BAB IV

DOKUMENTASI
KELOMPOK FUNGSIONAL KEPERAWATAN
A. Persyaratan kredensial
1. Ijazah yang berhubungan dengan profesi keperawatan
2. SIP/STR
3. SK terakhir
4. Daftar rincian kewenangan klinis
5. Daftar riwayat hidup
6. Surat rekomendasi dari Ka Unit
7. Formulir self asesmen
8. Sertifikat kompetensi
9. Sertifikat pelatihan 5 wajib dan pelatihan yang berhubungan dengan tugas
10. Penilaian kinerja
11. Pas foto 3x4 , 2 lembar
12. Formulir Proses Kredensial
B. Persyaratan rekredensial staf keperawatan
1. Surat permohonan yang bersangkutan
2. Foto copy ijazah terbaru cap basah
3. STR/SIP
4. Sertifikat pelatihan yang berhubungan dengan peningkatan kompetensi
5. Penilaian kinerja klinik
6. Formulir Proses Kredensial
C. Formulir Berita Acar kewenangan klinis staf keperawatan
BERITA ACARA

Pada hari ......tanggal....bulan....Tahun....pukul...bertempat di Ruang Komite

Keperawatan RS Sakina Idaman,telah dilakukan wawancara/rapat evaluasi *)oleh
Pengurus Harian Sub Komite Kredensial RS Sakina Idaman yang dihadiri oleh:segenap
anggota pengurus Harian sub komite kredensial keperawatan,Undangan ketua
KFK.....RS Sakina Idaman atas Staf/calon staf keperawatan :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Tempat & Tg :
Alamat :
Riwayat Pendididkan :
STR/SIP/SIB :Berlaku sampai dengan
Dengan Kesimpulan sebagai berikut :
Yang bersangkutan layak diberikan kewenangan klinis pada level Perawat Klinis...
(PK..)...melakukan tindakan keperawatan dengan kompetensi PK...,dengan area tugas
di Unit...Yang bersangkutan perlu mendapatkan pelatihan wajib...dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi klinis yang menunjung pelayanan di Unit....
 Sub Komite Kredensial Keperawatan RS Sakina Idaman

Ketua Sekretaris

Nama : Nama :

NIP : NIP:

D. Format,Rekomendasi kredensial/ rekredensial

REKOMENDASI
Nomor : /V.K/bulan/tahun
Berdasarkan hasil rapat/Berita Acara Pengurus Harian Sub Komite Kredensial Keperawatan RS
Sakina Idaman,hari...tanggal..bulan..tahun..pukul..WIB di Ruang Komite Keperawatan RS
Sakina Idaman ,dengan ini Ketua Komite Keperawatan RS Sakina Idaman menerangkan
bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :
Riwayat Pendidikan :
SIB :Berlaku sampai dengan
Kompetensi yang bersangkutan dapat / tidak dapat *) diusulkan untuk diberikan kewenangan
klinis sesuai kebutuhan pelayanan keperawatan di area Unit...RS Sakina Idaman.Usulan
Clininal Privilege yang bersangkutan telah disetujui oleh KFK...selaku Peer Group.
Yang bersakutan :
1. Dapat diberikan kewenangan klinis pada level perawat klinis...(PK..)Medikal
Bedah:melakukan tindakan kebidanan dengan kompetensi PK I Medikal bedah
dengan area tugas di Intalasi Anastesi.
2. Perlu mendapatkan pelatihan...dan peningkatan kompetensi klinis yang menunjang
pelayanan di Unit
3. Akan mematuhi semua peraturan serta bersedia bekerja sepenuhnya di RS Sakina
Idaman.
Demikian rekomendasi ini,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sleman
Ketua Komite Keperawatan
Nama :
NIP :