FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : HERI ISMI
Tempat / tgl. lahir : 15/5/1997
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi Analis :
Kesehatan
Pendidikan : D3 anlis kesehatan , Tahun lulus:2018
Pekerjaan : Analis muda
Alamat rumah : Bumiayu
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : 52772
HP : 082327043677 E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit )

No. Kode Unit Judul Unit

1

Q.86TLM00.012.1 Melakukan Pemeriksaan Hematologi Dasar

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio

Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit
kompetensi yang diusulkan.

Unit Kompetensi Bukti ( yang paling relevan ) Kesesuaian Bukti Keterangan

(diisi oleh asesor )

Melakukan
Pemeriksaan
Hematologi Dasar

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama Heri Ismi

Tanda tangan/
Tanggal

Asesor :
Nama Aeni Mrliyah

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal
FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu

: _______________________ Tempat :__________________________

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Melakukan persiapan pemeriksaan hematologi dasar
1.1 Peralatan, Apakah anda mampu melakukan persiapan
reagensia, dan peralatan, reagensia, dan bahan habis
bahan habis pakai dicek menggunakan daftar tilik
pakai dicek sesuai persyaratan yang berlaku.?
menggunakan
daftar tilik
sesuai
persyaratan
yang berlaku.

1.2 Spesimen dicek Apakah anda mampu mengecek kesesuaian

kesesuaiannya spesimen dengan formulir permintaan
dengan formulir pemeriksaan?
permintaan
pemeriksaan
1.3 Data spesimen Apakah anda mampu mencatat data pada
dicatat pada buku kerja?
buku kerja.

1.4 Spesimen Apakah anda mampu memproses sepesimen

diproses sesuai sesuai dengan kondisi Persyaratan
dengan kondisi sampel.?
Persyaratan
sampel.
Elemen Kompetensi 2: Melakukan pemeriksaan hematologi dasar
2.1 Status kalibrasi Apakah anda mampu melakukan kalibrasi
peralatan diperiksa peralatan diperiksa sesuai dengan pedoman
sesuai dengan yang berlaku?
pedoman yang
berlaku.
2.2 Peralatan dicek Apakah anda mampu mengecek kelayakan
kelayakannya alat sebelum dipergunakan?
sebelum
dipergunakan.
2.3 Reagen, bahan Apakah anda mampu mempersiapkan
kontrol, dan Reagen, bahan kontrol, dan sampel sesuai
sampel persyaratan?
dipersiapkan
sesuai
persyaratan.
2.4 Pemeriksaan Apakah anda mampu melakukan
hematolgi dasar Pemeriksaan hematolgi dasar sesuai
dilakukan dengan prosedur yang berlaku?
sesuai dengan
prosedur yang
berlaku.

2.5 Interpretasi hasil Apakah anda mampu menginterpretasi hasil

pemeriksaan pemeriksaan untuk memperoleh
dilakukan untuk kesimpulan hasil?
memperoleh
kesimpulan
hasil.

2.6 Seluruh hasil Apakah anda mampu mencatat hasil

pemeriksaan pemeriksaan sesuai prosedur yang ditetapkan
dicatat sesuai ?
prosedur yang
ditetapkan.
2.7 Sisa sampel Apakah anda mampu menyimpan Sisa
disimpan sampel sesuai prosedur yang ditetapkan?
sesuai prosedur
yang
ditetapkan.
Elemen 3: Melaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium hematologi dasar
3.1 Hasil Apakah anda mampu melakukan Menyusun
pemeriksaan dan memasukan hasil laporan pemeriksaan ke
disusun dan dalam laporan ?
dimasukkan ke
dalam laporan
hasil
 3.2 didokumentasi Apakah anda mampu mendokumentasikan
kan sesuai sesuai dengan prosedur yang berlaku?
dengan
prosedur yang
berlaku.

3.3 Hasil Apakah anda mampu melaporkan hasil

pemeriksaan pemeriksaan kepada supervisior atau yang
dilaporkan berwenang untuk dianalisis dan divalidasi?
kepada
supervisor atau
yang berwenang
untuk dianalisis
dan divalidasi.

