FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Revina aulia
Tempat / tgl. lahir : Jakarta, 12 Februari 1995
Jenis kelamin : Wanita *
Kualifikasi perawat : PK 1
Pendidikan : D3 Keperawatan , Tahun lulus: 2017
Pekerjaan : Perawat ruang lavender
Alamat rumah : Jl. Cipinang Muara 3 No 20 A
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP 0853637581 E-mail : revina95@gmail.com

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Paket ( Paket kompetensi PK 1)

No. Kode Unit Judul Unit

1 Kes.Kep.PK.01.01 Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio

Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit
kompetensi yang diusulkan.

Unit Kompetensi Bukti ( yang paling relevan ) Kesesuaian Bukti Keterangan

(diisi oleh asesor )

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: 4/6/23, jam 08.00

Nama Asesi : Revina Aulia Tanggal/Waktu

: Nelsa Widya Tempat : Ruang Lavender

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 3: Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
Apakah anda mampu mengidentitifikasi
3.1 Pasien kondisi pasien dan keluarga sesuai prinsip
diidentifikasi. etika keperawatan?

3.2 Prinsip etika Apakah anda mampu menjelaskan prinsip

etiket dilakukan. etika etiket dalam keperawatan ?

3.3 Tahapan Apakah anda mampu melakukan tahapan

penerapan etik penerapan etik dalam keperawatan?
dilakukan.

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Rekomendasi diisi oleh asesor saat
Tanda tangan
konsultasi pra asesmen:
Contoh:
Dapat/tidak dapat mengikuti asesmen Asesor :
lanjut Nama
No. Reg.

Tanda tangan
FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Revina Aulia Tanggal/Waktu : 9/7/2023, jam 08.00
Asesi
Asesor : Nelsa Widya Tempat : Ruangan Lavender

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies ) Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO Komunikasi teraupetik (SPO No.……..)
benchmark
 SPO dokumentasi keperawatan(SPO No.……..)
 SPO etika keperawatan (SPO No.……..)

2. Rencana asesmen

Kode Unit : Kes.Kep.PK.01.01

Judul Unit : Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

3. Menerapkan 3.1 Pasien 3.1.1 Observasi Daftar cek Alat tulis

prinsip etika diidentifikasi. Mengidentifikasi list
dalam kondisi pasien atau observasi
keluarga sesuai etika
keperawatan keperawatan (K), (S)

3.2 Prinsip etika 3.2.1 Uji Tulis Daftar

etiket dilakukan. Menjelaskan prinsip pertanyaan
etika etiket dalam tulis
keperawatan (P)
3.2.2
Menjelaskan dilema
etik dalam asuhan
keperawatan (P)

3.3 Tahapan 3.3.1 Observasi Daftar cek

penerapan etik Melakukan list
dilakukan. penerapan etik observasi
dalam keperawatan
(K) (S)

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama
bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal
 Format : Analisis Struktur Unit Kompetensi
1. Kode Unit
2. Judul Unit Kompetensi
3. Deskripsi Unit Kompetensi
No. Elemen Kompetensi
3. Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan
.
1. Batasan variable
2. Panduan Penilaian
1. Unit kompetensi yang harus dikuasai sebelumnya :
Tidak ada.
2. Kondisi pengujian
2.1 Kompetensi diuji dalam lingkungan kerja yang aman
: Kes.Kep.PK.01.01
: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)
: Kompetensi PK.1 merupakan paket kompetensi dengan
lingkup 12 kompetensi kunci pada area keperawatan
generalis. Paket kompetensi ini harus dikuasai oleh
perawat generalis dan diperlukan dalam melaksanakan
tugas asuhan keperawatan pada area keperawatan dasar.
(penyakit dalam, bedah, anak dan maternitas)
Kriteria Unjuk Kerja Analisis hubungan setiap Elemen
Kompetensi dengan KUK
3.1 Pasien diidentifikasi Asesi dituntut untuk
mengidentifikasi pasien kondisi
pasien dan keluarga sesuai etika
keparawatan. Identifikasi pasien
berdasarkan etik keperawatan
dilakukan metode observasi KUK ini
dinilai dengan sikap dan
keterampilan.
3.2 Prinsip etika etiket Asesi mampu menjelaskan prinsip
dilakukan etikat keperawatan. Pengujian
dilakukan melihat pengetahuan
melalui metode uji tulis.
3.3 Tahapan penerapan etik Asesi mampu menerapkan etika
dilakukan keperawatan dalam memberi
asuhan keperawatan. Pengujian
dilakukan melihat keterampilan
dan sikap melalui metode
observasi.
: SOP, Kode etik
:
 2.2 Pengujian harus sesuai dengan standar kompetensi.
2.3 Pengetahuan dan ketrampilan diuji dilingkungan tempat kerja sesuai dengan
tatanan nyata
2.4 Pengujian dapat dilakukan di tempat kerja atau di lingkungan tertentu (secara
simulasi)
3. Pengetahuan yang diperlukan
3.1 Konsep kode etik keperawatan
3.2 Prinsip etika keperawatan
4. Keterampilan yang diperlukan
4.1 Teknik komunikasi
4.2 Teknik analisa data

3.
4. Kompetensi kunci : Jelaskan maksudnya ………..