Lampiran 1

Surat Permohonan Kredensial/Rekredensial

Tenaga Keperawatan

Kepada Yth.
Ketua Komite Keperawatan
RS Umum Wisata UIT Makassar

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Kredensial/Rekredensial Keperawatan di RS
Umun Wisata UIT Makassar Tahun 2022, maka Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
NIP / NIK :
Jenjang Karir :
Area Klinis/Unit :

Mengajukan permohonan Kredensial/Rekredensial pada level jenjang karir diatas kepada

Ketua Komite Keperawatan Untuk Penetapan kewenangan klinis sebagaimana terlampir.

Demikian Permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Makassar, November 2022

Saya yang bermohon
Lampiran 2

Cheklist Kelengkapan Dokumen Kredensial/Rekredensial

No Dokumen Ketersediaan
1 Surat permohonan kredensial *)
2 Formulir pengajuan kredensial *)
3 Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) ter-update
5 Sertifikat Kompetensi yang ditandatangani oleh
pimpinan RS *)
6 Logbook yang berisi capaian kinerja *)
7 Surat pernyataan telah menyelesaikan program
internship/magang *)
8 Surat keterangan berbadan sehat
9 Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) atau Surat Izin Kerja
(SIK) Bidan *)
10 Sertifikat pelatihan kompetensi (3 tahun terakhir)
11 Bukti pengalaman kerja sebelumnya di tempat lain
12 Surat penilaian etik dari atasan langsung
13 Dokumen pendukung lainnya
Berikan () bagi dokumen yang tersedia
Keterangan :
*) Khusus perawat lama
Makassar, November 2022
Verifikator,
Lampiran 3

FORMULIR PENGAJUAN
KREDENSIAL/REKREDENSIAL
TENAGA KEPERAWATAN

A. IDENTITAS TENAGA KEPERAWATAN

1. Nama Peohon :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Profesi :
5. Status Kepegawaian :
6. Agama :
7. Level Perawat/Bidan Klinis :
8. Alamat :

9. Telepon/HP :
10. Email :

B. DATA PENDIDIKAN & LISENSI

1. Institusi pendidikan :
2. Urusan / Program :
3. Nomor Ijazah :
4. Tanggal Lulus :
5. No. STR & tgl epired :
6. No. SIPP & tgl epired :
7. No. SPK & tgl expired :
C. PENGALAMAN KERJA

No Instansi/Institusi Unit Kerja Lama Kerja

D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN (ceklist sesuai kebutuhan)

Kredensial
Rekredensial
Pemulihan Kewenanga Klini
Lainnya
E. PENDIDIKAN KEPERAWATAN BERKELANJUTAN (PKB) / CONTINOUS
PROFESSIONAL DEVELOPMENT (CPD)
Masukkan data 3 tahun terakhir yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
No Kegiatan PKB Institusi Waktu & Jumlah Kompetensi Jenis Bukti
. & Peran Penyelengara durasi SKP Yang telah Fisik
Dicapai
F. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabilan dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda tangan :

Nama lengkap :
(tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / /
(Tanggal/ Bulan/ Tahun)

G. MENGETAHUI
Kepala Ruangan,
Tanda tangan :

Nama lengkap :
(tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / /
(Tanggal/ Bulan/ Tahun)
Lampiran 4
FORMULIR REVIEW
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
TENAGA KEPERAWATAN

A. Identitas Tenaga Keperawatan

1. Tanggal :
2. Nama Lengkap :
3. Kualifikasi Pedidikan : Bidan / D3 Keperawatan / Ners / Ners Spesialis
4. Area Klinis :
5. Level Kompetensi :

B. Identitas Tim Mitra Bestari

No Nama Kualifkasi Keahlian/ Level
Kompetensi

C. Penjelasan / petunjuk pengisian kolom

1. No : Nomor urut daftar rincian kewenangan klinis;
2. Daftar rincian kewenangan klinis : Daftar kewenangan klinis dibuku putih sesuai
level kompetensi dan area klinis yang diajukan;
3. Jenis kewenangan : Mandiri, delegasi, mandate (sesuai dibuku putih);
4. Status pengauan : mencentang () item kewenangan klinis yang diajukan dan tanda
(-) untuk item yag tidak diaukan;
5. Self assessment : asesmen mandiri yang dilakukan tenaga keperawatan, dinyatakan :
1 (kompoten), 2 (dengan supervisi), 3 (belum kompeten) dengan memberi tanda ()
yang sesuai;
6. Verifikasi Mitra Bestari 1 : verifikasi dilakukan mitra bestari 1, dinyatakan : 1
(berwenang penuh), 2 (dengan supervisi), 3 (belum berwenang) dengan memberi
tanda () yang sesuai;
7. Verifikasi Mitra Bestari 2 : verifikasi dilakukan mitra bestari 1, dinyatakan : 1
(berwenang penuh), 2 (dengan supervisi), 3 (belum berwenang) dengan memberi
tanda () yang sesuai;
8. Kesimpulan : kesimpulan yang diberikan Mitra Bestari setiap rincian kewenangan
klinis, dinyatakan : 1 (berwenang penuh), 2 (dengan supervisi), 3 (belum berwenang)
dengan memberi tanda () yang sesuai;
E. Kesimpulan penilaian etik berdasarkan form penilaian etik terlampir :

F. Rekomendasi
Setelah melalui proses verifikasi, telaah yang didukung oleh bukti-bukti, maka kami tim mitra
bestari memberikan rekomendasi sebagai berikut:

Jumlah kewenangan klinis dengan status:

Berwenang penuh

Berwenang dengan supervisi

Belum berwenang

Nama Tim Mitra Bestari :

Tenaga keperawatan telah diberikan umpan 1.

balik/ masukan dan diinformasikan hasil
2.
kredensial / rekredensial serta keputusan yang
dibuat. 3.
Berdasarkan hasil kredensial / rekredensial
tersebut, maka:

Direkomendasikan / Tidak
direkomendasikan* untuk mendapatkan SPK Tanda tangan:
level….., di Area klinis:………….. sesuai 1.
status kewenangan untuk setiap rincian
kewenangan klini yang telah ditelaah. 2.

3.

*coret yang tidak perlu

 Peserta kredensial / rekredensial:

Saya telah mendapatkan umpan balik/ Hari/Tgl/Bulan/Tahun:

masukan terhadap bukti yang telah saya
berikan serta informasi mengenai hasil
kredensial dan penjelasan untuk keputusan Nama :
yang dibuat. Tanda tangan :

Rekomendasi Mitra Bestari terkait PKB dan atau lainnya:

G. Disetujui dan direkomendasi kembali oleh :

Ketua Sub komite Kredensial :

Nama :

Tanda tangan :

Hari/tgl/Bulan/tahun :
Lampiran 5
FORMULIR PENILAIAN ETIK

TENAGA KEPERAWATAN

Nama Peserta Kredensial :

Unit Kerja :

Level PK yang diajukan :

No. Item Konfirmasi Hasil Konfirmasi

1. Respon terhadap keluhan pelanggan

2. Komunikasi terhadap pelanggan Internal dan

Eksternal

3. Kepedulian terhadap lingkungan sekitar

4. Kedisiplinan

5. Komitmen dalam bekerja

6. Nilai penilaian kinerja dalam 3 bulan terakhir

7. Kerjasama dengan teman sejawat

8. Keikutsertaan dalam program diruangan

9. Kerapihan dan penampilan

10. Performance dan kondisi kesehatan selama

bertugas

11. Informasi tambahan/ khusus

12. Saran untuk perbaikan untuk peserta kredensial

Makassar, 2022

Atasan langsung,
 ( )

Lampiran 6
PAKTA INTEGRITAS

Pada hari ini , Tanggal , Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tgl lahir :

Status pegawai :

Telah melalui proses kredensial untuk mendapatkan rincian kewenangan klinis dalam melaksanakan
tugas sebagai Bidan/Pertawat Klinis Level……. di Rumah sakit Umum Wisata UIT Makassar. Oleh
karena itu, bila saya menerima surat penugasan klinis, maka saya mendeklerasikan pakta integritas
diri saya bahwa :

1. Sebagai pegawai/ staf keperawatan saya bersedia mematuhi dan melaksanakan segala
peraturanyang berlaku di Rumah sakit Umum Wisata UIT Makassar termasuk aturan yang
tertera dalam Hospital Bylaws Nursing Staff Bylaws, dan Code ofConduct (COC) Rumah Sakit
Umum Wisata UIT Makassar.
2. Saya bersedia melaksanakan penugasan yang diberikan oleh pimpinan Rumah Sakit Umum
Wisata UIT Makassar dengan sebaik-baiknya.
3. Saya bersedia bekerja sebagai tenaga bidan/perawat penuh waktu, untuk dan Rumah Sakit
Umum Wisata UIT Makassar dibawah koordinasi Direktorat Pelayanan Medik dan
Keperawatan Rumah Sakit Umum Wisata UIT Makassar.
4. Saya bersedia melaksanakan kegiatan dan program untuk peningkatan mutu pelayanan
keperawatan di Rumah Sakit Umum Wisata UIT Makassar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, diatas kertas bermaterai dan
disaksikan oleh pejabat Rumah Sakit Umum Wisata UIT Makassar.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang Membuat Pernyataan

