Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KREDENSIAL

TENAGA KESEHATAN LAINNYA RSUD ARIFIN ACHMAD

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Profesi : …………………………………
Unit Kerja : …………………………………

Formulir diterima pada tanggal


Ceklist berkas yang menyertai formulir :
Rincian Kewenangan Kerja Klinis Fotokopi Ijazah

Fotokopi STR Fotokopi Sertifikat Pelatihan/


Workshop
Fotokopi SIP Pasfoto 3x4 berwarna

Status Berkas :
Lengkap Tidak Lengkap

Bila status berkas tidak lengkap, kekurangan berkas :

Nama Penerima/Verifikator : Tanda Tangan :

NIP/NIK .

F002/RSUD AA/Komite Nakes/2020

Anda mungkin juga menyukai