PERMOHONAN KREDENSIAL

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Perubahan Kewenangan Klinis

Kepada Yth,
Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu
Di tempat,

Dengan Hormat
Dengan ini kami menyampaikan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan klinis sebagai staf Profesional Pemberi Asuhan Lainnya (PPA Lainnya) di
UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 2022

Pemohon

.……………………………

Berkas Yang Diperlukan:

1. Foto copy str
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy transkip nilai
4. Curriculum Vitae
5. Foto copy Surat Ijin Praktek
6. Foto copy KTP
7. Pas Photo 4x6 berwarna
8. Format Rincian Kewenangan Kerja Klinis yang sudah diisi
UPTD RSUD PURUK CAHU

PROSES KREDENSIALING

A. Identitas Tenaga PPA Lainnya

Nama Tenaga PPA Lainnya :
Kualifikasi :
Tanggal :

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/Jabatan Bidang Keahlian
.
 APLIKASI PEERMOHONAN KREDENSIALING TENAGA PPA LAINNYA

A. IDENTITAS TENAGA PPA LAINNYA

Nama Pemohon :
NIP :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Telephone:
Email :
B. STATUS REGISTRASI
Nomor STR/Nomor SIP : NO STR: /NO SIP:
Nomor Ijazah :
Nama Institusi Pendidikan :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan :
Jenjang Karir :
Sertifikat Kompetensi :
Masa berlaku sampai :
 CHEK LIST BERKAS KREDENSIAL PPA LAINNYA
UPTD RSUD PURUK CAHU TAHUN 2022

NAMA :
RUANG :
STATUS : PNS/ HONORER
No uraian Ada Tidak Valid Keterangan
1 KTP
2 Curriculum Vitae
3 Ijazah Terakhir
4 Transkip Nilai
5 Telusur Ijazah
6 STR Sd tanggal:
7 Telusur STR Sd tanggal:
8 SIP Sd tanggal:
9 SK CPNS /PNS
10 SK Pertama Tanggal:
11 Surat Keterangan Sehat
12 Rincian Kewenangan Klinis
13 Surat pengalaman kerja
14 Surat rekomendasi Ka Instalasi
15 Formulir self assessment
16 Berita Acara dari peer group
17 Sertifikat kompetensi

18 Sertifikat pelatihan wajib

19 DP3 / SKP
20 Pas foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Puruk Cahu, 2022

Sub Komite Kredensial PPA Lainnya

(................................)