( )

NIP/NIK

Mengetahui,

Ketua Komite Keperawatan, Kepala Bidang SDM,

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP/NIK NIP/NIK
Lampiran 7

BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari ini, ….Tanggal…. diruang… Rumah Sakit Umum Wisata UIT Makassar yang
dihadiri oleh*)

1. Ketua Komite Keperawatan/ Ketua Subkomite Kredensial Komite Keperawatan

2. Mitra Bestari Kredensial
Menyatakan telah dilakukan Kredensial Perawat/Bidan Klinis Level….. atas nama…..
dengan jumlah Kewenangan Klinis (KK) yang direkomendasikan adalah sebagai berikut:

Jumlah KK Sesuai Level PK Jumlah KK Khusus/ Tambahan

Berwenang Penuh Berwenang dengan Berwenang Penuh Berwenang dengan

Supervisi Supervisi

Catatan; Rincian kewenangan klinis terlampir

Rekomendasi CPD:

Hasil kredensial memutuskan bahwa perawat yang dikredensial disetujui diberikan

rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk mendapatkan Surat Penugasan Klinis (SPK)
dari direktur Rumah Sakit Umum Wisata UIT Makassar.
Demikian uraian hasil kredensial dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Tanggal/Bulan/tahun
Mitra Bestari 1 Mitra Bestari 2

Nama lengkap Nama lengkap

NIP/NIK NIP/NIK

Ketua Sub komite Kredensial,

Nama lengkap

NIP/NIK

Mengetahui,

Ketua Komite Keperawatan,

Nama lengkap

NIP/NIK
Lampiran 8

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Rangkap
Hal : Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Umum Wisata UIT Makassar
Di-
Tempat
Berdasarkan hasil kredensial perawat dan bidan baru oleh Komite Keperawatan Rumah
Sakit Umum Wisata UIT Makassar khususnya Sub Komite Kredensial pada periode…….
Setelah surat pengajuan kredensial diterima, maka kami merekomendasikan para perawat
dan bidan yang tertera pada lampiran untuk diterbitkan surat penugasan klinisnya masing-
masing sesuai dengan rincian kewenangan klinis terlampir.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagai bahan pertimbangan dan penyelesaian
proses selanjutnya.

Tempat,Tanggal/Bulan/Tahun
Ketua Komite Keperawatan
RS Umum Wisata UIT Makassar

Nama lengkap
NIP/NIK

Tembusan:

1. Direktur Keuangan, SDM dan administrasi Umum (silahkan disesuaikan)

2. Direktur pelayanan Medik dan keperawatan (silahkan disesuaikan)
3. Perawat/Bidan yang bersangkutan
4. Arsip
Lampiran Surat No……

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nomor:……

Nama Lengkap :
NIK :
Jabatan :
Kualifikasi :
Level PK/BK :
Area Klinis :
Kompetensi Perawat/Bidan Klinis…
No Kewenangan Klinis Jenis Kewenangan Status Kewenangan
1. Tuliskan rincian Berwenang Mandiri/ Kolaborasi
kewenangannya penuh/dibawah (Mandat/Delegasi)
supervise/tidak
berwenang

Keterangan:
*jenis kewenangan:
1. Kewenangan mandiri: jenis kewenangan yang dilakukan tanpa didasarkan pada permintaan dari
tenaga kesehatan lain. Jadi, kewenangan ini ditetapkan dan dilakukan berdasarkan analisis
proses keperawatan untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien.
2. Kewenangan kolaborasi: merupakan kewenangan yang sifatnya tergantung pada tenaga
kesehatan lain, akan dilakukan bila ada resep atau permintaan atau sifatnya kolaboratif.
3. Kewenangan delegatif: merupakan jenis kewenangan yang dilimpahkan secara delegatif oleh
staf medis/tenaga kesehatan lainnya kepada staf keperawatan yang berkompeten untuk
melakukan tindakan medis disertai dengan pelimpahan tanggung jawab. Artinya, tanggung
jawab terhadap tindakan tersebut berada pada individu yang menerima pelimpahan wewenang.
4. Kewenangan mandat: erupakan enis kewenangan yang dilimpahkan oleh staf keperawatan untuk
melakukan suatu tindakan dibawah pengawasan. Tanggung jawab terhadap tindakan tersebut
berada pada pemberi pelimpahan wewenang.

*Status Kewenangan
1. Berwenang penuh: merupakan kewenangan yang dapat dilakukan sendiri walaupun tanpa
didampingi dan dapat melakukan pendampingan terhadap perawat yang memiliki kewenangan
dengan supervise terhadap kewenangan klinis yang dimaksud.
2. Kewenangan dengan supervise: merupakan kewenangan yang hanya dapat dilakukan dengan
pendampingan dari perawat dengan yang memilki kewenangan penuh terhadap kewenangan
klinis yang dimaksud.

Makassar, 2022
Ketua Komite Keperawatan,

Nama Lengkap
Nip
Lampiran 9
SURAT PENUGASAN KLINIS
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIP/NIK :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Dengan ini memberikan Surat Penugasan Klinis (SPK) sebagaimana tercantum dalam lampiran
Rincian Kewenangan Klinis Perawat/Bidan dari Ketua Komite Keperawatan (Terlampir) untuk
dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Wisata UIT Makassar. SPK ini diberikan kepada
perawat/bidan.

Nama Lengkap :
Tempat, Tgl lahir :
NIP/NIK :
Kualifikasi :
Level PK/BK :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR :
Masa Berlaku SPK :

Dengan ini perawat/bidan yang bersangkutan dapat memberikan pelayanan asuhan

keperawatan/kebidanan kepada pasien sesuai dengan Rincian Kewenanga Klinis Perawat/Bidan
yang diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) tahun dan akan ditinjau kebali jika Masa Berlaku
STR habis da atau penambahan kewenangan klinis melalui proses kredensial dan atau
rekredensial.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal :
Direktur,

dr. Wisudawan, Sp.JP

Nip

Tembusan:

1. Direktur Keuangan, SDM dan administrasi Umum (silahkan disesuaikan)

2. Direktur pelayanan Medik dan keperawatan (silahkan disesuaikan)
3. Perawat/Bidan yang bersangkutan
4. Arsip
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Lengkap :
NIK :
Jabatan :
Kualifikasi :
Level PK/BK :
Area Klinis :
Kompetensi Perawat/Bidan Klinis…
No Kewenangan Klinis Jenis Kewenangan Status Kewenangan
1. Tuliskan rincian Berwenang Mandiri/ Kolaborasi
kewenangannya penuh/dibawah (Mandat/Delegasi)
supervise/tidak
berwenang

Keterangan:
*jenis kewenangan:
5. Kewenangan mandiri: jenis kewenangan yang dilakukan tanpa didasarkan pada permintaan dari
tenaga kesehatan lain. Jadi, kewenangan ini ditetapkan dan dilakukan berdasarkan analisis
proses keperawatan untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien.
6. Kewenangan kolaborasi: merupakan kewenangan yang sifatnya tergantung pada tenaga
kesehatan lain, akan dilakukan bila ada resep atau permintaan atau sifatnya kolaboratif.
7. Kewenangan delegatif: merupakan jenis kewenangan yang dilimpahkan secara delegatif oleh
staf medis/tenaga kesehatan lainnya kepada staf keperawatan yang berkompeten untuk
melakukan tindakan medis disertai dengan pelimpahan tanggung jawab. Artinya, tanggung
jawab terhadap tindakan tersebut berada pada individu yang menerima pelimpahan wewenang.
8. Kewenangan mandat: erupakan enis kewenangan yang dilimpahkan oleh staf keperawatan untuk
melakukan suatu tindakan dibawah pengawasan. Tanggung jawab terhadap tindakan tersebut
berada pada pemberi pelimpahan wewenang.

*Status Kewenangan
3. Berwenang penuh: merupakan kewenangan yang dapat dilakukan sendiri walaupun tanpa
didampingi dan dapat melakukan pendampingan terhadap perawat yang memiliki kewenangan
dengan supervise terhadap kewenangan klinis yang dimaksud.
4. Kewenangan dengan supervise: merupakan kewenangan yang hanya dapat dilakukan dengan
pendampingan dari perawat dengan yang memilki kewenangan penuh terhadap kewenangan
klinis yang dimaksud.

Makassar, 2022
Ketua Komite Keperawatan,

Nama Lengkap
Nip

Mengetahui,
Direktur,

dr. Wisudawan, Sp.JP

Nip