalam pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama pekerja, supervisor, surveyor,
dll.
3. Merupakan salah satu cara atau parameter dalam meningkatkan mutu pelayanan.
4. Agar mengetahui dengan jelas peran dan fungsi tiap-tiap posisi dalam organisasi.
5. Memperjelas alur tugas, wewenang dan tanggung jawab petugas terkait.
6. Melindungi organisasi/unit kerja dan petugas dari malpraktik atau kesalahan administrasi lainnya.
7. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan, keraguan, duplikasi dan inefisiensi.
8. Sebagai dokumen pelathan bagi pelatih.

Prinsip Pembuatan Prosedur Kerja

1. Mudah dimengerti dan jelas; Harus dapat mudah dimengerti dan diterapkan oleh semua pegawai bahkan
pegawai barupu dapat melaksanakan tugasnya
2. Dibuat efisien dan efektif; Prosedur yang paling efektif dan efisien dalam proses pelaksanaan tugas
3. Harus ada keselarasan dan dapat diukur; Harus selaras dengan prosedur standa lain yang terkait Output dari
segala prosedur yang distandarkan mengandung standar kualitas (mutu) tertentu yang dapat diukur
pencapaian keberhasilannya
4. Dinamis; Harus cepat dapat disesuaikan dengan kebutuhan peningkatan kualitas pelayanan yang
berkembang dalam penyelenggaraan pemerintah
5. Berorientasi pada pengguna; Harus mempertimbangkan kebutuhan pihak yang dilayani sehingga dapat
memberikan kepuasan pengguna
6. Kepatuhan hukum; Harus memenuhi ketentuan dan peaturan pemerintah yang berlaku
7. Perlu adanya kepastian hukum; Harus ditetapkan oleh pimpinan sebagai sebuah produk hukum yang ditaati,
dilaksanakan dan menjadi intrumen untuk melindungi pergawai dari kemungkinan tuntutan hukum
8. Transparansi dan keterbukaan; Transparansi bahwa setiap prosedur yang dilaksanakan harus transparan,
dan Keterbukaan bahwa prosedur yang ada siap untuk menerima masukan dari masyarakat

Teknis Penulisan Prosedur Kerja

1. Ringkas, rinci, runtut, mudah dibaca dan dipahami.
2. Tidak ambigu (makna ganda) dan jelas.
3. Menggunakan kalimat perintah.
4. Tidak menggunakan istilah “anda atau kamu”.
5. Tahapan prosedur tidak bertele-tele atau terlalu panjang, diupayakan sederhana dan pendek (maksimal 20
tahapan, bila lebih buat SOP baru).
6. Sebaiknya ditambahkan flowchart untuk mengembangkan prosedur.
7. Gunakan standar penulisan yang telah ditentukan organisasi (bila ada).

Persiapan Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Tentuan tim penyusun di unit kerja yang mengembangan prosedur kerja.
2. Tentukan kegiatan yang akan dibuatkan prosedur kerja  tentukan indikator.
3. Cari dan kumpulkan semua bahan rujukan yang terkait dengan berbagai aspek dalam setiap kegiatan yang
akan disusun prosedur kerja.
4. Buat daftar urutan aktifiktas dari kegiatan yang akan disusun prosedur kerja.
5. Dokumentasikan hasil urutan aktifitas dari kegiatan sebagai dokumentasi.
6. Lakukan uji coba dokumen prosedur kerja.
7. Lakukan review berdasarkan hasil uji coba dokumen prosedur kerja untuk menyempurnakan prosedur kerja.
8. Sahkan dalam bentuk Standar Operasional Prosedur (SOP)

Templet Standar Operasional Prosedur (SOP)

JUDUL SOP
LEMBAGA
No. Dokumen No. Revisi
/ ORGANISASI Halaman ... dari ...
xxx xx
Tanggal Diterbitkan Ditetapkann di : .................................. (tgl-bln-thn)
STANDAR Pimpinan,
OPERASIONAL Tgl-Bln-Thn
PROSEDUR
(SOP) ..................(nama lengkap dan title)
NIP/NIK. ........................................
Pengertian Menjelaskan definisi istilah dari judul SOP secara umum, jelas dan singkat.
Tujuan Menjelaskan hasil (output / outcome) yang ingin dicapai dari pelaksanaan SOP ini,
baik untuk individu petugas pelaksana, unit kerja, organisasi dan atau obyek lain
yang terdampak oleh penerapan atau pelaksanaan SOP ini.
Referensi Menjelaskan bahan rujukan yang digunakan dalam penyusunan SOP ini. Bahan
rujukan dapat berupa: buku teks, hasil benchmark, literatur, jurnal, hasil penelitian,
peraturan, perundangan, dan atau bahan lainnya.
Pelaksanaan Menjelaskan unsur-unsur yang melaksanakan SOP ini antara lain: petugas
pelaksana, unit kerja tempat dilaksanakannya SOP ini. (SOP dapat dilaksanakan
lebih dari satu petugas atau di satu unit kerja).
Persiapan Menjelaskan aspek-aspek yang harus dipersiapkan sebelum melaksanakan
prosedur. Aspek tersebut dapat meliputi: bahan, peralatan, perangkat keras atau
lunak.
Prosedur Menjelaskan tahapan pelaksanaan prosedur secara rinci, urut, runtut, tahapan
demi tahapan, dan menggunakan kalimat perintah (berisi tahapan kegiatan secara
kronologis yang harus diikuti petugas dalam melaksanakan proses kerja).
Kegiatan di Unit Kerja Rekam Medis
1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan
a. Tata Cara Penerimaan Pasien
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian
dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit. Dapat dikatakan disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dalam
pelayanan suatu rumah sakit.

b. Tata Cara Melayani Pasien

Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap:
1) Ramah
2) Sopan
3) Komunikasi (cara bicara yang jelas)
4) Perhatian
5) Tanggap
6) Proaktif apabila informasi dari pasien tidak lengkap

c. Cara Penulisan Nama Pasien

1) Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih.
2) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang yang bersuami.
3) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
4) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/ marga, maka nama keluarga/marga atau surname
idahulukan ditambah tanda koma dan kemudian diikuti nama sendiri.
5) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikut ejaan yang disempurnakan sebagai pelengkap, bagi
pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. atau Nn. sesuai dengan status.
6) Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien dan ditulis dalam kurung.
7) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

d. Fasilitas dan Alat yang Digunakan

1) Meja dan kursi untuk penerimaan pasien
2) Alat tulis (pinsil dan penghapus)
3) Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
4) Cover/ sampul Rekam Medis + Penjepit
5) KIB ( Kartu Indentitasi Berobat )
6) KIUP ( Kartu Indeks Utama Pasien)
7) Tempat penyimpanan KIUP ( Lemari laci)
8) Buku register
9) Formulir Bon Peminjaman

e. Jenis Pasien
1) Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit dapat dibedakan menjadi:
Pasien yang dapat menunggu:
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
 b) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2) Dilihat dari jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a) Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat
b) Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat.
3) Dilihat dari k edatangan pasien dapat terjadi karena :
a) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
b) Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
c) Datang atas kemauan sendiri

f. Prosedur Kerja Cara Penerimaan Rawat Jalan Untuk Pasien Baru Umum/BPJS-Kes
1) Menyambut/Menyapa (Selamat pagi/siang/malam, ada yang bisa kami bantu?
2) Menanyakan pasien baru atau lama (Apakah Bpk/Ibu pernah berobat? apabila jawaban pasien belum
pernah, berarti sebagai pasien baru).
3) Menanyakan surat rujukan dari Faskes Tingkat 1 (Apakah Bpk/Ibu membawa surat rujukan? Apabila
jawaban pasien tidak membawa, berarti sebagai pasien umum. Dan apabila pasien memberikan surat
rujukan dan memberikan Kartu BPJS-Kes, berarti sebagai pasien BPJS-Kes).
4) Menyiapkan form rekam medis rawat jalan, KIB, KIUP dan Buku register (Contoh formulir terlampir)
5) Melakukan identifikasi/ wawancara dan mencatat pada formulir RM Rawat Jalan:
a) Nama lengkap pasien
b) Status pasien (sudah menikah atau belum)
c) Tempat tanggal lahir
d) Jenis kelamin
e) Alamat lengkap pasien (nama jalan, No. rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota/Kab, Kode
Pos dan No. telp)
f) Nama Orang tua
g) Alamat Orang tua (Nama Jalan, No. rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota/Kab. Kode pos
dan No.telp) kalau alamatnya sama dengan pasien maka dapat dicatat dengan sda (kepanjangan
dari Sama dengan diAtas)
h) Pekerjaan
i) Mencatat tanggal berobat
j) Menanyakan tujuan poliklinik atau jika pasien tidak tahu, maka petugas menanyakan keluhan dari
pasien, selanjutnya petugas mengarahkan sebaiknya ke poliklinik mana yang sesuai dengan
keluhan pasien, selanjutnya mencatat nama poliklinik tersebut pada kolom poliklinik.
k) Memberikan/ Mencatat nomor rekam medis baru, dengan cara:
i. Setiap pasien baru mendapat/ diberi nomor rekam medis baik yang rawat jalan/SKF rawat
darurat maupun rawat inap pada saat pertama kali datang yang akan digunakan selamanya.
ii. Petugas rekam medis melihat nomor terakhir pada buku penomoran/bank nomor atau pada
dokumen rekam medis terakhir.
iii. Petugas rekam medis memberikan nomor pada dokumen rekam medis dengan melanjutkan
nomor selanjutnya dari nomor terakhir atau dengan menambah satu nomor
6) Mencatat Nama Pasien dan Nomor RM pada cover atau sampul RM.
7) Mencatat data (nama pasien, tempat tanggal lahir, Nomor RM pada KIB).
8) Menyerahkan KIB pada pasien serta mengingatkan pada pasien untuk selalu membawa KIB kalau
kembali berobat serta menjelaskan pentingnya KIB.
 9) Mempersiahkan pasien dan memberitahukan arah/petunuk menuju poliklinik yang dituju.
10) Mencatat nomor urut, nama, alamat, jenis kelamin, umur, jenis kunjungan, poli yang dituju, cara
pembayaran dan buku register rawat jalan.
11) Mencatat nama pasien, alamat, Nomor RM, dua huruf wal nama pasien, tanggal berobat dan nama
poliklinik yang dituju pada KIUP.
12) Menyimpan KIUP pada tempat penyimpanan KIUP (lemari laci KIUP), disimpan secara alphabet.
13) Memanggil pasien berikutnya.

g. Prosedur Kerja Cara Penerimaan Rawat Jalan Untuk Pasien Lama

1) Menyambut/ Menyapa (Selamat pagi/ siang/ malam, ada yang bisa kami bantu?
2) Menanyakan pasien baru atau lama (Apakah Bpk/Ibu pernah berobat? apabila jawaban pasien
pernah, berarti sebagai pasien lama).
3) Menanyakan surat rujukan dari Faskes Tingkat 1 (Apakah Bpk/Ibu membawa surat rujukan? Apabila
jawaban pasien tidak membawa, berarti sebagai pasien umum. Dan apabila pasien memberikan surat
rujukan dan memberikan Kartu BPJS-Kes, berarti sebagai pasien BPJS-Kes).
4) Menanyakan dan meminjam KIB.
5) Menyiapkan bon peminjaman (surat permohonan peminjaman RM), KIUP dan buku register.
6) Mencatat nomor urut, Nomor RM, nama, alamat, jenis kelamin, umur, jenis kunjungan pada buku
register rawat jalan.
7) Menanyakan poli kunjungan yang dituju dan cara pembanyarannya, kemudian mencatatnya pada
buku register.
8) Mencatat nomor RM, nama pasien, tanggal peminjaman (isi dengan tanggal berobat), nama
peminjaman (isi dengan nama poliklinik yang dituju) oada bon peminjaman.
9) Mengembalikan/menyerakan KIB pada pasien serta mengingatkan pada pasein untuk selalu
membawa KIB kalau kembali berobat serta menjelaskan pentingkan KIB.
10) Mempersilahkan pasien dan memberitahukan arah/petunjuk menuju poliklinik yang dituju.
11) Menyerahkan bon peminjaman ke bagian penyimpaan/pengembalian rekam medis.
12) Mencari/mengambil KIUP pasien tersebut.
13) Mencatat tanggal berobat dan nama poliklinik yang dituju pada KIUP.
14) Menyimpan kembali KIUP pada tempatnya.
15) Memanggil pasien berikutnya.

2. Penerimaan Pasien Rawat Inap

a. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
1) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit. Selama ruangan dan fasilitas yang memadai
tersedia. Dapat diterima di rumah sakit.
2) Sedapat mungkin pasien diterima di Sentral Opname pada waktu yang telah ditetapkan kecuali untuk
kasus darurat gawat dapat diterima setiap saat.
3) Tanpa diagnose yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
4) Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakuka)
dilaksanakan Sentral Opname.
5) Pasien dapat diterima apabila:
a. Ada surat rekomendasi daru dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah
sakit.
 b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh Instalasi Gawat Darurat.
6) Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

b. Fasilitas dan Alat yang Digunakan:

1) Meja dan kursi penerimaan pasien
2) Alat tulis (pensil dan penghapus)
3) Formulir Rekam Medis Rawat Inap
4) Cover/sampul Rekam Medis dan penjepit
5) KIB (Kartu Identitas Berobat)
6) KIUP (Kartu Ideks Utama pasien)
7) Tempat penyimpanan KIUP (lemari besi/kayu)
8) Buku register rawat inap
9) Formulir bon peminjaman
10) Formulir surat rujukan

d. Prosedur Kerja Cara Penerimaan Rawat Inap Untuk Pasien Baru

1) Menyambut/Menyapa (Selamat pagi/ siang/ malam, ada yang bisa kami bantu?
2) Menanyakan pasien baru atau lama (Apakah Bpk/Ibu pernah berobat? Apabila jawaban pasien belum
pernah, berarti sebagai pasien baru).
3) Menanyakan surat rujukan/surat pengantar masuk (Apakah Bpk/Ibu membawa surat rujukan? Apabila
jawaban pasien tidak membawa, berarti sebagai pasien umum. Dan apabila pasien memberikan surat
rujukan dan memberikan Kartu BPJS-Kes, berarti sebagai pasien BPJS-Kes).
4) Melakukan identifikasi/wawancara dan mencatat pada formulir rekam medis rawat inap;
a) Nama lengkap pasien
b) Status pasien (sudah menikah atau belum)
c) Tempat tanggal lahir
d) Jenis kelamin
e) Alamat lengkap pasien (nama jalan, No. rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota/Kab, Kode
Pos dan No. telp)
f) Nama Orang tua/penggung jawab
g) Alamat Orang tua (Nama Jalan, No. rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota/Kab. Kode pos
dan No.telp) kalau alamatnya sama dengan pasien maka dapat dicatat dengan sda (kepanjangan
dari Sama dengan diAtas)
h) Pekerjaan
i) Pendidikan
j) Mencatat tanggal berobat
k) Menanyakan ruangan/bagian yang diinginkan pasien dan memberikan informasi tentang tairf,
ruangan, akomodasi ruang rawat inap, peraturan/tata tertib rawat inap.
l) Memberikan/ Mencatat nomor rekam medis baru, dengan cara:
i. Setiap pasien baru mendapat/ diberi nomor rekam medis baik yang rawat jalan/SKF rawat
darurat maupun rawat inap pada saat pertama kali datang yang akan digunakan selamanya.
ii. Petugas rekam medis melihat nomor terakhir pada buku penomoran/bank nomor atau pada
dokumen rekam medis terakhir.
 iii. Petugas rekam medis memberikan nomor pada dokumen rekam medis dengan melanjutkan
nomor selanjutnya dari nomor terakhir atau dengan menambah satu nomor dari nomor
terakhir.
5) Mencatat Nama Pasien dan Nomor RM pada cover atau sampul RM.
6) Mencatat data (nama pasien, tempat tanggal lahir, Nomor RM pada KIB).
7) Menyerahkan KIB pada pasien serta mengingatkan pada pasien untuk selalu membawa KIB kalau
kembali berobat serta menjelaskan pentingnya KIB.
8) Mempersiahkan pasien dan diantar oleh petugas lain ke ruang rawat inap.
9) Mencatat nomor urut, nama, alamat, jenis kelamin, umur, jenis kunjungan, kelas ruanga, nama
ruangan, cara pembayaran dan buku register rawat inap.
10) Mencatat nama pasien, alamat, Nomor RM, dua huruf wal nama pasien, tanggal berobat dan bagian
rawat inap yang dituju pada KIUP.
11) Menyimpan KIUP pada tempat penyimpanan KIUP (lemari laci KIUP), disimpan secara alphabet.
12) Memanggil pasien berikutnya.

e. Prosedur Kerja Cara Penerimaan Rawat Inap Untuk Pasien Lama

1) Menyambut/ Menyapa (Selamat pagi/ siang/ malam, ada yang bisa kami bantu?
2) Menanyakan pasien baru atau lama (Apakah Bpk/ Ibu pernah berobat?apabila jawaban pasien
pernah, berarti sebagai pasien lama).
3) Menanyakan dan meminjam KIB dan surat rujukan/pengantar rawat inap (Apakah Bpk/Ibu membawa
surat rujukan? Apabila jawaban pasien tidak membawa, berarti sebagai pasien umum. Dan apabila
pasien memberikan surat rujukan dan memberikan Kartu BPJS-Kes, berarti sebagai pasien BPJS-
Kes).
4) Menyiapkan bon peminjaman (surat permohonan peminjaman RM), KIUP dan buku register rawat
inap.
5) Menanyakan ruangan/bagian yang diinginkan pasien dan memberikan informasi tentang tariff,
ruangan, akomodasi ruang rawat inap, tata cara rawat inap.
6) Mencatat nomor urut, Nomor RM, nama, alamat, jenis kelamin, umur, jenis kunjungan pada buku
register rawat inap.
7) Mencatat nomor RM, nama pasien, tanggal peminjaman (isi dengan tanggal berobat), nama
peminjaman (isi dengan nama poliklinik yang dituju) oada bon peminjaman.
8) Mengembalikan/menyerakan KIB pada pasien serta mengingatkan pada pasein untuk selalu
membawa KIB kalau kembali berobat serta menjelaskan pentingkan KIB.
9) Mempersilahkan pasien dan memberitahukan arah/petunjuk menuju poliklinik yang dituju.
10) Menyerahkan bon peminjaman ke bagian penyimpaan/pengembalian rekam medis.
11) Mencari/mengambil KIUP pasien tersebut.
12) Menyimpan kembali KIUP pada tempat semula.
13) Memanggil pasien berikutnya.

3. Penerimaan Pasien Rawat Darurat

a. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
1) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit dalam ke Tempat Penerimaan Pasien rawat
darurat yang buka 24 jam.
2) Pasien rawat darurat ditolong terlebih dahulu, baru kemudian penyelesaian administrasinya.
 3) Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup, ada kemungkinan dari setiap pasien, yaitu:
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.

b. Prosedur Kerja Cara Penerimaan Pasien Rawat Darurat Tanpa Didamping Keluarga
1) Perawat menyambut dan memberikan pertolongan pertama pada pasien yang menderita segala
macam penyakit.
2) Mewawancarai pasien mendapatkan informasi tentang indetitas dan penyakit yang diderita pasien,
jika pasien datang sendiri tanpa didamping keluarga.
3) Sentral Opname mengecek identitas pasien ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien
tersebut pernah berobat/dirawat di rumah sakit.
4) Jika pasien belum pernah berobat/dirawat, maka akan diberikan nomor rekam medis dan disiapkan
serta diatarkan rekam medisnya ke Instalasi Gawat Darurat.
5) Jika pasien pernah berobat/dirawat, maka rekam medisnya akan diantarkan ke Instalasi Gawat
Darurat.

c. Prosedur Kerja Cara Penerimaan Pasien Rawat Darurat Tanpa Didamping Keluarga
1) Perawat menyambut dan memberikan pertolongan pertama pada pasien yang menderita segala
macam penyakit.
2) Keluarga pasien melakukan registrasi ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Darurat.
3) Menanyakan pasien baru atau lama pada keluarga pasien (Apakah pasien pernah berobat?apabila
jawaban keluarga pasien belum pernah, berarti sebagai pasien baru dan apabila jawaban keluarga
pasien pernah, berarti sebagai pasien lama).
4) Menanyakan kartu BPJS-Kes pasien pada keluarga pasien (Boleh pinjam kartu BPJS-Kes pasien?
apabila jawaban keluarga pasien tidak ada, berarti sebagai pasien umum, dan apabila keluarga
pasien memberikan kartu BPJS-Kes pasien, berarti sebagai pasien BPJS-Kes).
5) Menyiapkan formulir rekam medis rawat darurat.
6) Mendistribusikan formulir rawat darurat pada perawat Instalasi Gawat Darurat.

4. Assembling
a. Klasifikasi Assembling terbagi dalam dua kegiatan, yaitu:
1) Assembling sebelum rekam medis dipakai/persiapan, yaitu kegiatan merakit, menyusun formulir-
formulir rekam medis yang kosong dan menyimpannya ke sampul rekam medis, sehingga rekam
medis tersebut siap digunakan.
2) Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan maupun dari IGD dan rawat inap,
yaitu menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan urutannya, merapikan dan memperbaiki
baik cover maupun formulir rekam medis, sehingga diharapkan rekam medis disimpan sudah dalam
keadaan lengkap dan rapi serta siap dipakai apabila akan digunakan kembali.

b. Ketentuan Perakitan dan Penyusunan Formulir-Formulir Rekam Medis

 Untuk memudahkan penyusunan formulir-formulir rekam medis baik rawat jalan/inap/darurat dapat
disusun berdasarkan kode atau halaman yang ada pada setiap formulir.
 Untuk penentuan penyusunan kode/halaman sebelumnya harus ditentukan dulu informasi apa yang
 akan disimpan di awal atau dijadikan halaman pertama dan seterusnya sampai informasi terakhir dari
rekam medis.

c. Fasilitas dan Alat yang digunakan:

1) Meja dan kursi
2) Alat tulis (pensil dan penghapus)
3) Formulir pemeriksaan ketidaklengkapan rawat jalan dan rawat inap.
4) Rekam Medis Rawat Jalan/Inap

d. Prosedur Kerja Merakit Berkas Rekam Medis

1) Menerima informasi dari petugas TPP jika ada pasien yang sudah melakukan registrasi untuk berobat
baik pasien rawat jalan/inap/darurat.
2) Merakit formulir rekam medis (lihat kode atau pada halaman yang tertera pada setiap formulir rekam
medis).
3) Memasukkan formulir rekam medis yang telah dirakit ke dalam map rekam medis pasien.
4) Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait.

e. Prosedur Kerja Menyusun Berkas Rekam Medis

1) Menerima rekam medis dari Instalasi Rawat Jalan/IGD/Rawat Inap.
2) Memeriksa susunan formulir rekam medis (lihat kode atau pada halaman yang tertera pada setiap
formulir rekam medis).
3) Apabila ada formulir rekam medis yang tersimpan tidak sesuai dengan urutannya, maka
dipindahkan/disusun sesuai dengan urutannya.
4) Memeriksa sampulnya rusak atau tidak, kalau sampulnya rusak diperbaiki dengan mengganti baru
tetapi tidak menggantikan data-datanya.
5) Memeriksa dan merapikan formulir yang terlipat atau sobek.
6) Melakukan kegiatan memeriksa kelengkapan dengan cara;
a) Mengambil formulir ceklist ketidaklengkapan rawat jalan atau rawat inap (satu formulir untuk satu
rekam medis).
b) Mencatat nama pasien dan nomor rekam medis dari rekam medis dari rekam medis yang akan
diperiksa pada formulir ketidaklengkapan.
c) Memeriksa pengisian/pencatatan pada setiap lembar, setiap item pertanyaan dari semua formulir
rekam medis, apakah sudah diisi dengan lengkap atau belum.
d) Apabila formulir lengkap, maka lakukan ceklist (√) pada kolom lengkap di kolom lengkap ceklist
ketidaklengkapan.
e) Apabila ada yang belum lengkap, maka lakukan ceklist (√) pada kolom tidak lengkap di formulir
ceklist ketidaklengkapan.
f) Mencatat item apa yang tidak lengkap, petugas yang bertanggungjawab untuk melengkapinya.
g) Mencatat nomor rekam medis dan petugas yang bertanggungjawab untuk melengkapinya yang
tidak lengkap pada buku ekspedisi.
5. Koding
a. Fasilitas dan Alat yang Digunakan
1) Meja dan kursi untuk melakukan pengkodingan
2) Alat tulis (pensil dan penghapus)
3) Rekam Medis Rawat Jalan/Inap
4) ICD-10 dan ICD-9CM
 Volume 1 disebut Tabular List.
Di dalam volume 1, diagnosis dikatagorikan dalam kelompok kategori, sehingga memudahkan
dalam pemilihan (subkategori) dan perhitungan statistik.
 Volume 2 disebut Aturan Manual atau Pedoman dalam menggunakan ICD-10, baik ICD-10
Volume 1 maupun Volume 3.
 Volume 3 disebut Alphabetical Index (indeks abjad) yang berfungsi sebagai “kamus” nya volume 1.

b. Prosedur Kerja Pengkodingan

1) Identifikasi jenis pertanyaan yang akan dikode dan dirujuk ke section yang sesuai pada Indeks
Alfabet. Jika berhubungan dengan penyakit atau cidera atau kondisi lain yang sesuai dengan Chapter
I – XIX atau XXI, lihat section I. Jika pernyataan ini adalah penyebab luar dari cedera atau kejadian
lain yang bisa diklasifikasikan pada Chapter XX, lihat section II.
2) Cari lokasi “lead term”. Untuk penyakit dan cidera ini biasanya berupa sebuah kata benda untuk
kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi yang dinyatakan sebangai kata sifat atau eponym bisa
juga terdapat disini.
3) Baca dan pedomani semua “note” yang muncul di bawah “lead term”
4) Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah “lead term” (modifier ini tidak
mempengaruhi nomor kode), juga semua istila yang ber-indentasi di bawah “lead term” (modifier ini
bisa mempengaruhi nomor kode), sampai semua kata di dalam diagnosis telah diperhitungkan.
5) Ikuti dengan hati-hati setiap referensi silang ‘see’ dan ‘see also’ yang ada di dalam indeks.
6) Rujuk daftar tabulasi untuk memperhatikan kesesuaian nomor kode yang dipilih. Perhatikan bahwa
sebuah kode 3-karakter di dalam indeks denan dash (-) pada posisi ke-4 berarti bahwa sebuah
karakter ke-4 terdapat volume 1. Subdivisi lebih lanjut yang digunakan pada posisi karakter tambahan
tidak terindeks, kalau ini akan diguanakan makan ia harus dicari pada volume 1.
7) Pedomani setiap term inklusi dan eksklusi dibawah kode yang dipilih, atau dibawah judul chapter,
block, atau category.
8) Tentukan kode.

6. Indeks
a. Definisi Indeks
Indeks adalah membuat tabulasi dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat
menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).

b. Jenis Indeks yang biasa dibuat:

1) Indeks Pasien
2) Indeks Penyakit (Diagnosa) dan Operasi
3) Indeks Obat
4) Indeks Dokter
 5) Indeks Wilayah/Alamat
6) Indeks Kematian

c. Fasilitas dan Alat yang digunakan:

1) Meja dan kursi
2) Alat tulis (pensil dan penghapus)
3) Formulir Indeks Penyakit, Dokter, Wilayah, Operasi dan Kematian
4) Rekam Medis Rawat Jalan/Inap
5) Tempat Penyimpanan Indeks (Lemari/Laci)

d. Prosedur Kerja Membuat Indeks:

1) Petugas Iindeks menerima rekam medis dari petugas koding.
2) Membuka, mencari, membaca diagnosa akhir (diagnosa utama dan diagnosa komplikasi kalau ada),
Alamat, Nama Dokter, Laporan Operasi kalau pasiennya mendapati tindakan operasi dan laporan
kematian kalau pasiennya meninggal.
3) Mencari, mengambil kartu indeks penyakit, dokter, wlayah, operasi dan indeks kematian yang sesuai
dengan diagnosis utama, nama dokter, alamat, nama operasi pada rekam medis tersebut atau
membuat indeks dengan katagori yang baru yang sesuai dengann data pada formulir rekam medis.
4) Mencatat identitas pasien No.RM dan informasi lain sesuai dengan formulir indeks yang akan dibuat
kartu indeks penyakit.
5) Menyimpan kartu indeks ke tempat penyimpanan kartu indeks sesuai dengan jenis indeks kemudian
setiap indeks (indeks penyakit, dokter, wilayah, operasi dan kematian) disimpam/disusun berdasarkan
kode atau berdasarkan alphabet.
6) Menyerahkan rekam medis yang sudah dibuat indeksnya ke bagian penyimpanan.

7. Penyimpanan dan Pengambilan Kembali

a. Ketentuan Penyimpanan:
1) Rekam medis sebelum disimpan harus disortir terlebih dahulu.
2) Hanya petugas rekam medis yang menangani penyimpanan dan pengembalian rekam medis, kecuali
petugas khusus pada sore atau malam yang ditugasi di penyimpanan.
3) Rekam medis yang rusak atau terlepas dari sampulnya harus segera diperbaiki.
4) Pemeriksaan/audit penyimpanan harus dilakukan secara periodek (untuk menemukan salah simpan
atau rekam medis yang belum kembali pada waktunya).
5) Rekam medis yang penting (berkaitan dengan hukum) disimpan di tempat khusus yang terjaga
kerahasiaannya.
6) Petugas harus memelihara agar rekam medis terjaga kerapian dan kebersihannya.
7) Rekam medis yang dalam proses (assembling, analisa, dll) disimpan di meja/rak tertentu.
8) Rekam medis yang tebal dibuat penjilidan.

b. Ketentuan Pengambilan Kembali:

1) Setiap rekam medis yang diambil kembali/keluar harus diganti/menggunakan out guide/petunjuk
keluar.
2) Peminjam harus mengembalikan tepat waktu dalam keadaan baik.
3) Ditentukan kebijakan/peraturan berapa lama/waktu rekam medis dapat dapat diluar rak penyimpanan
 sesuai dengan jenis peminjamannya. Idealnya setelah jam kerja sudah kembali lagi.
4) Rekam medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali atas perintah pengadialan.
5) Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dll oleh dokter/tenaga
kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di ruang rekam medis.
6) Mahasiswa dapat meminjam rekam medis, jika mempunyai surat pengantar dari dokter ruangan.
7) Untuk pasien yang ditunjuk, rekam medis tidak boleh dibawa, cukup dengan resume akhir pelayanan.

c. Fasilitas dan Alat yang digunakan:

1) Meja dan kursi
2) Alat tulis (pensil dan penghapus)
3) Rekam Medis Rawat Jalan/Inap
4) Bon peminjaman
5) Tracer Rekam Medis
6) Buku peminjaman
7) Rak terbuka untuk penyimpanan

d. Prosedur Kerja Penyimpanan Rekam Medis

1) Menerima rekam medis dari bagian indeks.
2) Menyortir/mengelompokkan rekam medis berdasarkan pengelompokkan nomor rekam medis pada
petunjuk penyimpanan di rak penyimpanan atau mengelompokkan rekam medis yang nomornya
berdekatan dalam rak penyimpanan.
3) Mencocokkan dengan buku peminjaman dan bon peminjaman, kalau sudah cocok rekam medis yang
dipinjam kembali, maka petugas mencatat tanggal pengembalian pada buku peminajam, merobek bon
peminjaman.
4) Membawa beberapa rekam medis ke rak penyimpanan.
5) Mencari/memperhatikan petujuk penomoran pada rak penyimpanan yang sesuai dengan kelompok
nomor rekam medis yang akan disimpan.
6) Setelah ketemu nomor yang sesuai, kemudian petugas mengambil tracer rekam medis dengan cara
satu tangan menahan rekam medis yang didepan atau dibelakangnya dan satu tangan lagi
mengambil tracer rekam medis kemudian memasukan rekam medis.
7) Merapikan kembali rekam medis yang tersimpan di rak penyimpanan.
8) Mengambil bon peminjaman pada outguide kemudian menyobeknya atau membuangnya ke tempat
sampah.

e. Prosedur Kerja Mengambil/Peminjaman Rekam Medis:

1) Menerima permohonan peminjaman rekam medis.
2) Membuat bon peminjaman dengan rangkap tiga (satu untuk peminjam, satu untuk di tracer rekam
medis, satu di meja bagian penyimpanan).
3) Mencatat identitas peminaman keperluan tanggal pinjam, tanggal harus kembali, nomor rekam medis
dan nama pasien yang akan dipinjam, petugas yang meminjamkan dan petugas/pejabat yang
memberi rekomendasi kalau ada, pada bon peminjaman dan buku registrasi peminjaman.
4) Meminta peminjaman untuk menanda tangani bon peminjaman.

5) Mengambil tracer rekam medis dan memasukan bon peminjaman pada kantong yanga da di tracer
 rekam medis.
6) Mencari dan mencocokan nomor rekam medis yang akan dipinjam.
7) Setelah menemukan nomor rekam medis yang diperlukan, maka petugas mengambil dengan cara:
salah satu tangan menarik, menahan rekam medis yang didepan atau dibelakangnya satu tangan lagi
mengambil rekam medis secara lurus horizontal, kemudian langsung memasukan out guide.
8) Merapikan kembali rekam medis pada rak penyimpanan tersebut.
9) Menyerahkan rekam medis ke pemimpinan atau ke bagian distribusi.

8. Penyusutan Berkas Rekam Medis

a. Definisi Penyusutan
Penyusutan adalah suatu pengurangan/pemindahan berkas berkas rekam medis dari aktif ke inaktif.
Penyusutan rekam medis/berkas rekam medis adalah suatu proses pemindahan rekam medis dari aktif
ke inaktif dengan cara pemilahan rekam medis atau disortir berdasarkan tahun kunjungan terakhir
(dengan tetap memperhatikan tanggal dan bulan pada tahun kunjungan terakhir) untuk mengetahui
sejauh mana rekam medis tersebut mempunyai nilai guna dan tidak mempunyai nilai guna. Penyusutan
rekam medis juga bisa dilakukan jika rekam medis sudah rusak atau tidak dapat terbaca lagi

b. Fasilitas dan Alat yang digunakan:

1) Meja dan kursi
2) Rekam Medis Rawat Jalan/Inap
3) Tracer Rekam Medis
4) Out guide
5) Rak Filing Aktif
6) Rak Filing Inaktif

c. Prosedur Kerja Penyusutan Berkas Rekam Medis;

1) Penyusutan Berkas Rekam Medis dengan Kelompok Penyakit yang Sama
a) Lakukan pemilahan berkas rekam medis dari aktif ke inaktif dengan melihat tanggal, bulan dan
tahun kunjungan terakhir pasien berobat/dipulangkan berdasarkan kelompok penyakit yang sama
dengan mempedomani jadwal retensi.
b) Tempatkan tracer rekam medis pada posisi map berkas rekam medis inaktif yang keluar dari rak
filing aktif dengan menggunakan memo sebagai penanda yang menginfomasikan bahwa map
berkas rekam medis inaktif berada di ruang filing inaktif.
c) Ambil tracer rekam medis dan gantikan dengan map berkas rekam medis inaktif kembali, apabila
pasien inaktif berobat kembali sebelum masa simpan berkas rekam medis inaktif berakhir.
d) Tracer rekam medis tetap berada di dalam rak filing sampai dengan masa simpan berkas rekam
medis inaktif berakhir dan pasien yang bersangkutan tidak pernah datang berobat kembali
sehingga berkas rekam medis inaktif siap dimusnahkan.

2) Penyusutan Berkas Rekam Medis dengan Kelompok Penyakit yang Berbeda

a) Lakukan pemilahan berkas rekam medis dari aktif ke inaktif dengan melihat tanggal, bulan dan
tahun kunjungan terakhir pasien berobat/dipulangkan dengan mempedomani jadwal retensi.
b) Pisahkan berkas rekam medis aktif dan inaktif berdasarkan jenis kelompok penyakit yang masa
simpan aktifnya telah berakhir.
 c) Tata berkas rekam medis inaktif ke dalam mapberkas rekam medis inaktif dengan memberikan
identitas pasien (nama dan nomor rekam medis) yang sama pada map berkas rekam medis
aktifnya.
d) Tempatkan out guide ke dalam map berkas rekam medis aktif pada posisi berkas rekam medis
inaktif yang telah dipisahkan dengan menggunakan memo sebagai penanda yang
menginfomasikan bahwa berkas rekam medis inaktif berada di ruang filing inaktif.
e) Ambil out guide dan gantikan dengan berkas rekam medis inaktif kembali, apabila pasien inaktif
berobat kembali dengan kelompok kasus penyakit yang sama dengan berkas rekam medis
inaktifnya sebelum masa simpan berkas rekam medis inaktif berakhir.
f) Out guide tetap berada di dalam map berkas rekam medis aktif sampai dengan masa simpan
berkas rekam medis inaktif berakhir dan pasien yang bersangkutan tidak pernah datang berobat
kembali sehingga berkas rekam medis inaktif siap dimusnahkan.

9. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

a. Definisi Penyusutan
Pemusnahan rekam medis adalah proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Pemusnahan rekam medis harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak lagi dikenali isi maupun bentuknya.

b. Fasilitas dan Alat yang digunakan:

1) Meja dan kursi
2) Berkas Rekam Medis Inaktif
3) Rak Filing Inaktif

c. Prosedur Kerja Pemusnahan Berkas Rekam Medis

1) Susun Tim Pemusnahan Berkas Rekam Medis yang disahkan dalam bentuk Surat Keputusan.
2) Lakukan pemilahan berkas rekam medis inaktif dengan melihat tahun dilakukannya penyusutan
berkas rekam medis inaktif di sub rak filing inaktif yang merupakan pedoman kelompok pada berkas
rekam medis inaktif.
3) Lakukan pemilahan berkas bernilai guna dan tidak bernilai guna pada berkas rekam medis yang akan
dimusnahkan.
4) Berkas rekam medis yang bernilai guna tetap berada di rak inaktif, sedangkan berkas rekam medis
tidak bernilai guna dimusnahkan dengan cara dibakar/dicacah.
5) Dokumentasikan berkas rekam medis yang dimusnahkan.
6) Buat Berita Acara berkas rekam medis yang dimusnahkan.
 PRAKTIK
PENYUSUNAN PROSEDUR KERJA DI UNIT KERJA REKAM MEDIS

Capaian Kompetensi:
Mahasiswa mampu menyusun prosedur kerja di bagian Tempat Penerimaan Pasien, Assembling, Koding,
Indeksing dan Filing di Unit Kerja Rekam Medis

Fasilitas dan Alat yang digunakan:

1. Meja dan kursi
2. Alat Tulis
3. Templet SOP

Prosedur Kerja Penyusunan Prosedur Kerja di Unit Kerja Rekam Medis

1. Mengamati langkah kerja petugas di Unit Kerja Rekam Medis, yaitu Tempat Pendaftaran Pasien (TPP),
Assembling, Coding, Indeks dan Filing yang belum dibakukan dalam kebijakan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang bersangkutan.
2. Lakukan persiapan penyusunan prosedur kerja yang meliputi:
a. Tentukan tim penyusun di Unit Kerja yang mengembangkan prosedur kerja.
b. Tentukan kegiatan yang akan di buatkan prosedur kerja  tentukan indikator.
c. Cari dan kumpulkan smua bahan rujukan yang terkait dengan berbagai aspek dalam setiap kegiatanyang
akan disusun prosedur kerja.
d. Buatkan daftar urutan aktifitas dari kegiatan yang akan disusun prosedur kerja.
e. Dokumentasikan hasil urutan aktivitas dan kegiatan sebagai dokumentasi.
f. Lakukan uji coba dokumen prosedur kerja.
g. Lakukan review berdasarkan hasil uji coba dokumen prosedur kerja untuk menyempurnakan prosedur
kerja.
h. Sahkan prosedur kerja dalam bentuk Standar Operasional Prosedur (SOP).

Teknik Praktik/Simulasi:
1. Praktik Pertama : mengamati langkah kerja petugas di Unit Kerja Rekam Medis, yaitu Tempat Pendaftaran
Pasien (TPP), Assembling, Coding, Indeks dan Filing yang belum dibakukan dalam kebijakan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan.
2. Praktik Kedua : melakukan persiapan penyusunan prosedur kerja di Unit Keraj Rekam Medis.
3. Evaluasi praktik (diskusi dari praktik yang telah dilakukan, membahas praktik mana yang benar, praktik mana
yang salah dan bagaimana memperbaikinya, serta memberi tips agar penyusunan prosedur kerja dapat
berjalan efektif dan efisien).
4. Praktik ketiga: praktikan mengulangi praktik penyusunan prosedur kerja di Unit Rekam Medis.

Target:
Setiap mahasiswa menyusun minimal 1 prosedur kerja dengan menggunakan templet SOP pada setiap bagian
yang ada di Unit Kerja Rekam Medis, yaitu:
1. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
2. Assembling
3. Koding
4. Indeksing
5. Filing
Dengan ketentuan prosedur kerja yang disusun antar mahasiswa boleh sama atau prosedur kerja yang disusun
tersebut bisa disesuaikan dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Anda bekerja.

Penilaian:
Sangat Baik : 80 – 100% sesuai dengan prosedur kerja pada bagian di Unit Kerja Rekam Medis
Baik : 70 – 79% sesuai dengan prosedur kerja pada bagian di Unit Kerja Rekam Medis
Cukup : 60 – 69% sesuai dengan prosedur kerja pada bagian di Unit Kerja Rekam Medis
Kurang : 50 – 59% sesuai dengan prosedur kerja pada bagian di Unit Kerja Rekam Medis
Sangat Kurang : < 50% sesuai dengan prosedur kerja pada bagian di Unit Kerja Rekam Medis