Audit Internal Akreditasi POLI UMUM Puskesmas Kunciran

Nama Unit yang di Audit :

Auditor :
Waktu Pelaksanaaan :
Instrumen Audit :

No Uraian Kegiatan

1 Input:

a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :

SK Pelayanan Poli Umum :
7.3.1.1 Penanggung jawab Poli Umum dan uraian tugas
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
7.4.1.1 Pelayanan Poli Umum
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 Pelayanan Rujukan
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencan layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Tim interprofesi
Daftar kasus gawat darurat atau beresiko tinggi yang biasa ditangani
Penanganan pasien gawat darurat dan beresiko tinggi
Indikator dan standart kinerja klinis
Indentifikasi dan penanganan keluhan pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Pendidikan dan penyuluhan pada pasien
Penetapan dan penanggung jawab pemulangan pasien
SOP Pelayanan Poli Umum:
7.3.1.2 pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
Prosedur pelayanan klinis
Pengkajian awal
PROSEDUR cuci tangan
Prosedur rujukan
Prosedur alternatif penanganan pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan tetapi tidak mungkin dilaksanakan
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
 Pedoman Eksternal:
Buku panduan pemeriksaan klinis dari dinkes prov
permenkes no 5 th 2014
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli umum
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss
beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja

(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai;

c
rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Daftar Peralatan Laboratorium dan kondisi alat /ASPAK:

Alat kesehatan
APAR
APD
Tempat sampah Medis dan non Medis

2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi kepada keselamatan/
keamanaan yang mengatur resiko keselamatan yang potensial dan area
lain yang mendpatkan pelayanan( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan,
Kerangka Acuan dll
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan poli umum
Pembentukan Tim Interprofesi

Kegiatan/Activity

Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP

 Pengkajian awal sesuai SOP
Pelaksanaan Informed consent sesuai SOP
pelaksanaan cuci tangan sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai SOP
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SOP
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Pengisian rekam medis yang sesuai SPO
Pengisian rujukan
Pengisian register

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Pemantauan cuci tangan sesuai SOP

Pemantauan pengisian rujukan sesuai SPO

Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD

sesuai SPO
Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan
sesuai SPO
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO
d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SPO
Hasil Pemantauan Informed consent sesuai SPO
Hasil Pemantauan cuci tangan sesuai SPO
Hasil Pemantauan pemulangan / tindak lanjut pelayanan sesuai SPO
Hasil Pemantauan pengisian rujukan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil Pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai Sop
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai
SPO
3 Output:
Capaian indikator kinerja poli umum
Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan poli umum / pengaduan
Jumlah =
% capaian akreditasi = jumlah ( a ) : ( juml pertanyaan x 10)x100%

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
skesmas Kunciran

Sebag Tidak
Ada Evaluasi hasil
ian ada Analisa Tindak lanjut
tindak lanjut
10 5 0