3.4 Ketidaksesuaian Apakah anda mampu memproses

hasil pemeriksaan ketidaksesuaian pemeriksaan sesuai prosedur
diproses sesuai validasi hasil pemeriksaan yang telah
ditetapkan?
prosedur validasi
hasil pemeriksaan
yang telah
ditetapkan
3.5 Hasil yang telah Apakah anda mampu mendokumentasikan
divalidasi dapat hasil yang telah divalidasi dapat dikeluarkan
dikeluarkan dan sesuai prosedur yang ditetapkan?
didokumentasikan
sesuai prosedur
yang ditetapkan
3.6 Pemeliharaan Apakah anda mampu melakukan pemeliaraan
alat dilakukan alat sesuai dengan pedoman yang ada dan
sesuai dengan dicatat pada log book pemeliaraan alat?
pedoman yang ada
dan dicatat pada log
book pemeliharaan
alat
Elemen 4 : Melakukan prosedur keamanan dan kesehatan kerja di laboratorium hematologi dasar
4.1 Limbah non Apakah anda mampu memisakan dan
infeksius dan membuang limbah non infeksius dan limbah
limbah infeksius infeksius sesuai dengan prosedur
pengendalian infeksi?
dipisahkan dan
dibuang sesuai
dengan prosedur
pengendalian
infeksi.
4.2 Prosedur Apakah anda mampu melaksanakan
Keselamatan Prosedur Keselamatan dan Kesehatan
dan Kesehatan Kerja yang telah ditetapkan
Kerja yang digunakan untuk memastikan
telah ditetapkan keamanan pribadi dan keamanan
digunakan personel laboratorium yang lain ?
untuk
memastikan
keamanan
pribadi dan
keamanan
personel
laboratorium
yang lain.

4.3 Produksi limbah Apakah anda mampu meminimalkan produksi

diminimalkan. limbah?
4.4 Peralatan serta Apakah anda mampu melakukan pembersihan,
pereaksi merawat dan menyimpan peralatan serta
pemeriksaan pereaksi pemeriksaan hematologi dasar sesuai
pedoman yang berlaku ?
hematologi dasar
dibersihkan,
dirawat, dan
disimpan sesuai
pedoman yang
berlaku

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Rekomendasi diisi oleh asesor saat
Tanda tangan
konsultasi pra asesmen:
Contoh:
Dapat/tidak dapat mengikuti asesmen Asesor :
lanjut Nama
No. Reg.

Tanda tangan
FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : Analis muda

Tujuan asesmen : ✓ RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
benchmark • SKKNI Melakukan Pemeriksaan Hematologi
• SPO Melakukan persiapan pemeriksaan hematologi dasar (SPO
No.……..)
• SPO Melakukan pemeriksaan hematologi dasar (SPO No.……..)
• SPO Melaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium
hematologi dasar (SPO No…..)
• SPO Melakukan prosedur keamanan dan kesehatan kerja di
laboratorium hematologi dasar (SPO No…………)

2. Rencana asesmen

Kode Unit : Q.86TLM00.012.1

Judul Unit : Melakukan Pemeriksaan Hematologi Dasar

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Melakukan 1.1 Peralatan, 1.1.1 melakukan Observasi Daftar cek • Alat

persiapan reagensia, dan persiapan list hematologi
pemeriksaan bahan habis peralatan, observasi auto
hematologi reagensia, dan analyzer
pakai dicek • Vacutube
dasar menggunakan bahan habis
Uji tulis Daftar • Sarung
persyaratan pakai dicek (Cek List) pertanyaan tangan
yang berlaku menggunakan tulis • Masker
sesuai • Alat tulis
persyaratan • Tempat
yang berlaku. sampah
(P, K) infeksius
1.2.1 Mampu Uji Tulis Daftar cek • Plastik
1.2 Spesimen dicek
mengecek (cek list) list kuning
kesesuaiannya • Tempat
dengan formulir kesesuaian
sampah
spesimen
permintaan benda
pemeriksaan dengan tajam
formulir • Handrub
permintaan • Almari B3
pemeriksaa
n. ( P, K)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1.3 Data spesimen 1.3.1 mampu Uji Tulis Daftar cek

dicatat pada mencatat data list
buku kerja. pada buku kerja
(P, K)

1.4 Spesimen 1.4.1 mampu Observasi Cek list

diproses sesuai memproses Uji Tulis observasi
sepesimen
dengan kondisi
Persyaratan
sesuai dengan
kondisi
sampel.
Persyaratan
sampel (P,K)
2. Melakukan 2.1 Status 2.1.1 mampu Observasi Cek llist
pemeriksan kalibrasi melakukan observasi
hematologi peralatan kalibrasi Uji tulis Daftar
peralatan portofolio
dasar diperiksa portofolio
sesuai dengan diperiksa
pedoman yang sesuai dengan
berlaku. pedoman yang
berlaku(P,K)
2.2 Peralatan 2.2.1 mampu Daftar Cek
dicek mengecek list
kelayakannya kelayakan alat Observasi observasi
sebelum Uji tulis
sebelum
dipergunakan dipergunakan
. (P,K)
2.3 Reagen, bahan 2.3.1 mampu Observasi
Daftar Cek
kontrol, dan mempersiapk list
Uji tulis
sampel an Reagen, observasi
dipersiapkan bahan
sesuai kontrol, dan
persyaratan. sampel sesuai
persyaratan
(P, K)

2.4 Pemeriksaan 2.4.1 mampu Uji tulis Daftar Cek

hematolgi melakukan list
dasar Pemeriksaan Observasi observasi
dilakukan hematolgi
sesuai dengan dasar sesuai
prosedur yang dengan
berlaku. prosedur yang
berlaku (P, K)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2.5 Interpretasi 2.5.1 Mampu Uji Tulis Daftar Cek

hasil menginterpreta list
pemeriksaan si hasil Observasi observasi
dilakukan pemeriksaan
untuk untuk
memperoleh memperoleh
kesimpulan kesimpulan
hasil. hasil (P, K)
2.6 Seluruh hasil 2.6.1 mampu Uji Tulis Daftar Cek
pemeriksaan mencatat hasil list
dicatat sesuai pemeriksaan portofolio
sesuai prosedur
prosedur yang yang
ditetapkan ditetapkan (P,
K)
2.7 Sisa sampel 2.7.1 mampu Uji Tulis observasi
disimpan menyimpan
sesuai Sisa sampel observasi
prosedur yang sesuai
ditetapkan prosedur yang
ditetapkan (P,
K)
3 Melaporkan 3.1 Hasil 3.1.1 mampu Uji Tulis
Daftar Cek
dan pemeriksaan melakukan
list
Menyusun dan
memelihara disusun dan portofolio
memasukan
hasil dan alat dimasukkan hasil
laboratorium ke dalam pemeriksaan ke
hematologi laporan hasil dalam laporan
dasar (P, K)
3.2 didokumentasi 3.2.1 mampu Uji Tulis
Daftar Cek
kan sesuai mendokumenta
list
sikan sesuai
dengan portofolio
dengan
prosedur yang prosedur yang
berlaku. berlaku (P, K)

3.3 Hasil 3.3.1. mampu

Observasi observasi
pemeriksaan melaporkan
dilaporkan hasil
kepada pemeriksaan
kepada
supervisor atau
supervisior atau
yang berwenang yang
untuk dianalisis berwenang
dan divalidasi. untuk dianalisis
dan divalidasi
(S,P, K)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

3.4 3.4.1 mampu

Observasi Daftar Cek
Ketidaksesuaian memproses
list
hasil pemeriksaan ketidaksesuaian Uji tulis
pemeriksaan observasi
diproses sesuai sesuai prosedur
prosedur validasi validasi hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan
yang telah yang telah
ditetapkan ditetapkan (P,
K)
3.5 Hasil yang 3.5.1 mampu
Uji tulis Daftar cek
telah divalidasi mendokumentasi
list
kan hasil yang
dapat
telah divalidasi observasi
dikeluarkan bservasi
dapat
dan dikeluarkan
didokumentasi sesuai prosedur
kan sesuai yang ditetapkan
prosedur yang (P, K)
ditetapkan
3.6 Pemeliharaan 3.6.1 melakukan
Uji tulis Daftar cek
alat dilakukan pemeliaraan alat
list
sesuai dengan sesuai dengan Portofolio
pedoman yang observasi
pedoman yang bservasi
ada dan dicatat
ada dan dicatat pada lembark
pada log book pemeliaraan alat
pemeliharaan (P, K)
alat
4 Melakukan 4.1 Limbah non 41.1 mampu
observasi observasii
prosedur infeksius dan memisakan dan
keamanan dan limbah infeksius membuang
dipisahkan dan limbah non
kesehatan infeksius dan
kerja di dibuang sesuai
limbah infeksius
laboratorium dengan prosedur sesuai dengan
hematologi pengendalian prosedur
dasar infeksi. pengendalian
infeksi (P, K)
4.2 Prosedur 4.2.1 mampu
Uji tulis Daftar cek
Keselamatan melaksanakan
list
dan Kesehatan Prosedur observasi
Kerja yang telah Keselamatan dan observasi
ditetapkan Kesehatan Kerja
digunakan yang telah
untuk ditetapkan
memastikan digunakan untuk
keamanan memastikan
pribadi dan keamanan
keamanan pribadi dan
personel keamanan
laboratorium personel
yang lain. laboratorium
yang lain (S,P,
K)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

4.3.1 mampu
obesrvasi observasi
4.3 Produksi meminimalkan
limbah produksi limbah
diminimalkan. (P, K)

4.4 peralatan serta 4.4.1 mampu oservasi observasi

pereaksi melakukan
pemeriksaan pembersihan,
merawat dan
hematologi menyimpan
dasar peralatan serta
dibersihkan, pereaksi
dirawat, dan pemeriksaan
disimpan hematologi dasar
sesuai sesuai pedoman
pedoman yang yang berlaku (S,
berlaku P, K)
Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama
bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal