FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.002.01
Judul : Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan

Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Penduku
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi prinsip etika-etiket
1.1 Prinsip-prinsip Apakah saudara dapat menjelaskan
etika-etiket prinsip-prinsip etika-etiket dalam
dalam keperawatan
keperawatan
dijelaskan

1.2.Kondisi Apakah saudara dapat mengidentifikasi

klien/pasien dan kondisi klien/pasien dan keluarga
keluarga
diidentifikasi

Elemen Kompetensi 2: Melakukan komunikasi

2.1.Prinsip-prinsip Apakah saudara dapat menerapkan prinsip-
moral prinsip moral (universal) selama
(universal) berhubungan dengan klien/pasien?
diterapkan
selama
berhubungan
dengan
klien/pasien
2.2. Sikap empati Apakah saudara dapat memperlihatkan
diperlihatkan sikap empati?

2.3 Sikap sabar, Apakah saudara dapat memperlihatkan

respek, dan sikap sabar, respek, dan sopan?
sopan
diperlihatkan.

2.4 Saling percaya Apakah saudara dapat memperlihatkan

antara saling percaya antara perawat, klien/pasien
perawat,klien/p selama berkomunikasi?
asien
diperlihatkan
selama
berkomunikasi

2.5 Peka dan Apakah saudara dapat melakukan

diskusi, argumentasi tentang sikap etis dan peka?
argumentasi
tentang sikap
etis dilakukan.

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal