FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : Dewi Asnani___________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul : MENYISIR RAMBUT

Penilaian Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan Pen
Komponen asesmen mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK duk
ung
Elemen Kompetensi 1: MEMPERSIAPKAN KEGIATAN

Apakah saudara mampu

1.1. Salam Teraupetik
menyampaikan salam teraupetik pada
Disampaikan Pada Pasien
pasien dan keluarga pada saat
Dan Keluarga Pada Saat
bertemu
Bertemu
Apakah saudara mampu mempelajari
1.2. Data pasien yang
data pasien yang mencakup aspek
mencakup aspek fisik dan
fisik dan psikologi sebagai
psikologi dipelajari
pertimbangan untuk menyiapkan
sebagai bahan
tindakan asuhan keperawatan
pertimbangan untuk
menyiapkan tindakan
asuhan kesehatan

1.3. Perlengkapan dan bahan Apakah saudara mengetahui

untuk keperluan personal perlengkapan dan bahan keperluan
personal hygiene sesuai standar.
Hygiene sesuai dengan
standar yang ditetapkan
dan informasi tambahan
yang diperoleh dari
pasien dan keluarga
1.4. Rencana tindakan Apakah saudara mampu
disusun berdasar pada merencanakan tindakan yang akan
data pasien, untuk dilakukan berdasarkan pada data
mengantisipasi pasien untuk mengantisipasi
kebutuhan perlakuan kebutuhan perlakuan ksusus berdasar
ksusus berdasar pada pada kondisi pasien
kondisi pasien
1.5. Rencana tindakan Apakah saudara mampu
pencegahaan kecelakan merencanakan tindakan. pencegahaan
kerja dan perlindungan kecelakan kerja dan perlindungan diri
diri terhadap penularan terhadap penularan penyakit
penyakit dilakukan dilakukan sesuai dengan kondisi
sesuai dengan kondisi pasien dan kebijakan yang berlaku
pasien dan kebijakan
yang berlaku
1.6. Tindakan yang akan Apakah saudara mampu memberi
dilakukan dijelaskan penjelasan tindakan yang akan
meliputi tujuan dan cara. dilakukan.
Elemen Kompetensi 2: TINDAKAN MENYISIR RAMBUT
1.7. Set alat menyisir rambut Apakah saudara dapat
dipersiapkan sesuai SOP mempersiapkan set alat menyisir
rumah sakit rambut sesuai SOP
1.8. Salam teraupetik Apakah saudara dapat melakukan
disampaikan kembali salam teraupetik sebelum melakukan
pada pasien sebagai tindakan.
tindakan asuhan
1.9. Pasien ditempatkan pada Apakah saudara dapat menempatkan
psosisi yang nyaman pasien pada posisi yang nyaman.
untuk memudahkan
dalam melakukan
tindakan.
1.10. Menyisir rambut Apakah saudara dapat melakukan
dilakukan dengan urutan tindakan menyisir rambut sesuai
langkah sesuai dengan dengan SOP
SOP yang berlaku
1.11. Pasien diposisikan Apakah saudara dapat menempatkan
kembali ketempat tidur kembali pasien pada posisi yang
dengan kondisi yang nyaman.
nyaman.
Elemen Kompetensi 3: MEMBUAT HASIL PEKERJAAN
3.1. penggunaan bahan dan Apakah saudara dapat mencatat
perlengkapan dicatat penggunaan bahan dan perlengkapan
dengan menggunakan dengan format yang telah ditetapkan.
format yang ditetapkan
3.2. laporan pekerjaan Apakah saudara dapat membuat
melakukan personal laporan pekerjaan melakukan
hygiene dibuat dengan personal hygiene dengan
menggunakan format menggunakan format yang ditetapkan
yang ditetapkan

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor : Dewi asnani

Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal