FOM- 01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI &

ASESMEN MANDIRI
PAKET KOMPETENSI BK 1 (GENERALIS)

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

(Diisi oleh asesi, dengan mengisi data pribadi, data pendidikan formal dan lama pengalaman
bekerja pada masing-masing level pendidikan).

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan
 D3 Pengalaman : ………. Tahun
 D4 Pengalaman : ………. Tahun
 S1 Pengalaman : ………. Tahun
 Profesi Pengalaman : ………. Tahun
(diisi lama bekerja dalam pendidikan tersebut)

Level BK : … Area klinik : ……… dari tahun : …. sd tahun : ………

(diisi dengan level BK dan area kliniknya)

Bagian 2: Bukti Persyaratan Asesmen Kompetensi

(diisi oleh asesi: ijazah, STR, SIP tahun dan masa berlaku )

No Persyaratan Asesmen Kompetensi Kesesuaian bukti

(diisi oleh asesor)

1 Ijazah

2 STR

3 SIP
Bagian 3 : Daftar Unit Kompetensi dan Bukti Pendukung
(Diisi oleh asesor, asesor diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang dimiliki asesi dengan memberikan tanda ceklis
pada bukti yang dianggap relevan. Pada kolom kesesuaian bukti asesor harus menilai kesesuaian
bukti (V= valid, A= asli, T= terkini, M = memadai)

Unit Kompetensi : Paket Kompetensi BK 1

Bukti Sertifikat Pelatihan Kesesuaian bukti

No Elemen Kompetensi yang Relevan (diisi oleh asesor)
(judul pelatihan dan tahun)
Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan Dan Kesehatan Yang
1
Sistematis.
Menerapkan prinsip infeksi rumah
2
sakit
Menggunakan Langkah/Tindakan
3 Aman Untuk Mencegah Cidera Pada
Klien/Pasien.
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
4
oksigen
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
5
cairan dan elektrolit
6 Melakukan perawatan luka
7 Mengukur tanda-tanda vital
Memberikan obat secara aman dan
8
tepat
Mengelola pemberian darah dan
9 produk darah secara
aman
MeneraBKan prinsip etika dalam
10
keperawatan
Melakukan kemampuan komunikasi
11 interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
Menciptakan dan memelihara
lingkungan perawatan secara aman
12
melalui jaminan mutu dan manajemen
risiko
13 Melakukan asuhan persalinan fisiologis
Bagian 4 : Asesmen Mandiri
(diisi oleh asesi dan asesor. Asesi memberikan tanda ceklis pada kolom penilaian, K bila anda
merasa kompeten dan BK bila merasa belum kompeten. Asesor memberikan paraf pada kolom
verifikasi setelah mengajukan beberapa pertanyaan yang membuktikan bahwa asesi telah kompeten)
Penilaian
No Asesmen mandiri Verifikasi
K BK Asesor
1 Apakah saudara mampu melakukan pengkajian keperawatan?

2 Apakah saudara mampu menerapkan prinsip infeksi rumah

sakit?
3 Apakah saudara mampu menggunakan Langkah/Tindakan
aman untuk mencegah cidera pada klien/pasien?
4 Apakah saudara mampu memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigen?
5 Apakah saudara mampu memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit?
6 Apakah saudara mampu melakukan perawatan luka?

7 Apakah saudara mampu mengukur tanda-tanda vital?

8 Apakah saudara mampu memberikan obat secara aman dan

tepat?
9 Apakah saudara mampu mengelola pemberian darah dan
produk darah secara aman?
10 Apakah saudara mampu meneraBKan prinsip etika dalam
keperawatan?
Apakah saudara mampu melakukan kemampuan komunikasi
11
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan?
Apakah saudara mampu menciptakan dan memelihara
12
lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu dan
manajemen risiko?
13 Melakukan asuhan persalinan fisiologis

Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal